秋風

　　財政撥款還應當達到這樣的水平：醫生所能獲得的收入將不低于社會的中等偏上水平。這是保證醫生尊嚴的前提。最近半個月內，中國的三個區域分別發生了三起引人注目的醫療糾紛：

　　北方，北京大學醫學教授熊卓因腰椎輕度滑脫在北大第一醫院手術，術后發生并發癥，進行搶救的主治醫生是沒有行醫資格的北大醫學院在校學生，最終導致病人死亡。

　　中部，南京市兒童醫院醫生被懷疑玩游戲、睡覺等原因耽誤治療，造成5個月大的嬰兒死亡，母親跪求醫生的錄像公布，引發網民強烈反響。

　　南方，中山大學中山眼科中心準分子手術室，患者術后懷疑集體感染彌漫性層間角膜炎，廣州市疾控中心的調查已經證實，該院在管理上存在漏洞。

　　每一個個案的案情不同，但民眾、輿論不由分說，卻得出了一個出奇一致的結論：是醫生、是醫院殺死了這些人，他們應當承擔全部責任。從這一反應中，可以清楚地感受到公眾、輿論對醫生、對醫療單位、對醫療行政管理單位的不信任。

　　這種不信任由來已久，它的直接表現就是醫患關系緊張。既然是雙方關系緊張，那么肯定雙方都有責任。這種不信任、緊張，其實是中國社會人際關系普遍趨向冷漠、緊張甚至對立的一種具體表現。

　　但是，就事物的性質而言，醫患關系緊張最重要的原因，還是醫院治理結構扭曲及整個醫療體系的治理混亂，其直接后果則是醫生的收入之扭曲與混亂。而這種收入扭曲反過來又惡化了醫生的心態，激化了醫患關系。

　　行政化剝奪醫生職業自尊感

　　目前中國占據主流地位的“公立”醫院，實際上是兩種體制以一種扭曲的方式混雜在一起。

　　首先是計劃體制。所有公立醫院的基礎性管理制度都是按照集中計劃體制的邏輯建構起來的，其典型特征就是高度行政化。從政治上、法律上，政府及政府的醫療管理部門把醫院當成一個行政部門來看待，以行政方式直接任命高級管理人員。醫院的內部管理體制同樣是高度行政化的，院長就是說一不二的“領導”。在醫院中，行政權力的效用、價值要遠遠高于技術，機會、職稱、職位等好處只能通過行政渠道獲得。這種行政主導的管理體制本身就剝奪了醫生的職業自尊感，哪怕是技術權威，也得服從那些占據著行政管理崗位的無能者的指使。

　　這種體制也必然導致醫護人員的醫療倫理流失殆盡。在行政化管理體制下，發號施令者的驕橫，服從命令者對于權力的向往、恐懼，都足以使人們的心靈扭曲，使人們喪失起碼的道德感，喪失判斷對錯的能力。權力趨向于使人們的心變得冷酷、生硬，使醫護人員只關心自己的得失，對于他人的痛苦漠不關心。權力也誘發醫院內部復雜的人際關系，醫護人員傾向于將內部的恩怨轉嫁到患者身上。

　　至于收入分配方面，行政化的集中計劃體制的典型特征是重物不重人。20世紀50年代國有部門確立了低工資、高積累的政策。這種政策也影響到醫院，醫生的知識、技術之價值被嚴重低估。目前的醫療服務價格結構，呈現出明顯的資本重于人力的傾向：體現醫務人員技術勞務價值的項目價格偏低，如診療費、護理費、手術項目價格等，醫務人員提供醫療服務的技術價值和職業風險得不到應有體現。一個接受了八年、十年醫療專業教育，又經過十幾、二十幾年歷練的高級醫生診療一個病人的費用只有十四元，這樣的價格恐怕是世界上最低的。與之形成鮮明對比，醫院中各種大型檢查、治療設備項目價格則明顯偏高，動輒數百、上千。

　　這樣的價格結構之所以能夠長期維持，可能是因為，這種價格結構關系到那些居于行政體系中上游的人員的利益，維持這種結構有助于他們抑制專業技術在醫院治理結構中的權重。

　　而如此物貴于人的收入分配格局，當然會對醫生的心理產生負面影響。最大的影響就是，醫生不具有職業尊嚴感。在一般國家，醫生屬于社會中的精英階層，是白領中受人尊敬的群體；醫生是有一種職業自豪感的，這種自尊感部分緣于較高的相對收入。但在中國，醫生的收入卻一點也不出奇。其實際收入可能是相對較低的，尤其是正規收入。這樣的醫生不大可能具有職業自尊感。而一個喪失了自尊的人，不可能是負責任的人，也很難具有關愛他人之心。

　　畸形商業化

　　另一方面，20世紀90年代以來進行的醫療體制改革處置不當，導致醫院走上畸形商業化軌道。這種體制讓本來已經糟糕的醫療服務狀況及醫院收入分配扭曲格局進一步惡化。

　　盡管目前中國絕大多數醫療機構都是公立醫院，但相當多醫院的運行卻是高度商業化的。20世紀90年代初以來進行的醫療體制改革帶有明顯的甩包袱意圖，政府進行改革的目的是降低財政負擔，讓醫院自負盈虧，自籌資金。而膚淺的市場化理論也為這種改革提供了依據：醫院如果變成企業，那么它的效率就會提高。這兩者結合到一起，所設計出來的改革方案就追求這樣一個目標：把醫院變成企業。

　　這個目標迅速實現了。現在的公立醫院基本上成為一家自負盈虧的服務類甚至是藥品零售企業。醫院主要靠提供醫療服務和出售藥品獲得維持其正常運營的收入。這種機制的直接后果是醫院在運轉過程中過分注重經濟收入這樣一個價值。

　　在這種扭曲的商業化經營體制下，醫院中所有人的角色都發生了一次史無前例的轉換。首先，院長除了是官員之外，還扮演著賺錢的商人的角色。在醫院內部，院長與醫生的關系，在領導與下屬的關系之外，又多了一層老板與雇員的關系。

　　醫生則被迫承擔起了一個完全與其正當責任相反的職責：為醫院創造經濟收入。在醫院的收入指標壓力下，醫生成了推銷藥品的掮客，千方百計向患者開高價藥、大處方。政府試圖通過藥價管制來抑制醫療費用上漲的趨勢，但患者要掏多少錢，最終取決于醫生的一支筆，而醫生靈活地與價格管制措施打起“游擊戰”：政府降低某藥價格，我就拒絕開這種藥，開那些價格不受管制的替代性藥品。于是，出現了一種乍看起來反常的結果：藥品價格反而由于政府的價格管制而水漲船高。藥品價格居高不下，并且不斷攀升，在這種經濟壓力下，患者及其家人難有好心情。

　　一旦商業化精神滲入醫院，醫院讓醫生充當賺錢機器，則醫生的職業倫理必然逐漸流失，乃至于喪失做人的道德底線。今天，人們也確實看到，不少醫生采取各種手段謀取灰色乃至黑色收入。其中最為著名的是“紅包”。這種非正規收入極大地拉大了醫院內部不同人之間的收入差距。

　　同時，20世紀90年代以來，中國幾乎所有組織機構都盲目地復制營利性企業的治理模式，醫院也引入了企業式績效工資制度。醫院通過上述渠道獲得的盈利，按照企業模式進行分配。這種扭曲的商業化模式導致的收入分配方面的第一個惡劣后果是：醫院所獲得的諸多收入是部門化的。這樣，同一醫院內部不同部門之間的收入差距迅速擴大。

　　第二個惡劣后果是醫生之間收入差距不正常地拉大。誠然，醫生之間存在能力、技術、服務態度上的不同，因而其收入有一定差距也是正常的，并且可能起到激勵作用。但是，在學校、醫院這類機構，一旦收入差距擴大到一定程度，就不大可能具有激勵作用。相反，這種格局會對所有醫生的心理產生巨大負面影響：那些享有較高收入的醫生必然會傲慢、自負，那些收入較低的醫生則會消極、憤懣，乃至于怨恨、絕望。而所有這些情緒，都可能宣泄到患者身上，從而讓醫患關系日趨緊張。

　　讓醫生通過商業方式獲取收入，同時又在醫院內部制造過大的收入差距，這種畸形商業化要對醫生、醫院之整體社會形象的迅速惡化，承擔主要責任。

　　醫院應該去行政化、去商業化

　　既然目前醫院之不能合乎公眾期待、醫生成為公眾批評對象的根源，乃在于混合了行政化與商業化上述兩種體制之惡，則改善醫患關系，改善醫生、醫院形象，也就當從兩方面同時入手。

　　從醫院管理體制上說，首先醫院需要去行政化。醫院是最典型的專業機構，在這里，最有價值的就是每個醫生所具有的專業技能。它最好的治理模式就是律師、會計行業所普遍采用的合伙制。即便是公立醫院，也應當引入醫生自治機制。只有通過自治的醫護人員共同體內部的道德獎懲和知識激勵機制，才能讓醫護人員培養出一定程度的醫學職業倫理。

　　同時，醫院也應當去商業化。中國社會過于商業化了，而且，是最鄙俗的商業化。從政府到媒體乃至普通民眾，都只是從金錢積累的角度看待商業，而忽視其背后的精神價值。據此，人們片面地以為，只有金錢、物質性收入才是最有效的激勵手段。于是，醫院也被當成企業來對待、來管理。

　　但是，自醫生這個職業誕生、自醫院這種機構出現，它就不是商業性的。在西方，最早的醫院都是由教會創辦維持的；在中國，最高明的醫生也都是“儒醫”、“道醫”。現代各國絕大多數醫院，公立醫院自不用說，即便是非公立醫院，都是非營利性機構，不以賺錢為目的。為此，允許、鼓勵尤其是宗教機構舉辦各種類型的醫院，恐怕是醫療體制改革的突破口之一。

　　中國人，尤其是醫療行政管理部門，恐怕也需要認識到：醫院所從事的業務的性質就決定了，它絕不能成為營利性機構，院長絕不能成為老板，醫生絕不能在開處方、開檢查單子的時候算計本院的商業收入。

　　當然，一旦引入了自治機制，則醫院目前的商業化格局也會被打破。從中國目前的情形來看，行政化與商業化反而是一枚硬幣的兩面。商業化可以說是行政權力尋求其利益最大化的一種工具。相反，如果醫院實現自治，則醫生共同體將會通過更好地服務于患者，而從整體上維護、增進所有合伙人的長期利益。這樣的目標將使醫生不會選擇商業化那樣的機會主義的自殺性策略。

　　即便不能進行上述較為根本的制度變革，但去行政化、去商業化的方向也是應當堅持的。具體的變革措施可以有：

　　大幅度增加政府對醫院的財政撥款，讓醫院不再依賴患者的繳費來維持生存。由此，醫生在進行治療的時候，將不再考慮醫院盈利的問題。財政撥款還應當達到這樣的水平：醫生所能獲得的收入將不低于社會的中等偏上水平。這是保證醫生尊嚴的前提。

　　應當調整目前的醫療服務價格結構。具體地說就是大幅度提高醫務人員技術服務的價格，即提高診療費、護理費、手術項目價格等，相應地降低檢查費，控制藥品價格，以此提高醫生的專業技術在醫院整個收入中的比重，這也有利于醫生在醫院治理中發揮更大作用。

　　至于醫院內部的收入分配機制，應當在吃大鍋飯的基礎上有適度差距。換言之，醫院內部各個專業部門之間的收入不應存在太大差距，同等資歷的醫生之間應當維持大體相當的收入。當然，醫生的能力也確實應當得到部分反映，可以容許醫生獲得部分診療費或者手術費。但是，同一醫院內部同等資歷的醫生之間的收入差距絕不能太大。當然，政府也可以鼓勵醫生離開醫院到社區開設私人診所。

　　總之，在設計醫院治理模式、安排醫生收入分配制度的時候，一定應當考慮醫療服務的自身性質，在這樣的制度下，醫生才有職業的自尊感。如果把醫院當成行政單位或者企業看待，結果當然只能讓醫院不像醫院，生活于這樣的醫院里的醫生，當然也就可能遭到公眾的懷疑。

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