墨西哥：中低收入條件下的醫療改革

　　——墨西哥衛生系統改革經驗談

　　·編者按·

    去年7月，國務院發展研究中心的一份報告得出了中國醫改“基本不成功”的結論，隨后醫療問題急速升溫。在人們抨擊現有醫療體制的同時，由衛生部主導起草的醫改新方案也成了社會的焦點與熱點。最近，有報道指出，未來改革的思路是，基層的小病治療由政府免費提供，一般的大病治療靠社會醫療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業醫療保險。由于在模式上，這三種形式與英國、德國和美國現行的醫療模式比較類似，因此新的醫改思路也被人們形象的描述為“英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋”。

　　最終的方案還未確定,而且據報道財政部、勞動和社會保障部對上述思路也存在不同意見。但無論最終是偏向哪一種模式，都是對西方成熟市場國家

醫療體制的借鑒與模仿。同時，由于醫患關系中信息不對稱等一系列原因，醫療體制在各國都莫不是一個艱巨而復雜的問題。只不過發達國家由于其較高的生產力和國民收入，在某種程度上擁有比發展中國家，尤其是中低收入國家更好的經濟承受力與適應力。

　　在另一方面來說，經濟發展的目的在于提高國民生活水平，健康無疑是基石。所以，提供公平、高質量而且普遍可及的醫療系統，來保障國民的健康，提高生活質量，正是政府和現代社會的應有之義。

　　同時從中國具體國情來看，由于包括醫療等在內的社會保障機制的缺失，嚴重阻礙了農村消費的啟動，因此改革目前的醫療體制亦為應時之需。在這個大的目標之下，廣泛的參考世界各國的醫改經驗，尤其是與我們有著相似國情的發展中國家的經驗，無疑將對我國醫改有所裨益。在此意義上，同為中低收入國家的墨西哥無疑提供了一個不錯的范本。改革幾年間，墨西哥衛生支出占國內生產總值(GDP)的比重增加了至少0.5%；在最窮的人口中，原本只有7%的人擁有相關醫療保險，而目前這一比例已經上升到了55%。僅此兩點，就值得中國好好研究一二。(谷重慶)

　　文/胡里奧·弗倫克

　　世界各地的衛生系統，尤其是中低收入國家，主要面臨三股力量的影響，第一就是出生率的下降以及人的壽命延長等因素，導致這些國家正邁入經歷人口老齡化的進程，中國如此，墨西哥也是如此。一些主要的致死和致病因素也在變化，相關疾患的醫療費用越來越高，比如癌癥、心臟方面的疾病，還有精神疾病。在對抗傳染病越來越成功的同時，我們的公共衛生系統也變成了自己成功的受害者。第二點，技術革新的速度很快，新的藥品、新的疫苗、新的診斷方式和新的治療方法不斷出現。第三點，患者權利在不斷增加。這三股力量給我們衛生系統帶來前所未有的壓力。

　　解決這些壓力的唯一辦法，就是融資。如果衛生系統的籌資過于依賴醫療收費，那么就會面臨一個無法接受的矛盾。我們知道健康是脫貧的最好方式，但是如果要求人們自付醫療費用，就會導致一些家庭因病致貧。相反，如果有一個很好的籌資系統，提供高質量的衛生保健服務，這樣經濟發展就會有很好的基礎。

中國經濟正處在高速發展階段，投資健康產業有著很好的條件。

　　改變不平衡的衛生系統

　　衛生政策有三個支柱，一是技術性的支柱，對我們所面臨的問題及其解決方式做出很好的分析。二是道德支柱，明晰改革所追求的終極目標。三是政治性的支柱，即如何為共同的目標達成統一認識。根據墨西哥經驗來說，提到分析，往往只是指技術支柱，但是其他兩個支柱也需要好的分析，主要包括三點，改革的價值和關于改革的思考，還有如何說服主要決策者實行改革等。

　　關于改革的道德基礎。如果建立改革價值，這種價值觀念應該包括社會包容、機會均等、籌資公正、一致性和自主性等等，這對未來的目標非常重要。1943年我們開展了第一個社會保險的項目，但只針對城市工薪階層。這主要是給予那些在工廠里工作的勞動者一定的健康保險權利。同年我們建立了衛生部，負責社會保險之外的人，其中包括自雇勞動者和窮人，他們主要在農村。1943年的決策導致了一種很不公平的社會現象，當時只有一半人口擁有社會保險，另外一半，即差不多五千萬人口是沒有社會保險的，這種情況就限制了醫療的可及性，降低了風險的可預防性，增加了醫療開支，所以導致了貧困。之后的六十年間，我們對健康的社會保護一直是一種不公平的保護，所以我們必須改變這種局面。墨西哥是一個聯邦制的國家，有32個州，要保證32個州形成一個共同的社會健康保障系統，這就需要通過立法，即國會來達成。2003年，墨西哥建立統一社會健康保障系統的提案獲得了國會94%以上的通過。

　　墨西哥利用了一些跨國公司的產品做了一些類比，以方便決策。有一些跨國公司生產的公共產品，我們可以借為己用，再根據國情加以調整。同時墨西哥可以學習一些新概念，新方法，如世界衛生組織關于衛生系統績效的評價。這個框架提出公平籌資才是一個好的衛生系統的目標，使醫療機構不對那些貧困家庭收過多費用。方法上，墨西哥有國家衛生賬戶，這也是一些國際組織發明的。還有確定工作重點的方法，如費用效率分析等，來幫助制定政策。還有一些工具，如家庭收入與支出調查和世界衛生調查等。此外還有跨國比較的證據，所有這些方法都幫助墨西哥在全球水平來制定國家政策。這些工具也得到了世界衛生組織、世界銀行和其他國際組織的幫助。2000年，墨西哥通過這些分析，找出了財政上的五個不平衡。這些問題對于發展中國家，尤其是中低收入國家來說，都是很常見的問題。

　　首先是投入不足。2000年墨西哥GDP的5.7%都投入在衛生系統。當時糖尿病已是第一位的致死疾病，第二位是心血管疾病，癌癥列第三，但我們的投入水平仍然很低。這是第一個問題，即財政投入水平和人口的情況不平衡。

　　第二是財政來源。通過國家衛生賬戶，發現醫療費用的主要來源是自付，而不是財政投入。而自付醫療費用在衛生系統籌資中最不合理，既缺乏公平性，又缺乏效率。為什么不公平？人們生病錯不在自己，如貧血癥患兒，這不是孩子自己的錯誤。病越重，付的錢越多，這絕對不公平。健康在我看來是一種人權、社會權，如果讓那些最需要幫助的人支付最多，這就不符合人權和社會權。健康問題最大的特點就是不確定性，我們不知道誰會生病，生什么樣的病。而一旦生病，所需費用又很高。墨西哥有350萬家庭每年因支付高額醫療費用而致貧，因為家庭可支配收入的三分之一以上要投入治病。有些家庭剛越過貧困線，因為生病又跌到貧困線之下。還有一些農村的家庭，為了看病，把家里的田地和房屋都出賣了，或者讓孩子輟學去工作。所以生病所致的貧困是極為可怕的，它甚至會影響到下一代。而這些都是自付醫療費用造成的。

　　還有一些其它的不平衡，如財政分配問題。聯邦預算實際上很不平衡，參保人群獲得的財政分配比未參保人群多三倍，而各個州財政分配也不一樣，人均聯邦支出最高和最低的州之間比是5：1，分配上的差別也造成了各個州衛生投入的不同，差別甚至達到89：1。還有國家和州政府之間投入的比例界定也不明晰。衛生經濟是一個非常活躍的、動態的經濟，投入應該不斷隨之變化。

　　改革到底帶來了什么？

　　那么改革到底帶來了什么？

　　改革前衛生領域的部門和組織有三個功能，一是管理，即建立起規則和規范，對衛生系統進行管理；二是籌資；三是提供衛生保障。墨西哥衛生系統在改革之前，是按照人口分組的，分為兩種，一種針對私立部門的工薪職工，稱為IMSS(社會保險委員會)，一種針對公立部門的工薪職工，叫ISSSTE(國家

公務員社會保障和服務局)，這些參保人有專有的籌資系統，可在指定醫院獲得治療。同時我們還設立了聯邦和州級的衛生部，主要負責窮人，大部分在鄉村，當然也有在城市的。而中產階級可以去私營部門接受醫療服務。

　　現在這種分組方式已經完全改變了，我們按照社會功能來分組。聯邦和州政府衛生部門主要負責管理職能，給予一些戰略指導，并對衛生系統進行評估，建立籌資和提供服務的方式。籌資功能上，墨西哥有全民社會保障系統。而關于提供服務這一項，我們將確保多樣性，使得每個人都能獲得某種形式的保險，衛生部則為其提供相關的保險規則。實際上，決定一個系統好壞關鍵在于管理和籌資，有了這兩項，提供服務就會非常有效。

　　那么現在衛生部都有些什么職責呢？管理包涵著多種含義。首先衛生政策的制定，確定衛生系統的目標和方向。第二是制定公平的法律法規，包括兩個方面：一是公共衛生法律法規，保證食物安全，水安全，和環境健康；第二種法律法規是用以監管醫院及其它部門的工作。管理的第三個職能就是信息情報，建立有效的信息系統，能夠進行績效評估和信息分享。在墨西哥，我們每年會提供一個報告，對32個聯邦州進行比較和分析，取得了很好的效果。因為聯邦州要負責財政往來的投入，一旦進行比較，且向公眾公開，各個州就會有動力表現的更好。

　　改革設立了五個目標。首先是要建立一個法律框架，以漸進的、財政上負責的和持續的方式增加公共衛生支出。新的法律用了七年時間制定了一系列制定，給衛生系統增加1.1%的GDP投入。但是，我們需要在健康上投入資金，也需要健康幫助國民掙更多的錢。所以第二個目標就是提高效率，通過確保資金用于成本效益好的社區預防項目，達到更高的分配效率。第三個目標是保護個人服務，通過集體機制有效管理風險，使家庭免受衛生支出的影響。第四是要逐步將激勵機制從供方轉向需方，以提高質量、效率和對病患需求的敏感性。最后一個目標就是調整衛生部職能，從對貧困人群直接提供醫療服務轉向對整個衛生系統的管理。

　　改革的主要特點是什么呢？新的法律對兩種主要的衛生服務做出了區分，這一點非常重要。因為為衛生系統提供服務的機構是非常不一樣的。主要有兩種不同的公共產品，一種是依靠衛生部的管理職能來提供預算；另一種是社區衛生服務產品，包括了一些重要的公共產墨西哥過分關注個人治療方面的需求，而往往忽略社區衛生服務，通過改革，我們為社區衛生服務設立單獨保障性的基金，使得公共產品得到足夠的資金。

　　關于個人服務，墨西哥建立了一個新的保險系統，叫大眾醫療保險，它主要包括兩部分，一是基本服務，提供初級和二級的治療，擁有一個專項的大眾醫療保險捐助基金；二是高級專業干預，用以預防大病醫療支出。這樣可以建立一個全國風險池，大意是設立三種基金，一是社區衛生服務基金，一是個人例行衛生服務基金，初級和二級基本服務，三是預防大病支出的專項基金。整個計劃是想在墨西哥建立三個公共保險計劃，現在有兩個了，第一個是社會保險委員會(IMSS)，始于1943年，主要為私立部門的工薪員工提供社會保險服務，它有一個保險基金。第二個保險計劃是公共保險，針對公立部門的工薪職工。但在墨西哥，一半人口是自謀職業，包括非工薪勞動者、個體勞動者和非勞動部門的人員，我們為這部分人建立了一個新的公共保險計劃，叫大眾醫療保險。所有的三個保險都是相同的結構，均由三方組成，一是受益人，二是共付方，這兩者主要有兩個作用，一是和收入掛鉤，越富的出資越多，二是非常窮的人就不用向保險基金投錢，這樣沒有一個人被拋棄在保險計劃之外。第三個組成部分是聯邦政府。聯邦政府提供絕大部分資金，在大眾醫療保險上聯邦政府和地方政府共同承擔成本。這樣在富裕的地方和那些最不發達地區之間，在富裕家庭和貧困家庭之間，在健康人員和疾病人員之間都建立起了一種團結，這種團結組成了保險系統的基本架構。最重要的是，所有參加新保險計劃的人，法律都明文規定，多少錢要來自聯邦政府，多少錢來自州政府，這是主要的資金來源。這改變了整個墨西哥籌資的想法和邏輯，因為現在是需求方補貼，加入的人越多，資金就越多，錢跟著人走。這樣這部分資金就能加強供應方服務，很顯然一個新的保險計劃需要為人們提供一些保護和福利，所以需要額外的資金加強供應方，這也正是改革的另一半。

　　在這方面，我們的做法是將其分為八個成分，第一是基礎規劃。過去墨西哥的醫院布局很不合理，每個州每個市都有自己的醫院，墨西哥計劃十年內根據人口發展趨勢，對要建的基礎設施進行規劃。第二是技術評估，尤其是高新技術方面，通過費用效益分析等來方便決策。第三是新的藥品供應方式。窮人在藥品上是花錢最多的，所以我們也為其建立了更為高效的系統。第四是人力資源開發，包括管理層的培訓等，這一點很重要，因為衛生系統的確需要更好的管理水平。第五是好的信息系統，現在錢跟人走，所以你需要知道人在做什么，這樣就需要一個完全不同的信息系統。第六是績效評估，通過公開評估信息，能讓各個州有更好的表現。第七是管理改革，讓管理層有醫院管理自主權。而這所有的目標都是為了改善質量，這樣我們就建立了一個非常明晰的系統，來進行質量跟蹤和改善。這就是改革的目標。

　　關于改革的創新，墨西哥通過社會衛生保障體制建立了全民保險系統，它主要包括五項基本創新。一是公共衛生的預算優先，不忽略社區衛生服務。二是要有對所有人的、明確的權利，通過費用效益分析和社會可及性來設立一攬子福利，以幫助我們制定工作重點，明確參保人權利。第三為大病醫療提供專項基金。第四是一個新的概念，叫民主預算，也就是錢跟著人走。過去我們是官僚預算，只有補貼和供給，而不考慮績效。現在人們參保自愿，所以服務越好錢就會越多。最后是計劃加強資源與服務的供應。

　　改革的成果

　　過去七年我們就是這么走過來的，這是一個漸進的過程。墨西哥有兩個覆蓋戰略，一是橫向覆蓋，從窮人開始，將最窮人口的10%納入系統，而最富人口的10%就逐漸退出系統，這樣每年就會有大概200萬貧困家庭加入。其次是縱向覆蓋，覆蓋更多的福利，這也是為什么我們會在2003年通過法律(2004年正式實行)，要求截至到2010年應該覆蓋大概1200萬家庭，相當于5000萬人口，利用費用效益分析，為他們提供綜合的基本醫療服務保障，包括門診服務，到基本的專科服務，一直到高級專科服務等。

　　在改革的四年(2000-2004)間，衛生支出占GDP的比重增加了至少0.5%，這非常重要，墨西哥在衛生系統方面的投入確實不足。還有一點，貧困人口的參保比例也有所增加。改革初期，在最窮的人口中，只有7%有保險，而今年已有55%的最貧困人口獲得了保險。這就是我們的目標，要確保最窮的家庭在一攬子福利計劃內。同時，大病支出費用在不斷減少。1995年由于經濟危機的影響，這個支出占總體衛生支出比例是50%，假使當時有保險計劃，這個支出是可以避免的。但當時家庭還沒有保險，所以一旦發生大病，他們境況就會很糟。可見保險確實很有用，尤其是在經濟危機時。墨西哥是一個收入很不均衡的國家，收入差距很大，這樣改革的累進性就非常重要。在墨西哥，20%的額外基金花在10%的最貧窮人口上，而只有2.1%的額外基金花在最富的人身上，所以從受益角度來講，改革是累進式的。

　　那么我們還面臨哪些挑戰呢？很顯然我們應該保持參保人數的增長速度，提高醫療質量。這種參保人數的快速增長就需要取消財政方面的障礙。其次，要保持對衛生領域投資的增長。第三，要建立一個更加以客戶為導向的，對病患需求更敏感的體制，讓醫院，讓衛生服務提供方，對病人更負責任。這是最難的一點。而這只有通過加強醫護人員激勵機制，建立供方競爭機制來實現，這也有利于我們最終建立一個單一的全國風險統籌，重點預防大病醫療，同時注意要把實證與信息的制度化作為實施的關鍵工具。

　　最后，墨西哥的經驗對他國的啟示。很多國家，尤其是中等收入國家，經濟正在快速增長，如中國。這些國家的醫療系統面臨著類似的問題，尤其是在自付醫療費方面，此時應將籌資作為解決類似問題的戰略方向，解決自付醫療費用、財務不公平和大病醫療支出等問題。同時發展中國家要十分注重效率，在預算緊缺的情況下，應使激勵、效率、客戶滿意度和責任發揮核心作用。第三是強調衛生對經濟發展的作用，改變其他部門政策制定者的觀點。當時我們就說服了財政部投入更多資金到衛生產業上來。最后當然要對衛生部進行機構改革，加強管理，建立一個公平籌資、高質量、普遍可及的醫療系統。

　　【胡里奧·弗倫克(Julio Frenk)系墨西哥衛生部部長。本文基于作者在北京大學的演講整理而成，刊登時有刪節，標題系編者所加，未經作者審閱。本報實習記者許靜、袁國女對本文亦有貢獻。】

　　簡介：

　　胡里奧·弗倫克(Julio Frenk) 1953年10月20日生于墨西哥城。自2000年擔任衛生部長以來，大力推進衛生改革，成功地促進了衛生服務的公平性與可及性，并致力于衛生服務的費用、安全性和質量等方面的改善，以及加強醫療保障的建設，在衛生部與其他政府部門、機構之間成功地建立了合作聯盟，促使衛生事業成為墨西哥政府工作的重點，并針對改善墨西哥的衛生公平性，制定并實施了一套綜合連貫的改革方案。

　　【任職】 ●2000年至今墨西哥衛生部長 ●1998-2000年世界衛生組織政策證據和信息部執行主任 ●1995-1998年墨西哥衛生基金會衛生和經濟中心執行副總裁和主任 ●1992-1993年哈佛大學人口與發展研究中心客座教授 ●1987-1992年墨西哥國家公共衛生學院創立者兼總執行 ●1984-1982年墨西哥衛生部公共衛生研究中心創立者兼主任

　　【教育背景】 ●1983年獲美國密歇根大學醫療組織及社會學博士學位 ●1982年獲美國密歇根大學社會學碩士學位 ●1981年獲美國密歇根大學公共衛生碩士學位 ●1979年獲墨西哥國立大學醫學博士學位