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客戶陳述
我公司(某出租車公司)在本市某財產保險公司投保了機動車輛第三者責任保險。2003年1月5日晚上8時左右，駕駛員王某駕駛公司車輛將橫過馬路的行人陳某撞傷，導致陳某腰椎骨折，住院治療57天，構成十級傷殘。經交警部門認定，我方應對此次交通事故負全部責任。經交警部門調解，我公司支付受害人陳某醫療費、傷殘補助費等，共計人民幣101276.84
元。結案后，我公司持有效單據向保險公司索賠。經該保險公司審核，認定損失金額僅為80490.59元，其中2萬元左右的費用不予認可。特向貴局報告，請求督促保險公司按保險合同約定，足額賠付我公司事故損失。
公司說明
我公司依據《機動車輛第三者責任保險條款》(2000版)承保了事故車輛第三者責任保險。該保險條款第二十五條規定：保險事故發生后，保險人按照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的約定，在保險單載明的責任限額內核定賠償金額。根據《道路交通事故處理辦法》、湖南省公安廳湘公(交)［1993］70號和湖南省公安廳交通警察總隊湘公交管［2002］155號文件規定的機動車輛第三者責任保險人身傷亡賠償范圍及標準，傷者的醫療費用不能超出公費醫療費用范圍(湖南省基本醫療保險費用范圍)。
根據客戶提交的傷者陳某住院病歷及醫院的費用清單，傷者陳某在醫院行開放復位、椎骨融合內固定手術，手術內固定材料全為進口的，費用45810.79元，已超出公費醫療費用范圍，我公司按使用國產內固定術材料，行椎骨融合內固定術費用(包括取內固定費用)25000元標準核定，該項費用我司核減了20000元費用不予以賠付。
監管點評
國務院《道路交通事故處理辦法》第三十七條第六款規定：“殘疾用具費：因殘疾需要配制補償功能的器具的，憑醫院證明按照普及型器具的費用計算。”一般來說，保險公司對殘疾用具的賠償都以國產用具的價格為限額，而非對實際發生的費用全額進行賠償。這樣做的目的主要是為了控制保險成本，降低保險費率，為廣大消費者提供質優價廉的服務。
湖南保監局 謝校初
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