劉遠立：中國衛生體系面臨的主要問題

　　2006年9月16日，第二屆中國健康產業高峰論壇在上海中歐國際工商學院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫療改革的希望之路。下面是哈佛大學的劉遠立博士演講。

　　劉遠立：

　　非常榮幸能與殷部長和HenkBekedam一道與大家分享我們的研究心得，探究中國醫改的道路。首先我謹代表哈佛大學公共衛生學院中國項目部成功祝賀中歐學院成功舉辦這次盛會。

　　哈佛大學公共衛生學院中國項目包括三個方面，第一是緊緊圍繞中國重大公共衛生和衛生改革的問題進行一系列的科學研究。第二是以衛生部等合作舉辦衛生和衛生相關部門的高官、高管培訓。第三是與中央黨校等合作，定期舉辦中國社會發展論壇。我衷心期望和中歐學院以及在座各位志士仁人能夠在這三方面建立起卓有成效的合作關系。

　　我今天發言主要的是針對中國衛生體系所面臨的主要問題，介紹一下北美國家在衛生改革和發展方面哪些值得我們借鑒的探索和經驗。

　　如果我們比較客觀而冷靜的將中國的衛生領域的變化放在一個更宏觀的背景下來考察，我們不難發現這樣一個基本的事實。那就是在所有從計劃經濟向市場經濟轉型的國家里面，中國是唯一一個國家同時實現了經濟快速增長和人民健康水平穩步提高的國家。這是不容易的，因為改革和轉型不可能沒有社會震蕩和代價。比如俄羅斯在轉型過程當中，男性期望壽命曾經出現過明顯的下降。當然中國人民的健康水平的提高既有咱們衛生工作的功勞，更有生活水平所帶來的影響。與改革開放前相比，城鄉居民基本衛生服務的可及性應該說有明顯的提高，健康產業蓬勃發展，比如說藥品零售店現在比比皆是。為什么人們對我們的衛生體系存在這么多的不滿？我以為主要是看病貴的問題。

　　第一，醫療價格的上漲速度超過了收入的上漲速度。如圖所示，對于農村所有收入階層，特別是低收入階層的人，醫療費用上漲，平均住院費用與他們年收入之比十年之內翻一番。應當指出的是，醫療費用上漲是全世界的普遍現象，這與人們收入的增加以及人口老齡化所激起的醫療需求的增加，加上醫療技術的發展與普及等因素積極相關。正因為如此，我們看到世界上沒有哪個國家不是以一人有難大家幫這種互助共濟為基本特征的醫療保障制度作為重點的社會和政治工程來加以建立和完善。而恰恰是在這個關鍵的環節上，中國所面臨的問題和挑戰最大。農村新型合作醫療制度和醫療救治制度還處在試點階段，城市居民

醫療保險的覆蓋速度趕不上城市人口的增加速度。

　　其三，費用昂貴的慢性病已經成為中國的主要疾病負擔，不對慢性病的發病有強有力的控制和預防，包括制度再健全也無法填補這個無底洞。

　　綜上所述，中國衛生領域所面臨的主要挑戰是如何同時做好兩方面的工作。一是如何迅速的擴大基本醫療保障面的覆蓋。第二是如何加強疾病預防和控制。一個是下游的工作，一個我稱它是上游的工作。因此，我對于北美國家主要的經驗介紹頁就集中在這兩個重點工作上。

　　中國和墨西哥經濟發展水平比較接近，同屬中等和中下等收入國家，衛生總費用占GDP比重也比較接近，而美國和加拿大經濟水平最發達，他們的衛生費用的水平結構上卻存在著明顯的差異。這表明醫療保障的具體形勢和程度，與經濟發展水平沒有必然的聯系，更多的是取決于社會價值觀的判斷。國際上很多的人，包括加拿大政府和人民都認為加拿大不同于美國和其他國家的獨特之處，就在于其完善的醫療保障制度。也就是說，醫療保障制度可以成為一個國家的品牌。

　　從北美國家立法建立醫療保障制度的歷史看，有意思的是，他們三個中間剛好隔了20年。美國起步最早，于1965年建立了老年人與殘疾人醫療保險，窮人醫療保險。老年人與殘疾人醫療保險的籌資主要是由中央政府收社保工薪稅，窮人醫療保險主要是由中央政府與州政府財政共同承擔，其他所謂的非脆弱人群，則選擇民營醫療保險。美國社會醫療保險覆蓋人群大概25%，贊助的私人保險覆蓋53%。目前美國大約還有4500萬人，占總人口15%左右沒有保險。我應該指出的是，在參加保險的三分之一的人當中，在美國是參加到一個所謂的健康維持組織，就是將保險和醫療的服務整合的這么一種組織。

　　繼美國社會醫療保險法實施20年之后，加拿大政府在1984年也通過立法建立起中央政府與州政府共同承擔責任，主要由州政府舉辦的全民醫療保險制度。加拿大中央政府負責制訂標準，并根據標準的執行情況向省政府提供轉移支付。省政府則具體負責醫保的實施，包括確定本省的籌資辦法和組織醫療服務。加拿大全民醫療保險最大的特點就是其可攜帶性，也就是說不以工作以生活場所的片面而失去保障。

　　繼加拿大醫療保險立法20年后，墨西哥政府也辦不了所謂人民醫療保險法，而不是全民，因為他是非強制性的。墨西哥人民醫療保險包括兩個方面，一個是基本醫療保險，一個是大病醫療保險，經費由中央政府、州政府加雇主家庭分擔。家庭所交保費隨收入的增加而增加。基本醫療保險由州政府負責管理，大病醫療保險由中央政府負責管理。

　　值得指出的是，墨西哥在實施衛生改革之前，與中國情況相似。正規就業部門的職工和政府職員有公費和勞保醫療。所不同的是墨西哥政府通過

衛生部舉辦的社區衛生服務中心和醫院是免費向全體人民提供服務的。但是在這種制度下，窮人能夠得到的醫療實惠是十分有限的。因此墨西哥衛生

醫療體制改革的特點是按需分配，公平為原則，首先讓沒有保險的人不保。怎么樣落實呢？具有創新的措施有兩個，第一雖然最低和第二收入組是免交保費的，但是每個人必須在履行入保手續，并且參加諸如衛生宣教和預防保健的前提下才能享受法定保險的待遇，也就是說墨西哥政府有意識的建立一個虛方自我保健和入保相互促成的激勵機制。第二是為了激勵州政府抓好醫療保險的入保工作，中央政府按照各州的實際參保人數，按人頭向下撥款的。

　　如圖所示，實施以后的第一年，最主要的受益人群還是低收入人群。這些都是值得我們在建設有中國特色的醫療保障制度中加以借鑒的經驗。但是我想提醒各位注意一個問題，就是到目前為止，我們所討論的重點還是看病的問題，和看病買單的問題，我稱之為是下游的問題。很少有人將防病的問題和健康促進的問題，我稱之為上游的問題，把它看作是和醫療保障同等重要的戰略高度來研究。毫無疑問，中國的醫療保障制度是需要擴大，但各自經驗都表明，保障面的擴大必然會刺激醫療需求的增加。對于整個社會而言，看病貴的狀況還會記憶不惡化。與其今后不得不通過強行的控制費用或者降低保障程度來被動應付，還不如高瞻遠矚，防患于未然，因為我們知道一旦患上慢性病治療相當昂貴，而大多數慢病是可以預防的。美國曾經做過一項研究，發現50%以上的死亡都是通過有效的公共衛生干預措施加以避免或延遲的。吸煙不良行為占到死亡因素的38%。這個圖表明美國各種男性腫瘤的死亡率，最高的是肺癌。有研究表明，美國男性肺癌的死亡在90年代下降，是與美國的香煙消費下降有緊密的關系。而中國香煙吸煙率居高不下，已經成為衛生和經濟的一個重要的害處。我曾經做過一個預算，雖然每年香煙工業為中央政府帶來可觀的財政收入，但是由于香煙的支出，由于額外的醫療支出，每年中國大約有5000萬人收入降到貧困線以下。也就是說不吸煙的話，中國每年大約有5000萬人不至于因煙致貧。

　　我有幾個建議，征收不良行為稅，第二個改變不良行為的廣大的社會行動，增加香煙消費稅，不僅能夠幫助降低吸煙率，而且還可以為建立新的衛生體制籌措所需的資金。如果韓啟德副委員長今天在場的話我也會當面告訴他，衷心希望人大能夠認真研究并且通過征收香煙專項稅，用于建立中國醫療救助基金，幫助解決中國弱勢群體看病貴看病難的問題，絕對是一件利在今世功在千秋的事情。當然光靠上稅這個辦法還不夠，要改變一種不良社會行為必須要有其他的措施，包括公共場所和深入社會每一個角落的衛生宣教。

　　我在美國生活了將近20年，對衛生宣教有非常深切的體會。我經常對現在到美國參觀的中國官員說，你們不要到美國衛生部或者美國CDC大樓里轉游，欣賞他們現代化的辦公設備，而是應該到工廠學校去看看人家的公共衛生是怎么落實的。從幼兒園到大學，社會廣泛參與，包括公安部門參與的衛生宣教，確實辦法非常多。舉一個例子，上個周六我們全家人興高采烈送我的女兒到哈佛大學新生報道，下午她就必須要參加一系列的入學摸底考試，其中有兩個小時的衛生知識的測驗。這些知識不是說你通不過這個考試就退回去了，而是說你不參加這個考試就不能注冊上課。

　　誠然，在全社會范圍內各個環節，控制危害健康的因素，倡導新的健康生活方式，是一項極為復雜而艱巨的系統工程。因為復雜和艱巨，才更需要政府花大力氣動員全社會的力量，從現在做起，從我做起。很難設想，在目前相當一部分衛生局長、醫院院長以煙鬼、酒鬼自居的情況下，中國的公共衛生狀況還有很大的改觀。但是中國也有我們獨特的強有力的資源和組織資源與執行能力，只要認識到位，領導下決心，再難的事情我們中國人也可以辦得到。

　　最后我想提個問題請大家思考。我們常常講中國特色，中國的衛生體制改革建立新的衛生體系這個特色在哪里？如果我們不是僅僅局限于醫療體制的改革，而是真正以人為本，以人的健康為中心，發揮我們預防為主的光榮傳統，針對防病、治病、保障全過程的各個環節，做出戰略性和制度性的安排的話，這才是在借鑒國際經驗基礎之上的中國的特色所在，也是中國衛生改革成功的希望所在。

　　謝謝大家。