李雪墨 本報記者 夏金彪

　　近來，“國退民進”一詞被衛(wèi)生部門官員高頻率地使用在關于公立醫(yī)院改制討論的各種場合。但醫(yī)療機構(gòu)提供的服務具有公益性質(zhì)，公立醫(yī)院到底是保、是留，是留多少，成為醫(yī)院改制難題。

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　　早在今年4月舉行的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部常務副部長高強表示，“要規(guī)范有序地進行公有醫(yī)療機構(gòu)改制、改造，其目的是壯大衛(wèi)生醫(yī)療資源，而不是政府卸包袱。衛(wèi)生部門要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾基本醫(yī)療需求，確定政府所屬醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和數(shù)量，為群眾提供基本醫(yī)療服務，防止和糾正單純賣掉公有醫(yī)療機構(gòu)的做法�！�

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　　衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所衛(wèi)生政策研究室副主任石光博士在解釋“國退民進”時說，這個名詞一直伴隨在國企改制之中，只是最近在衛(wèi)生改革中，這個概念在升溫。

　　衛(wèi)生改革為什么要提到“國退民進”？大多數(shù)人給出的答案是國家、地方政府財政有限，衛(wèi)生投入有限。對于這種觀點，石光表示質(zhì)疑，為什么地方政府修高速公路就有錢，在生產(chǎn)領域投資就有錢，而投入到衛(wèi)生健康領域，就沒有錢？這不是因為財政投入不足，而是發(fā)展觀的問題。不解決發(fā)展觀問題，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還會走彎路。

　　實際上，公立醫(yī)院改制要解決的核心問題是——保證公民的基本醫(yī)療，提高醫(yī)療服務的公平性，并通過競爭解決效率和機制問題。

　　再進一步深究，公立醫(yī)院改制過程中為什么仍然要“保留”一部分醫(yī)院？衛(wèi)生部醫(yī)政司司長吳明江曾解釋道，醫(yī)療服務市場上保持一定數(shù)量的公立醫(yī)院，可以起到引導私立醫(yī)院的經(jīng)營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫(yī)療服務市場價格，保護醫(yī)療服務需求者的權(quán)益；糾正市場失靈，提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務，提高醫(yī)療服務的公平性(包括面向貧困者和弱勢人群的服務，提供應急救援和急救服務等)；打破私立醫(yī)院可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷等。

　　石光認為，政府應該要保證將來的公立醫(yī)院的主要功能是保證窮人、沒有支付能力的人群獲得基本醫(yī)療服務，而在這樣的目標下，應該“保留”的醫(yī)院應是基層醫(yī)療機構(gòu)，未必保留當?shù)赜嗅t(yī)療水平較高的大型醫(yī)院。

　　而大型醫(yī)院如果引入民營資本，積極性會相對較高，參與市場運作中，也會起到帶頭作用。引進民營資本也會使市場多元化，因為群眾的需求是多層次的，有的需要較高的服務，民營更容易滿足這種要求。

　　北京市疾病預防控制中心雷海潮博士認為，通過多元化辦醫(yī)格局的形成進一步引入競爭機制，促進公立醫(yī)院提高效率和搞活機制。

　　公立醫(yī)院面臨“�！薄巴恕彪y題

　　不少地方政府都在考慮公立醫(yī)院改制之后，應該保留多少家醫(yī)院？國退要退到什么程度？像宿遷醫(yī)院的國有完全退出，還是像上海主要保社區(qū)，放部分大型醫(yī)院的做法更適合國情？

　　石光認為，“保留”和“退出”的比例和尺度很難界定。

　　雷海潮認為，國家目前還沒有明確的政策，正因為如此，有的地方改革動作大，而有些地方在觀望。盡管政府目前有了一個初步的想法，但還沒有形成一個周密的決策。

　　全國人大常委會副委員長、北大醫(yī)學部主任韓啟德院士認為，“保”和“退”應該有幾條原則，首先，城市不應該再保持三級醫(yī)療體制，應該有二個層次，一個就是社區(qū)，一個是醫(yī)院。改革的基礎一定要建立在社區(qū)的醫(yī)療服務體系，如果沒有從社區(qū)開始解決，我們就缺乏了改革的基礎，是很難改革的，而對于醫(yī)院，應該有多元化的產(chǎn)權(quán)機構(gòu)。

　　雷海潮認為，從財政資源使用效率的角度來看，國家更應該保中小型醫(yī)院，而不應該去保三級醫(yī)院，當然，三級醫(yī)院可能也要辦一些，最應該保留的是一些布局合理、承擔一定基本醫(yī)療服務的醫(yī)院，其他的可以在保留公立性質(zhì)的前提下實行公司化改制或者自治化改革。

　　石光也有類似的看法，他認為要保一些小型的、社區(qū)的能夠提供基本醫(yī)療的醫(yī)院，對于基本醫(yī)療也要設定一個范圍。

　　世界銀行1993年發(fā)表的《投資于健康》的報告中，對基本醫(yī)療已經(jīng)設定一個比較好的范圍。例如，要提供一些大家都比較熟悉的衛(wèi)生服務，計劃免疫、傳染病的防治、營養(yǎng)、清潔飲用水。除了這些公共衛(wèi)生服務外，一些基本的醫(yī)療也應該提供，如兒童的肺炎、腹瀉治療等，應該作為公共服務。石光認為，具體基本醫(yī)療服務包括的范圍，可以根據(jù)當?shù)夭煌�的情況、不同的發(fā)展水平設計。這些基本公共衛(wèi)生服務的成本效益較好，花很少的錢就能解決大問題，也會防止因病導致貧困。

　　目前，不少地方政府確實下決心要保留一批，退出一批，但保留率多少很難說，但不會特別大。石光說，像美國公立醫(yī)院的比例占總數(shù)的23%，民辦營利性醫(yī)院占15%，民辦非營利性醫(yī)院占62%。

　　雷海潮說，到底是退出20%還是50%？這誰也不好給一個明確的比例，但許多地區(qū)在操作過程中，采取的是全盤退出的措施，是在快速地對公立醫(yī)院私有化，這種做法是值得商榷的。

　　警惕公立醫(yī)院改制誤區(qū)

　　“對于保留的醫(yī)院，不僅怎么‘保留’要研究，‘保留’后怎么管也是值得探討的。”石光說。

　　在公立醫(yī)院的改制過程中，有幾個問題特別關鍵，其中一個就是職工身份，一般的公立醫(yī)院是事業(yè)單位，職工都是干部。改制后，職工都成了“打工仔”，所以抵觸情緒非常大。醫(yī)生身份改變是改制中的一個大問題。

　　另外，石光強調(diào)，改制的程序非常重要，要成立相應的改制小組。目前與公立醫(yī)院改制相配套的產(chǎn)權(quán)自由轉(zhuǎn)讓市場還未形成。目前的醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，幾乎所有的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓都是通過一對一的談判實現(xiàn)的，因此，人們對“進退過程中”是否出現(xiàn)“暗箱操作”，如何保證“公開、公正、公平”等問題頗有顧慮。最近，國資委、財政部聯(lián)合下發(fā)了《企業(yè)國有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓管理暫行辦法》，它的核心內(nèi)容就是要防止暗箱操作，建立產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓的相關規(guī)范。因此，在醫(yī)院改制之前，是否也先參照此《辦法》制定一套規(guī)范、透明的交易規(guī)則？

　　石光認為，保和退本身不是問題，而是怎么保？怎么退？留下的怎么管？保留下來的國有醫(yī)院，要管到位，國有資產(chǎn)必須有人真正的管理，對醫(yī)院內(nèi)部的管理體制必須進行深入的改革。政府的職能應該到位，目前已經(jīng)有了很大進步，但還是不夠，不能出現(xiàn)問題才被動地解決問題，要進行積極監(jiān)管，防患于未然。

　　改制的過程中誰是主導者很關鍵，很多省市是地方政府在推動改制，地方政府有能力有權(quán)力制定當?shù)氐恼�策，至于這些政策是不是違規(guī)？如何完善？也是值得探討的。石光說，最終，保和退的問題，是多方博弈的結(jié)果，這個博弈發(fā)生在地方政府、衛(wèi)生行業(yè)主管部門、醫(yī)生、病人甚至是媒體之間，由市場自然演化而確定。當前的任務，是研究盡量降低轉(zhuǎn)制成本的政策和操作方案，并需要在各地實踐基礎上，加以總結(jié)和完善。