探路公立醫院薪酬制度改革：誰給醫生“定心丸”

　　有調查顯示，2015年全國公立醫院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫療衛生機構則更低，只有5.5萬元。面對骨感的現實，曾經是優中選優的醫學生開始對成為一名醫生望而卻步，更為令人惋惜的是，不少曾懷揣夢想、大聲誦讀過希波克拉底誓言的醫生也開始琢磨著“脫掉白大褂”。

　　薪酬，就是橫亙在理想與現實之間的那道“梗”。

　　各種復雜的成因使得本該是醫療核心資源、醫改重中之重的醫生這個群體價值被大大低估。如何體現與醫生本身相稱的勞動價值？如何讓醫生這個行業能夠在陽光下得到更合理的報酬？只有除掉那道“梗”，“讓醫生恢復到看病的本位，心無旁騖地看病”才能夠實現。2013年十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要建立適應醫療衛生行業特點的薪酬制度。更大的動作則在今年，人社部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局四部門近日聯合公布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，公立醫院將實行薪酬制度改革，允許醫療衛生機構突破“現行事業單位工資調控水平”這道天花板，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

　　優化公立醫院薪酬結構，完善公立醫院薪酬正常調整機制，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例以及推進公立醫院主要負責人薪酬改革，等等，都將在今年試水。由此，醫療機構將獲得更大的財務分配權。

　　事實上，對于公立醫院薪酬改革，福建三明已經率先進行了嘗試。醫生實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，目前，全市對醫師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10萬—25萬元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當地社會平均工資的3—5倍。醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員，正是由于三明的改革極大調動了醫務人員的熱情，才為全國呈現了一部“三明樣本”。

　　同樣在東南沿海省份廣東，一座與眾不同的醫院在2012年7月悄然落戶深圳。天然的地緣關系，港深之間的聯系早就滲透紋理，在醫療上亦不例外。由深圳市政府全額投資建設的香港大學深圳醫院，引進香港國際化醫院管理經驗，通過體制機制改革和資源互補整合，創新公立醫院管理模式。香港醫療為世人所稱道的就是其“雙軌制”，其中，公立醫院投入基本由香港特區政府一力承擔，保障了每一位香港市民不會因經濟困難而無法得到救治。私營醫院則以高效、人性化服務等強力支撐起了香港醫療網絡的另一片天。同樣，借鑒了香港公立醫院模式的港大深圳醫院，通過“高薪養廉”斬斷了醫生灰色收入的鏈條。

　　有頂層設計，有前車之鑒，對于如何在公立醫院薪酬實行破冰，奮戰在醫療第一線的醫療專家們對其充滿了期待——薪酬改革更該向基層傾斜、擴大科室財權、“給醫生松綁”提倡規范多點執業、多勞多得優勞優得……越在一線越，能夠感受到改革之不易，“人”是一切制度的核心，而且醫療服務本身就具有復雜性與不確定性，如何能夠既保障提高收入又要適當總額“封頂”，如何將灰色收入關進“籠子里”同時又能在陽光下進行有效激勵，這一切都意味著在這場改革中，醫生與醫院、醫生與藥企、醫生與患者乃至醫生之間各種關系將得以重構。

　　薪酬改革，作為醫改全鏈條上的一個關節，涉及到的利益和關系盤根錯節，注定了是漫長而又艱巨的挑戰。

　　破題公立醫院薪酬制度改革

　　醫生是整個醫療體系的核心資源，也是醫改的重中之重，但此前這個關鍵群體的價值卻被大大低估。如何讓薪酬體現醫生的專業價值，如何讓醫院回歸“治病救人”的本位，如何既提高醫生收入又不增加患者負擔……都將是公立醫院薪酬改革亟待破解的難題

　　文｜《小康》記者 郭煦

　　“做醫生掙不到錢”，讓越來越多的年輕人不愿選擇這個行業，甚至有大量基層醫護人員正在流失。有調查顯示，2015年全國公立醫院職工的年均工資性收入大約是8.9萬元，基層醫療衛生機構則更低，只有5.5萬元。另一方面，陽光收入上不去，部分醫生不得不訴諸“灰色收入”，導致以藥養醫的問題難以破解。

　　長期以來，尤其兒科、外科等強度大、難度高的科室，人才匱乏更加嚴重。目前，我國每萬名兒童僅有5個兒科醫生，遠低于世界水平。一方面孩子疾病變化較快，不能準確表達病情，無形中增加了醫生的工作量；但兒科醫生的待遇收入卻只有內、外大科室的60%到70%。

　　眾所周知，醫生是整個醫療體系的核心資源，也是醫改的重中之重，但此前這個關鍵群體的價值卻被大大低估。自2013年十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出要建立適應醫療衛生行業特點的薪酬制度以來，這一旨在“讓醫生恢復到看病的本位，心無旁鶩地看病”的機制建設正式提上日程，長期被抑制的公立醫院醫護人員待遇有望改善，而大處方大檢查、商業賄賂、醫患沖突等一系列“以藥養醫”體制下的痼疾或將因此得到紓解。

　　人社部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局四部門近日聯合公布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（下稱《意見》）。公立醫院將實行薪酬制度改革，允許醫療衛生機構突破“現行事業單位工資調控水平”這道天花板，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

　　業內專家認為，公立醫院首先要完成政府基本醫療的工作。在這次特別規定薪酬分配的時候，要制定公益性任務完成指標的導向。必須首先做基本醫療的完成，包括預防保健、社區做分級診療。這個指標在公立醫院非常重要。

　　優化薪酬結構先行試水

　　據《小康》記者了解，過去公立醫院一直執行事業單位統一的工資制度、工資政策和工資標準，但現行工資制度已經不能完全適應改革發展形勢的要求。

　　每周門診一百人、每年上手術兩百臺、主管住院患者400人次，這是北京某三甲醫院醫生李文淑過去三年的工作量。然而，李文淑坦言，大部分她這樣的年輕大夫，收入都不高，“一個月3000多塊錢的工資，在北京基本生活都保障不了” 。

　　3000元的工資，是全國大部分剛入職醫生的收入水平。事實上，我國整個醫生群體的平均收入較其他行業也相對靠后。統計顯示，2015年我國公立醫院職工年均工資性收入為8.9萬元，其中基層醫療衛生機構僅為5.5萬。醫生的收入，與教育程度、職業含金量、工作強度嚴重不匹配。

　　按照深化醫藥衛生體制和收入分配制度改革的要求，此次出臺了《意見》，以一年為期，在部分城市探索建立適應我國特點的公立醫院薪酬制度。

　　此次開展公立醫院薪酬制度改革試點的基本原則是堅持激勵與約束相結合；堅持按勞分配與按生產要素分配相結合；堅持動態調整與合理預期相結合。

　　公立醫院薪酬制度改革試點的主要內容是優化公立醫院薪酬結構。《意見》提出，要結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫院的功能定位和醫、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫院薪酬結構，注重醫務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，有條件的可探索實行年薪制、協議工資制等多種模式。

　　《意見》要求，完善公立醫院薪酬正常調整機制，以增加知識價值為導向進行分配，著力體現醫務人員的技術勞務價值，調動他們的積極性。人力資源社會保障、財政部門根據當地經濟發展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后、主要用于人員獎勵”，穩步提高醫務人員薪酬水平。

　　在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。穩步提高醫務人員薪酬水平，調動醫務人員積極性。

　　同時還要推進公立醫院主要負責人薪酬改革。公立醫院主管部門根據公立醫院考核評價結果、個人履職情況、職工滿意度等因素，合理確定醫院主要負責人的薪酬水平。公立醫院主要負責人薪酬水平應高于本院平均薪酬水平，并與本院職工薪酬水平保持合理關系。鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。

　　由此，公立醫院分配自主權將得到落實，公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配。醫院制定績效分配辦法要充分體現醫、護、技、藥、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編制內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編制內外人員同崗同薪同待遇。嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

　　此次改革將先行試點，上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省區各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省區各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

　　中國社科院人口與勞動經濟研究所長張車偉認為，此次改革試點給了醫療機構更大的財務分配權，有利于醫院內部的科學管理，發揮醫生的積極性，“沒有按照現在事業單位職級、職務，國家規定得比較死的工資標準來發，實際上是給我們比較大的靈活性。這可以通過市場手段、為老百姓提供醫療服務獲得合理的收入，在這個范圍內，可以比較靈活自主，按照貢獻大小來發放。對于提高我們的醫療服務的水平，搞好醫藥分開，都是有至關重要的意義。”

　　以北京沒改變前為例，普通門診的掛號費用在10元左右，平均每個病人診療需要花費15分鐘；同樣的15分鐘，男士去理發店理發，則至少需要花30塊錢。陽光收入上不去，讓部分醫生不得不訴諸“灰色收入”，導致以藥養醫的問題難以破解。《意見》中“逐步提高診療、護理、手術等醫療服務收入在醫院總收入中比例”的要求，不僅將鼓勵醫生深耕醫療業務，更將助力于“醫藥分開”。

　　薪酬制度改革的三明樣本

　　“在基層醫療機構一級醫院里，臨床醫生每月3000元，護理2700元左右，其他人員2200元左右。”一位東北縣級醫院醫生告訴《小康》記者。

　　看著手中的工資單，為難的不僅是奮戰在一線的醫生們，還有他們的領導。

　　在二級醫院，醫生的收入情況同樣不容樂觀。據記者整理，二級醫院高級、中級、初級職稱醫生每月實發工資(不含獎金)分別為3947.46元、3116.96元、2477.98元。

　　在三甲醫院中，的確有一批拿著高工資的人，但是三甲醫院間也有差異，尤其是一線城市與其他城市之間。“中級職稱的醫生工資在6500元左右，實際到手也就4800多元，與一線城市三甲醫院的人相比差很多。”一位二線城市三甲醫院的臨床醫生表示。

　　“我們每天超負荷工作，面對生命不能有絲毫差錯，即使這樣，仍然遭受社會的各種猜測，甚至遭到人身威脅。面對攻擊醫生不能還手，就連正當防衛都沒有，回報與付出不成比例。”一位三甲醫院的醫生表示。

　　醫護群體不高的工資數卻被紅包、回扣遮蓋著，薪酬制度扭曲，帶來的可能是大處方、大檢查單、過度醫療等后果，最后遭殃的仍然是患者。在這次醫改的大潮中，如何把他們的積極性調動起來，當務之急便是醫護人員的薪酬制度改革。

　　早在去年底，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于印發深化醫藥衛生體制改革典型案例的通知》，其中明確提出了兩個關于公立醫院薪酬制度改革的經典案例福建三明尤溪縣經驗，要求各地結合實際認真學習借鑒，做好醫改經驗推廣工作。

　　在這一改革上，福建三明進行了積極的嘗試。三明市醫院院長實行年薪制，薪酬標準由政府定，資金由財政負擔。2014年院長年薪從20萬元到38.13萬元不等。三明市醫改領導小組每年根據院長履職情況進行綜合考核，考核結果作為院長年薪和選拔任用、管理監督、激勵約束的重要依據。醫生也實行年薪制，年薪與崗位工作量、醫德醫風、社會評議掛鉤，不與藥品、檢查、耗材等收入掛鉤，讓醫生回歸“治病救人”角色，不必再為創收考慮。目前，全市對醫師、技師和臨床藥師按不同職級崗位核定10萬—25萬元的年薪水平，遠高于改革前的收入水平，是當地社會平均工資的3—5倍。

　　在對院長和醫生實行年薪制、大幅提高合法收入的同時，三明市嚴厲打擊非法收入，極大提高醫療賄賂的風險和成本。為斬斷黑色利益鏈條，三明市實施重點藥品監控機制，建立全市重點跟蹤監控品規(廠家)目錄和企業黑名單制度，對有回扣行為的生產企業，要求所有醫保定點醫療機構在1-3年內停止從該企業進貨。嚴格控制抗菌藥物使用，要求醫院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規及其開具醫生的信息，對連續3個月排前三名的抗菌藥物暫停使用，對責任醫生進行誡勉談話。

　　三明市嚴格控制大檢查，要求二級、三級醫院大型設備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上，檢查費用占醫療總費用分別控制在3.5%、5.5%以內。對收受回扣的醫務人員，視情節輕重，暫停或吊銷其執業證書。對相關的醫保定點醫療機構，暫停財政撥款，對違規費用不予結算。對醫務人員收受回扣被追究刑事責任的，取消其所在醫療機構醫保定點資格，追究醫療機構主要領導責任。“組合拳”推出后，醫務人員對改革的態度從以前的觀望和抵觸，轉變為現在的積極配合，主動參與。

　　醫改的主體是公立醫院，主力軍是醫務人員。沒有醫務人員的積極支持和參與，醫改是無法順利推進的。目前，三明市的醫改實踐被政府相關部門看好，認為這一探索突破重重困難，既斬斷醫生和藥品之間的利益鏈條，又調動了醫療機構的積極性；既降低了百姓看病成本，又沒有增加公共財政負擔，使醫院回歸公益性。

　　三明市醫改前，醫生薪酬與藥品耗材等掛鉤是造成群眾看病貴的重要因素之一。薪酬改革將薪酬與診費、治療費、手術費、護理費、床位費等體現醫生勞務價值的收入相掛鉤，所以能取得滿意的效果。

　　提高收入先給醫生“松綁”

　　提高醫生收入是否意味著醫療費用上漲？采訪中記者了解到，一些地方在薪酬改革實踐中，并未增加患者的醫療自付支出。數據顯示，2015年，成都市新都區第二人民醫院醫務人員平均工資較2012年增加13%；而該院的“藥占比”較2012年下降6.87%；抗菌藥物采購價格平均下降56%，共實現藥品讓利1527萬元；門診、住院患者次均費用分別為131.17元、5557.89元，均低于成都市區級公立醫院平均水平。

　　一些地方將醫療費用調整納入醫保報銷范圍，避免增加患者負擔。針對兒科醫生收入低的情況，廣東于2017年上半年全面提高6歲以下兒童相關醫療服務項目價格，加收幅度不超過30%。廣東省衛生計生委副主任黃飛表示，加價的項目包括公立醫院為6歲及以下兒童提供的臨床診斷、一般治療操作和臨床手術治療等基本醫療服務項目。調整后的醫療費用按規定納入醫保報銷范圍。

　　業內專家建議，建立符合行業特色的薪酬體系首先要給醫務人員“松綁”，學醫投入高、時間長、回報低、工作強度大，目前基層醫療衛生人才“引不進、留不住”的問題較為突出，主要原因是基層醫院財政投入不足，公立醫院逐利化現象嚴重，醫務人員生存壓力較大，公立醫院公益性得不到充分體現。這次文件還明確要求，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤，這也明確釋放出給醫務人員“松綁”的信號，但關鍵是如何體現醫務人員的技術價值，合理核定薪酬水平，讓醫務人員在不逐利的情況下，個人收入水平不降低，甚至有所提高，才是改革成敗的善意之舉，關鍵所在。

　　“改革醫務人員薪酬制度，總體提升薪酬水平，規范崗級薪酬差距，已經是當務之急。有一些人擔憂醫療行業提高薪酬，可能導致其他公共事業單位的平衡問題。“我認為，建立與醫療行業特征相符合的薪酬制度，必然是經過科學嚴密論證后的決策，一些擔憂沒有必要，甚至可能影響公立醫院改革進程。”國家衛計委衛生發展研究中心衛生財政與績效研究室主任應亞珍對《小康》記者表示，能不能通過制度創新，讓醫生得到體面的陽光收入，走出被詬病的“灰色收入”陰影，回歸“看病救人”的職業本性，考驗著醫改政策的執行力。

　　如何建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，正是目前公立醫院改革的一個難題。

　　應亞珍表示：“醫改進程中，如果醫生參與改革的積極性不能被有效調動，改革就難以順利推進，改革成效自然會受影響。建立新的薪酬制度，充分體現醫務人員勞務價值，規范激勵機制，是調動他們積極參與改革的核心措施。”

　　應亞珍分析稱，“人”是一切制度的核心，是討論問題的基本前提。只有建立科學合理的薪酬體系，吸引更多優秀人才進入醫療衛生行業，才能從根本上緩解優質醫療資源不足的問題，也才具備加強行業監管、醫生服務行為監管、建立醫生職業評鑒制度的基礎條件。

　　“科學設計基礎工資與獎金的比例關系，保障醫務人員基本收入待遇，處理好保障與激勵的關系。同時，在建立績效考核與收入分配機制時，必須以公益性、服務效率和服務質量為目標導向，實施有效的激勵與約束。”應亞珍說，“必須充分考慮醫療服務的復雜性和不確定性，既要調動服務積極性，實施有效激勵，保證薪酬總額達到一定水平，也要做到總額‘封頂’，設定‘天花板’，把利益關在‘籠子里’，實現利益‘硬約束’，堅決避免服務收入越高，人員收入水平就能無限制提高的做法。”

　　隨著薪酬制度改革制度的建立，破除“以藥補醫”進入實質攻堅階段。過去藥企和醫院、醫生之間建立起來的利益輸送關系或面臨瓦解，藥企將無法再避過嚴格的監管而與醫生達成“灰色交易”，帶金銷售等傳統藥品營銷模式已經到了不得不改的時候。

　　這意味著，藥企與醫生正在重塑全新的關系。業內人士預測，未來藥企與醫生的溝通將越來越回歸學術本質，在提升醫生專業技能方面仍將發揮不可替代的作用。