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案例
今年4月，任先生因交通意外骨折，被送往上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)治，由于當(dāng)時(shí)病房非常緊張，做完手術(shù)以后，在醫(yī)生的建議下，他轉(zhuǎn)到與市第六人民醫(yī)院協(xié)作設(shè)有骨科聯(lián)合病房的某地段醫(yī)院繼續(xù)觀察，由原來(lái)的主治醫(yī)生為其做后續(xù)治療。
任先生單位購(gòu)買了團(tuán)體意外醫(yī)療險(xiǎn)。出院后到保險(xiǎn)公司索賠，卻被告知僅理賠在六院的醫(yī)療費(fèi)用，地段醫(yī)院由于級(jí)別不合規(guī)定，住院費(fèi)用不能給付。
分析
任先生的理賠經(jīng)歷，給更多的被保險(xiǎn)人提了個(gè)醒：要認(rèn)清醫(yī)院的級(jí)別。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中規(guī)定的醫(yī)院，一般是指具有系統(tǒng)性診療程序或手術(shù)設(shè)備的、經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的、二級(jí)或以上綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院，但不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房、地段醫(yī)院、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、外賓病房、家庭病床等。市民在投保時(shí)應(yīng)主動(dòng)了解到哪些醫(yī)院才能獲得理賠，以避免出險(xiǎn)后不必要的理賠麻煩。生活中這樣的例子很多：比如孩子發(fā)生意外或者生病，家長(zhǎng)心急如焚，往往不考慮醫(yī)院是三甲還是一甲，就近送診。等到日后理賠，若醫(yī)院級(jí)別不夠保險(xiǎn)公司的規(guī)定，就得不到理賠，悔之晚矣。
據(jù)了解，保險(xiǎn)公司之所以規(guī)定醫(yī)院的級(jí)別，是因?yàn)椴患酉拗疲筒荒芸刂漆t(yī)療救治費(fèi)用，而一定級(jí)別的醫(yī)院具有相應(yīng)的信譽(yù)保證，能減少道德風(fēng)險(xiǎn)。平安壽險(xiǎn)上海分公司客服經(jīng)理王培民指出：國(guó)外只要是具有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生診斷治療的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司都予以理賠，不存在像聯(lián)合病房的醫(yī)療發(fā)票不能報(bào)銷的問(wèn)題。但由于我國(guó)醫(yī)師考核體系還不完善，目前推行這樣的制度還為時(shí)尚早。從風(fēng)險(xiǎn)控制的角度出發(fā)，不得已只能選擇國(guó)家規(guī)定的二級(jí)以上醫(yī)院。
眼下各大城市的大醫(yī)院往往人滿為患，這才有與地段醫(yī)院合辦聯(lián)合病房的創(chuàng)新嘗試。但是聯(lián)合病房定性還不明確，尚未納入社保醫(yī)療、住院基金以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可報(bào)銷范疇，因而也連帶影響了保險(xiǎn)理賠。這亟待醫(yī)療管理部門、保險(xiǎn)公司及相關(guān)的社會(huì)各方共同探討，盡快找出解決之道。(錢磊)
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