醫院改革下一步就是改體制

　　百姓抱怨看病難看病貴，醫生吐槽收入低費力不討好，種種矛盾現象說明供求關系嚴重不平衡。被扭曲了的醫療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫療服務和醫生收入分配機制，如何破解這一難題，恐怕還需回到體制改革這一源頭

　　文｜錢學明

　　“看病難、看病貴”已經成為壓在百姓心頭的“大山”，也是黨和政府力圖設法解決的重大民生問題。然而，醫療作為一種服務，有其特殊性，不但技術含量高，而且關乎性命人的生命。

　　一邊是病人對醫療水平的無限追求，另一邊是高水平醫生培養和成長難度大、周期長；一邊是病人不惜代價尋求高質量的醫療服務，另一邊是病人抱怨掛專家號難，看病貴；一邊是大醫院人滿為患，另一邊是小醫院門可羅雀；一邊是醫務人員嚴重不足，另一邊是醫學生就業率低，改行的不少；一邊是醫生嚴重超負荷工作，另一邊是醫生收入水平偏低。

　　種種矛盾現象說明供求關系嚴重不平衡，醫療服務價格、醫生價值沒有得到體現。被扭曲了的醫療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫療服務和醫生收入分配機制，病人花了高價買不來應有的服務，醫生出力卻不討好。

　　為何“看病難、看病貴”

　　看病“難”、看病“貴”、服務“差”，其根源可以概括為三方面。

　　一是不合理的醫生資源分布機制，讓病人跟著醫生“往上走”，造成看病難。雖然國家十分強調分級診療，但基層醫生水平確實難如人意，病人寧愿少報銷、多跑路，也要去上級醫院。雖然國家強調加強基層的醫療服務能力，然而，由于體制、機制、編制、工資和個人事業前途的迥然不同，有經驗、有能力的醫生“往上走”，基層又不利于培養新醫生。

　　二是不合理的價格確定機制，讓藥品、耗材價格虛高，處方過大，造成看病貴。看似合理合法的藥品、耗材招標采購制度，其背后隱藏著巨大的利益輸送。

　　三是不合理的醫院分配和考核機制，讓醫生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務差。

　　上林醫改破解“難、貴、差”難題

　　廣西上林縣于2014年開始實施醫療衛生服務縣鄉一體化管理改革，做到“三不變，三統一”，即機構位置和行政編制不變，以確保改革穩定推進；鄉鎮衛生院承擔的公共服務職能和業務不變，以確保鄉鎮衛生院的公益和公立性質；收費標準不變，以確保群眾利益。縣醫院對縣鄉兩級人員統一調配，業務統一管理，財務統籌安排。強調向基層傾斜，強化公共服務職能，全員競聘上崗，績效考核，全面提升衛生院的服務能力和水平，提高全縣醫療資源分配效率。

　　鄉鎮衛生院同時增掛縣醫院分院牌子。在管理上，鄉鎮衛生院既相對獨立，又接受縣醫院的統一領導。縣醫院向每個鄉鎮衛生院派遣一名主任醫生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時，縣醫院向每個鄉鎮衛生院派遣一名主治醫生和一名護士，全日制蹲點，為期四個月，到期輪換，負責帶領和提升鄉鎮衛生院的醫療和護理水平，實現醫療和護理服務的規范化、標準化。同時，下派醫生的工資由縣醫院統一發放，并增加交通補貼。鄉鎮衛生院的醫生輪流有計劃地到縣醫院跟班接受培訓。縣鄉兩級的編制統籌使用，統一由縣醫院招收畢業生，然后一進行培養使用。

　　上林縣的醫改模式達到了縣醫院、鄉鎮醫院、群眾、醫保“四贏”的效果。鄉鎮衛生院提升了醫療服務能力，解決了“看不了病”的問題；縣醫院提升了效率，小病不出鄉鎮衛生院，解決了縣醫院“一床難求”的問題；看病群眾得到實惠，不出鄉鎮就能得到縣醫院水平的診療，又可按照鄉鎮衛生院的標準收費。

　　以普通闌尾炎手術為例，鄉鎮衛生院要3500元，縣醫院需要5000元，市醫院為8000元。由于報銷比例不同，自己承擔部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒有計算交通和陪護成本。由此可見，解決看病難、看病貴，體制改革是關鍵。

　　城市醫院改革探路

　　城市如何解決看病難？同樣需要過體制改革。可以借鑒縣以下建立醫共體的成功做法，以城市為單位，將各個社區醫療衛生服務中心分別與各個市級醫院實行“三不變、三統一”的一體化管理，建立醫共體，讓上下兩級醫生合理流動，按需分配。同時，所有公立醫院不再對外直接掛專家號，一律只掛普通號。并將專家分成兩部分，主任醫師留在市級醫院，所有副主任醫師，全部輪流分配到相應的社區醫療服務中心，形成前臺有若干個門診醫生出診，后臺有專家支撐的分級診療體制。初診或普通疾病，門診醫生直接診斷醫治，對于特殊病例或反復復診的疑難病例，則由首診門診醫生向專家報告，申請專家會診，專家則先聽取門診醫生的初步判斷，再詢問和查看病人的病情，形成診斷意見。這樣，醫療機構內部就形成了分級診療。

　　通過醫療服務重心下移，診療資源下沉，引導病人在基層醫療機構首診，形成真正的分級診療。同時上下兩級醫療機構內部的一體化管理，有利于實現雙向轉診，結果互證。

　　如何解決城市看病貴？關鍵是要解決藥品價格虛高。可以探索醫保局主導的藥品、耗材價格談判制度，抑制價格虛高。醫療服務價格需要特殊的管理機制，形成“買賣”雙方的約束機制。醫保局作為參加醫保人員的代表，是醫療服務最大客戶，可以利用其龐大的醫保資源，與醫療服務機構展開平等的談判。一方面對進入醫保的藥物和耗材，通過與企業一對一的談判，確定報銷的藥品價格。另一方面，通過與醫療機構（或醫療主管部門）的談判，確定醫療服務的合理價格，通過醫保付費保證醫療服務機構獲得正當合理收益。讓藥品的價格控制在生產企業生產成本加合理利潤的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復雜問題奠定基礎。醫院內部的藥品采購方法需要改變，應該在醫保局公布的醫保準入藥品目錄中，直接向生產企業采購，消除中間環節。同時實行“醫生選擇，院長決策，部門均衡采購”，讓所有有處方權的醫生選擇某種藥物的生產廠家，院長決策后，由部門按醫院所選幾家廠商，均衡采購。

　　如何解決醫療服務差的難題？這需要改進公立醫院的分配和考核管理辦法。公立醫院的經費應該主要來源于醫保支付和財政提供的公共經費，醫院經營狀況、管理水平高低只對醫院管理層進行考核。醫生工資類似于公務員陽光工資，維持在合理水平，且不同醫院、不同部門之間沒有太大差異，僅與醫生水平、工作量、工作環境和患者滿意程度有關，與處方、醫院效益完全脫鉤。公立醫院院長以及醫院管理層的工資，則建立績效考核機制，實行年薪制。從而形成“管理層對醫院發展負責”，“醫生對病人負責”的機制。

　　另外，要做到“公”、“私”分明，公立醫院保基本公共服務，民營醫院滿足多樣化、個性化服務需求。縣、市兩級公立醫院，主要負責帶領鄉鎮衛生院、城市社區醫療衛生服務中心，構成內在一體的醫療衛生服務體系（醫共體），真正實現“保基本，強基層，建機制”的目標。市級公立醫院的資源分配，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫院之間的水平差距。省級公立醫院應該把為市、縣醫院培養人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務。國家級公立醫院及醫科大學醫院的任務是培養人才、解決疑難雜癥、從事醫學研究。

　　同時，大力支持社會辦醫院。民營醫院的發展，將極大地滿足人民群眾多樣化的醫療服務需求，也能滿足部分醫生憑水平實現高收入的愿望，容易實現“病人得到完善的醫療服務，醫生實現個人愿望，國家減輕財政負擔”的三贏局面。而且，民營醫院與藥廠、藥商、醫生、患者作為平等的商業服務關系，容易形成市場定價機制，為公立醫院改革提供市場參考環境。

　　（作者錢學明系全國政協委員、民建廣西區委主委）