健康險(xiǎn)條款規(guī)定不明輸官司

　　10月24日，云南省昆明市盤龍區(qū)人民法院一審判決保險(xiǎn)公司給付董宏思保險(xiǎn)金10萬元，讓這起具有代表性的健康險(xiǎn)的官司暫時(shí)有了一個(gè)結(jié)果。

　　今年1月，董宏思被確診為“急性壞死性胰腺炎”，及時(shí)進(jìn)行了“插管引流”手術(shù)。董宏思兩年前投保了“國壽康寧重大疾病保險(xiǎn)”，保額為10萬元。手術(shù)后，他到保險(xiǎn)公司提交了相關(guān)理賠手續(xù)，但卻接到了《拒賠通知書》，拒賠理由是“經(jīng)調(diào)查核實(shí)，屬于其它情況

”。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，董宏思所做插管引流手術(shù)并不屬于合同條款注釋中所說的壞死組織清除、病灶切除、胰腺部分切除三項(xiàng)手術(shù)中的任何一項(xiàng)，因此不能得到賠償。董宏思則認(rèn)為，上述三種都是治療辦法，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)壞死組織還會(huì)有新的治療方法出現(xiàn)，問題的關(guān)鍵應(yīng)在于是否得了這種病。在索賠無果的情況下，董宏思向人民法院提起了訴訟，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金10萬元。

　　法院經(jīng)過審理認(rèn)為，董宏思所患疾病屬于保險(xiǎn)合同中約定的“急性壞死性胰腺炎”，所施行手術(shù)雖然是引流術(shù)，但該手術(shù)同樣達(dá)到合同注釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，屬于科學(xué)的最佳方案。法院最終判決由保險(xiǎn)公司支付董宏思重大疾病保險(xiǎn)金10萬元，并承擔(dān)相關(guān)利息和滯納金。

　　一是對(duì)重大疾病險(xiǎn)的各種注釋不夠明確，容易引發(fā)糾紛和矛盾。在重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中，一般在每種大病后面都會(huì)有注釋。但是，這些注釋是否科學(xué)，應(yīng)該如何理解，還沒有一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。

　　二是消費(fèi)者購買重大疾病險(xiǎn)時(shí)，通常關(guān)注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而對(duì)于詳細(xì)注釋、理賠條件等卻很少在意。董宏思就是在遭到拒賠后才仔細(xì)看了急性壞死性胰腺炎的注釋。同時(shí)，有的保險(xiǎn)代理人為客戶推薦保險(xiǎn)時(shí)，因受利益驅(qū)使，盡量吸引客戶簽定保單，對(duì)于大量的限制性的注釋條款卻常常避而不談。而且，對(duì)于這些條款中晦澀難懂、專業(yè)性極強(qiáng)的術(shù)語，保險(xiǎn)代理人本身也不甚明了，要向客戶解釋清楚實(shí)在是力不從心。

　　三是重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中的很多解釋性內(nèi)容，已經(jīng)跟不上科學(xué)的進(jìn)步。不少重大疾病險(xiǎn)存在時(shí)間長，條款沒有及時(shí)變更，一些規(guī)定已經(jīng)不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)疾病的相應(yīng)治療手段。由于合同條款本身缺乏必要的彈性，這些過時(shí)的限制性內(nèi)容便可能會(huì)造成雙方的理解不一致。如本案中原告與被告就在對(duì)治療方式的解釋上產(chǎn)生了分歧。

　　四是條款中對(duì)于疾病的定義和病情闡述不夠明確，有些說明甚至連專業(yè)人士都無法解釋清楚，以己昏昏，又怎能使人昭昭？如此狀況，當(dāng)然難怪大多數(shù)消費(fèi)者無法理解重大疾病險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款了。

　　針對(duì)重大疾病險(xiǎn)投保和理賠中存在的問題，有關(guān)專家提出，規(guī)范和改進(jìn)健康險(xiǎn)合同的用語勢在必行。關(guān)于重大疾病險(xiǎn)的合同條款表述，一定要更加明確，而且還要留有余地，具有一定彈性，盡量適應(yīng)現(xiàn)實(shí)和今后一段時(shí)間內(nèi)的情況。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，全面地為客戶解釋保險(xiǎn)內(nèi)容，對(duì)于限制性條款，也應(yīng)在盡可能的范圍內(nèi)提醒消費(fèi)者。這樣才不致于引發(fā)爭議，讓保險(xiǎn)名譽(yù)受損。

　　王希癑