鄭　偉

　　2015年8月2日，國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（下稱“2015版《意見》”），這是在2012年8月國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱“2012版《意見》”）時隔近三年之后，出臺的又一項關于城鄉居民大病保險的指導意見。筆者試著對兩版《意見》的異同點以及2015版《意見》的亮點等問題進行評析。

　　總體而言，2015版《意見》與2012版《意見》是前后貫通、一脈相承的，城鄉居民大病保險的定位沒有變，目標沒有變，路線沒有變。從定位看，大病保險仍是“基本醫療保障制度的拓展和延伸”，是對“大病患者發生高額醫療費用給予進一步保障”的制度性安排。從目標看，實施大病保險仍是為了“有效防止發生家庭災難性醫療支出”，“切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧”，使“城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升”。從路線看，大病保險仍采取“政府+市場”的模式，即由政府“提供”，且由市場“生產”，在大病保險中，政府主要負責制定政策、組織協調、監督管理，市場（即商業保險機構）則負責大病保險業務的具體承辦。

　　雖然兩版《意見》是一脈相承的，但2015版《意見》還是呈現了幾個亮點，包括時間節點、支付比例、制度銜接、盈虧調整等。

　　一是時間節點。2012版《意見》沒有提出具體的時間節點要求，只是要求“先行試點，逐步推開”。2015版《意見》則提出了兩個具體的時間節點要求：其一，“2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群”，也就是說，至2015年底，要求大病保險實現制度全覆蓋，所有城鎮居民基本醫保和新農合的參保人都受大病保險的保障；其二，“到2017年，建立起比較完善的大病保險制度”，要求屆時大病保險與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。從大病保險2012年的試點開展到2015年的全面實施及時間節點要求，其背后的支撐是三年試點的成效，即通過大病保險，參保群眾的保障水平普遍提高了10%～15%。

　　二是支付比例。2012版《意見》提出“合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%”，2015版《意見》進一步提出“2015年大病保險支付比例應達到50%以上”，表述有所變化；同時，兩版《意見》都提到了“隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例”，以及“按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高”等工作思路。因此可以預見，大病保險支付比例在未來將逐步提高。

　　三是制度銜接。2012版《意見》在制度銜接方面的要求是“做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接”，2015版《意見》將制度銜接的范圍進一步拓展，表現在兩個方面：其一，2015版《意見》提出“加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接”，除了基本醫保、大病保險、醫療救助，還新增了商業健康保險和慈善救助。應當這樣理解，在醫療保障體系中，基本醫保是主體，大病保險是延伸，醫療救助和疾病應急救助是托底，商業健康保險和慈善救助是補充，這幾個不同的部分應當發揮協同互補作用，形成保障合力。其二，2015版《意見》提出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度”，因為目前在絕大多數地區，城鎮職工基本醫保是獨立于城鎮居民基本醫保和新農合之外的一套制度，城鄉居民大病保險僅針對城鎮居民和農村居民，因此2015版《意見》鼓勵有條件的地方探索建立真正意義全覆蓋（同時覆蓋職工、城鎮居民和農村居民）、有機銜接、政策統一的大病保險制度。

　　四是盈虧調整。在大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制方面，兩版《意見》均提到“遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率”，但在具體內容上，2012版《意見》較為簡略，僅提出“可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制”；2015版《意見》則詳細得多，比如出現結余怎么處理，發生虧損怎么解決，都有具體的要求。2015版《意見》規定，“商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明”。可見，2015版《意見》關于大病保險盈虧動態調整的可操作性大大增強。

　　對于大病保險，未來還應關注以下問題：

　　第一，如何確定“高額醫療費用”和“合規醫療費用”�！案哳~醫療費用”和“合規醫療費用”是大病保險中的兩個關鍵概念，因為只有發生了“高額醫療費用”，大病保險的支付才開始啟動；同時，“高額醫療費用”的界定又與“合規醫療費用”緊密相連。

　　2015版《意見》規定，“參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障”；同時規定，“高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據”。因此，簡言之，當個人負擔的“合規醫療費用”超過人均可支配收入時，才算發生“高額醫療費用”，大病保險才啟動支付程序，并對“合規醫療費用”按一定比例（50%以上）進行支付。

　　“合規醫療費用”怎么確定？2015版《意見》沒有作出統一規定，而是作出了授權性規定，“合規醫療費用的具體范圍由各�。▍^、市）和新疆生產建設兵團結合實際分別確定”。之所以授權地方確定，主要是考慮各地經濟社會發展水平、醫保籌資能力、大病發生率、大病保險保障水平不同，不宜“一刀切”。

　　從實踐情況看，有的地方規定合規醫療費用的范圍與基本醫保一致，有的地方做了拓寬，比如江蘇太倉的做法是，根據重大疾病自負費用的結構，在基本醫保目錄的基礎上，按“保必需、防誘導、除奢侈”的原則，對一些必需的目錄外醫療項目（包括藥品、診療項目、材料）進行了有限擴大，即將大部分目錄內政策性自負費用和小部分目錄外的自負費用列入大病保險的合規費用。

　　第二，如何提高托底保障的精準性。大病保險的根本目標是為了防止發生家庭災難性醫療支出，目前的政策解決了宏觀層面家庭災難性醫療支出的界定問題，但在微觀層面仍面臨很大挑戰。

　　從宏觀層面看，我國借鑒了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義，將其換算為國內的統計指標，即當個人負擔的醫療費用超過當地人均可支配收入時，就認為發生了家庭災難性醫療支出，大病保險就要介入了。并且，2015版《意見》反映了與時俱進的政策精神，規定“根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定”。應當說，宏觀層面的這一界定，基本沒有問題。

　　但是如果轉向微觀層面，問題就復雜多了。因為人均可支配收入是一個“人均”的概念，具體到每個家庭，情況千差萬別。對于低收入家庭來說，雖然個人負擔的醫療費用尚未超過人均可支配收入，但也可能已經發生“災難性醫療支出”了；而對于高收入家庭來說，即使個人負擔的醫療費用超過人均可支配收入，也可能未發生“災難性醫療支出”。

　　這個問題之所以復雜，一是涉及大病保險的角色定位，大病保險是基本醫保的拓展和延伸，它既不是純粹的基本醫保，又不是純粹的醫療救助，因此，既不能不考慮托底保障，又不能僅考慮困難群體和托底保障；二是涉及托底保障精準性和操作管理復雜性的權衡，托底保障越要求精準，操作管理也就越復雜。

　　但是不管怎樣，既然大病保險的根本目標是為了防止發生家庭災難性醫療支出，防止沖破社會道德底線，那么如何提高大病保險托底保障的精準性就仍是一個重要問題。針對于此，2015版《意見》提出,“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。

　　第三，如何看待“商業保險機構承辦”的問題。2012版《意見》明確“采取向商業保險機構購買大病保險的方式”，2015版《意見》再次重申“支持商業保險機構承辦大病保險”“原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務”，并且，“對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金”；同時，“在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法”。以上這些規定，既是對“商業保險機構承辦”的主流改革路線的肯定，又是對特殊情況下產生承辦機構的要求。

　　對于商業保險機構承辦大病保險，有兩種不同的意見。一種意見認為，商業保險存在利潤動機，不應允許其參與基本醫保；另一種意見認為，采取向商業保險機構購買的方式承辦大病保險，是醫改領域的一大重要突破。

　　我們認為，商業保險機構的利潤動機不應成為遭到排斥的理由，因為首先，商業機構追求利潤本身無可非議；其次，完全依靠政府舉辦未必成功；再次，政府舉辦同樣需要成本，而且彈性較小。從國際上看，雖然世界各國的醫改方案千差萬別，但在醫療保障改革領域有一條可資借鑒的共同經驗，即“公私合作”是解決改革難題的一劑良方。對于私人部門參與醫療保障體系，人們主要擔心其可能有損公平性。而國際經驗表明，只要制度設計得當，產品設計得當，監管安排得當，公私合作的醫療保險能夠提供有效率且不損公平性的風險轉移方案。因此，下一步，大病保險的制度設計、產品設計和監管安排，是確保城鄉居民大病保險全面實施取得成功的關鍵要素。[基金項目：教育部哲學社會科學重大攻關項目（14JZD027），國家社科基金重大項目（13&ZD042）] ■

　　作者系北京大學經濟學院風險管理與保險學系教授

　�。ㄘ熑尉庉嫛●R　杰）