本刊記者 楊政文

　　4月6日，新華社發布《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

　　民政部社會救助司副司長王治坤評價說，整個醫療保障的公益性在醫療救助方面得到了最徹底的體現。不過，醫療衛生體制如何設計一直都是令世界各國都頭疼的問題，中國有信心對這一輪醫改持樂觀態度嗎？本刊記者對清華大學公共管理學院NGO研究所副所長鄧國勝進行了采訪，他根據自己的研究和觀察對新醫改提出了質疑，并向記者推薦了日本模式。  

　　《財經文摘》：“新醫改”方案公布之后，社會評價不一，一般在公益性上分歧不大，您對這個方案的目標是否看好？

　　鄧國勝：從這次新醫改的方案來看，我還是持保留意見的。這輪醫改的目標很明確，堅持公益性的方向。這一點我很同意，因為醫療衛生事業直接關系到老百姓的切身利益和福祉。

　　事實上，全世界在教育、衛生領域都堅持公益方向。比如，英國是公立醫院占主導，美國也是非營利醫院占主導，非營利醫院的比例大概在50%以上。 

　　《財經文摘》：現在人們較為困惑的問題是，到底公益性醫院能不能贏利，如果可以，如何保證它的公益性方向？

　　鄧國勝：我要特別強調的是，中國在改革過程中，特別是醫改過程中，在事先沒有弄明白概念之前就將醫院劃分為營利醫院和非營利醫院，這種分法本身就是錯的。從2000年的改革方案開始這樣提，一直到現在的新方案都沒有糾正過來。

　　在國外，非營利醫院指的就是民間醫院，所謂非營利的概念是私立前提非贏利，不是政府辦的，不依靠財政支持。事實上，醫院的類別很多，不是簡單的營利非營利能概括得了的。

　　《財經文摘》：原因可能是中國對醫療機構的劃分還比較粗略，國外是怎么分的？

　　鄧國勝：國外對醫院的劃分主要是依據法律來劃分的。一是公法實體，二是私法實體，公立醫院屬于公法實體，它又可以分成很多類，比如有獨立的，也有半獨立的，還有非獨立的。私法實體也分為很多類，一是非營利的醫療機構，二是營利性的醫療機構，而合作社則介于二者之間。

　　如果將醫療機構分為很多類的話，中國堅持公益性的方向是對的，但這并不意味著只有公立醫院才是非營利，民間非營利醫院也屬公益方向——作為非營利機構，它當然是公益性的。由于現在很多人對公益性的理解不到位，簡單認為政府資助才是公益。而一提到私立醫院，腦子里馬上就出現暴利的慣性思維。事實上，非營利醫院同樣可以堅持公益方向，中國完全可以通過發展非營利醫院來堅持公益方向。

　　《財經文摘》：這種分類的結果是什么？

　　鄧國勝：中國混淆營利概念的結果很明顯。新醫改方案出臺后，很容易走上加大公立醫院的投入，忽視了對私立非營利醫療機構的鼓勵和發展的道路上去。其后果是不但不能解決問題，更會雪上加霜，將導致新醫改再一次徹底失敗，這需要中國提高警惕。

　　在公立醫院對資源過分壟斷的前提下，政府鼓勵大建醫院，造成原有資源的浪費——比如目前農村已有的醫療衛生設施和人員的浪費與閑置，甚至一些已經在農村工作的醫務人員被這種所謂的機構“淘汰”。在缺乏競爭的情況下，政府的財政負擔也會越來越大，問題將更加突出，根本原因就是沒有將民間的力量激活，形成一種良好的競爭機制。 

　　《財經文摘》：目前社會上的確存在一些私人醫院醫療服務質量不高的問題，甚至完全是為追求利潤存在的，政府不讓私人辦非營利醫院，是不是擔心這個問題惡化？

　　鄧國勝：中國的改革一直在走兩個極端，原來是過度市場化，現在又走上了過度公立化。

　　盡管醫改方案也提出了多種投資主體的方式和渠道，但在現實中，中國民營醫院在發展上又是錯誤的。為什么這么說？最近幾年我到很多地方調研，很多地方為了自己的利益，在民營醫院的登記注冊上一般都只允許營利，不允許非營利醫院登記注冊。這是因為民辦非企業單位不允許在民政部門登記注冊。這就逼著私立醫院向市場化方向走。

　　當然，政府也擔心有一些私利醫院會打著非營利醫院的旗號，但我認為事情不完全是這樣，如何防止掛羊頭賣狗肉的情況出現，這是監管層面的問題。 

　　《財經文摘》：全球醫療衛生體系的模式不盡相同，您比較傾向于哪一種？

　　鄧國勝：日本的醫療衛生體制非常成功，日本人的平均壽命也是全世界最長的，其衛生資源使用效率在全世界發達國家中也相對較高，高于英國和美國。

　　日本的經驗值得中國借鑒，其醫療改革的路徑就是大力發展非營利的私人醫院，非營利醫院占了日本的半壁江山。2000年之前，日本不允許民間辦營利性醫院，而中國做的恰恰相反，民間非營利醫院極少，事實上，國外非營利醫院指的就是民間醫院，而中國是將非營利醫院也視為民間醫院。

　　日本的非營利醫院一是具有宗教背景，這種類型的非營利醫院較多，另外就是一些企業家辦的。這種醫院賺了錢，股東之間是不能分配的。二戰后，日本在法律上明確規定，民間醫院一律不能營利，其目的就是堅持公益方向。這種醫院可以有盈余，甚至可以有針對性的高收費，但這一塊收入不能在股東之間進行分配，只能用于該醫院進一步發展。這就是非營利醫院的特征。

　　《財經文摘》：非營利醫院如何養活自己？它們在收費上和公立醫院有什么差別？如何保障醫療市場需求的多樣性？

　　鄧國勝：非營利醫院的收費和公立醫院不會相差太大，但也不會太高。由于需要減免稅待遇，非營利醫院并不采用取高補低的收費辦法，對不同的病人收取不同標準的費用，當然，對有特殊困難的病人，會利用慈善基金給予這些病人補助。

　　在國外，有錢人可以享受高檔醫療服務，這主要是營利性醫院所為。一些營利性醫院就是為這些高收入階層服務。這種情況在香港存在，但畢竟不多，因為香港主要是公立醫院占主導。當然，在日本也存在一些公立醫院為高收入階層服務，即便如此，收取的這部分高費用也不用于股東之間的分配，而是要投入事業的持續發展。

　　《財經文摘》：您一直強調法人治理結構的重要性，能否談談私立醫院和公立醫院在法人治理結構上的差別？

　　鄧國勝：在改革的方向上，我的觀點一直是，無論是公立醫院還是私立醫院，都要加強他們的競爭，加強他們的自主性和公共性。中國現在的公立醫院正是缺乏這幾個關鍵要素。對于私立醫院，我建議要大力發展非營利醫院，而不是政府主導下的營利性醫院。應該限制所謂體制內的事業單位的規模，讓更多資源流向民間。具體方法無外乎是加強醫院法人治理結構的建設和完善，對醫院進行有效的績效評估，讓第三方——民間組織自己去評估醫院的績效。

　　在法人治理結構上，醫院的特殊性取決于其所屬類型。醫院和企業行業的治理區別在于它的專業程度很高，不是有錢就能做股東的。

　　公立醫院和私立醫院的治理結構也存在差別。比如，公立醫院的理事會很多是政府任命的代表，私立醫院則更多是由捐贈方、出資方的代表組成，此外，還有其他相關利益方的代表，如社會代表，這正是民主治理在社會微觀形態中的表現。

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