HenkBekedam：歐洲在醫(yī)療服務(wù)提供體系方面的經(jīng)驗

　　2006年9月16日，第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇在上海中歐國際工商學(xué)院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫(yī)療改革的希望之路。下面是世界衛(wèi)生組織駐華代表處首席代表HenkBekedam介紹關(guān)于歐洲在醫(yī)療服務(wù)提供體系方面的一些國際經(jīng)驗。

　　HenkBekedam：

　　早上好，我感到非常榮幸來到這里，跟大家談一下關(guān)于衛(wèi)生改革的問題。我們現(xiàn)在在討論中國的衛(wèi)生改革。中國的衛(wèi)生改革做的非常好，同時也面臨很多挑戰(zhàn)。我給大家介紹一下歐洲怎么做，我們再講講中國的情況。

　　我自己在中國工作，我向大家介紹一下我的觀點。也是基于剛才幾位發(fā)言人，包括石光教授所講的一些觀點。首先，先向大家介紹一下成本控制、成本效率、質(zhì)量。再向大家介紹一下歐洲國家的政府怎么做的。我會簡單介紹一下這幾張幻燈片，因為前面幾位發(fā)言人有些內(nèi)容已經(jīng)講過了。

　　歐洲的情況多樣性很強，但是還是有一些共性的。最終政府還都是要努力確保他們的人民能夠獲得全民的醫(yī)療，能夠獲得最基本的醫(yī)療。政府很顯然為此承擔(dān)了責(zé)任，他們必須要確保實現(xiàn)全民的醫(yī)療覆蓋，并且政府也為此出資。在這些國家，通過多種方式，幾乎都提供了全民的衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋。

　　另外還有私人保險，私人保險在瑞士、美國成為主流的形式。在一些其他的國家，私人保險只是用于被彌補公共保險覆蓋不到的一些地方，比如說他可以提供更及時的服務(wù)，或者是可以增加一些醫(yī)療服務(wù)方面的選擇。根據(jù)歐洲的經(jīng)驗，衛(wèi)生系統(tǒng)的融資方式，籌資的方式的確能夠影響到公平性。你越把這個負(fù)擔(dān)推向個人，個人獲得醫(yī)療就越難，所以在歐洲這點是非常清楚的。

　　歐洲主要有三種結(jié)構(gòu)。一種是公立綜合模式，一種是公立合同模式，另一種是公立加私人服務(wù)模式。看一下公立綜合模式，就讓人家更加容易的獲得醫(yī)療，然而也比較容易控制成本。但是人們收入是保證的，這種方式可以提高效率、產(chǎn)出和質(zhì)量。公立合同模式以私營衛(wèi)生服務(wù)簽訂公立合同，可以更好的響應(yīng)病人的需要，但是成本比較難控制。私人保險私營服務(wù)模式，是有高度的選擇性，但是成本控制方面也是比較弱。當(dāng)然也提供了更多的選擇，只要你出得起錢就可以獲得更多的選擇，但是成本控制比較困難。

　　我們看一下歐洲公共及各種來源支出的情況。60、70年代的衛(wèi)生支出快速的增加，政府開始踩了剎車，經(jīng)過80年代的減少之后，一些歐洲國家在90年代的時候開始增加衛(wèi)生公共的支出。最后我們要認(rèn)識到總的支出，平均衛(wèi)生總支出是GDP的8.4%，

　　健康是一個

　　看一下關(guān)于成本控制，有兩個主要的因素促使歐洲的衛(wèi)生支出上漲，一個是因為技術(shù)。成本上漲很重要的原因是由于技術(shù)，另外一個很重要的原因就是因為人口的老齡化。在80年代，歐洲國家采取三套政策控制的成本，我在這里按順序列了下來。第一個就是調(diào)節(jié)衛(wèi)生服務(wù)和投入的價格和數(shù)量。第二個就是衛(wèi)生服務(wù)支出封頂，無論是總量還是按領(lǐng)域。第三個是通過增加但設(shè)限的成本分?jǐn)偅瑢⒊杀鞠蛩綘I部門轉(zhuǎn)移。我們從這個機制當(dāng)中學(xué)到了什么？看一下價格控制、工資控制，尤其是在公立綜合醫(yī)院當(dāng)中做工資控制，在很多國家使用非常多。

　　另外在購買方和供應(yīng)方之間控制價格和收費，在其他一些國家也被采用。此外，政府設(shè)定藥品的價格，在德國和瑞士以外所有歐洲國家都這么做。另外還有疾病的相關(guān)分組，大家要一致，某一類的疾病成本應(yīng)該是多少，有一個公式。如果只控制價格的話可能就會有麻煩，所以要一方面控制價格，另一方面控制數(shù)量。這樣的話，降低額外的服務(wù)和數(shù)量的邊際成本。歐洲很多國家確保數(shù)量控制方面要做好，要設(shè)置醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)，在技術(shù)角度來講，技術(shù)的進步實際上通過很多途徑可以減少病人住院的天數(shù)。有了技術(shù)進步的話，病人可以不像過去那樣在醫(yī)院里住那么長時間了。

　　另外還有一點，如果你在價格方面推的更厲害的話，那么他們可能就在量上面做文章。如果你要在量上面做文章，他就在價格上面有更多的文章。對于中國來說，也有借鑒的意義，所以在采取措施的時候，不僅僅總是要考慮價格的控制。你光控制這個價格，對于中國的醫(yī)療會產(chǎn)生負(fù)面的影響，可能會造成人員的短缺，影響到增加服務(wù)提供的靈活性和能力。

　　我太太在英國做護理工作。覺得他們的工作沒有意思，因為他們的工作量和收入不相匹配，所以不再學(xué)醫(yī)，愿意做經(jīng)濟類的工作。這點非常重要，必須要確保靈活性，在歐洲我們有這樣一個經(jīng)驗。在中國來講控制價格和工資，對于服務(wù)的提供會有一些負(fù)面的影響。

　　在預(yù)算控制這塊，在綜合式的模式當(dāng)中，有一些歐洲國家，比如像丹麥、新西蘭等等國家使用這種唯一付費方的方法最有效。另外還有一些國家，采取指示式預(yù)算指標(biāo)的方式。比如說比利時和法國。另外還有前瞻性預(yù)算，是一種硬性預(yù)算的約束，而不是回顧性的支付。另外也看到向私營部門一些成本的轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在我們看到通過不予包銷或者不同的費用分?jǐn)偟姆绞剑�尤其對藥品而言�?/p>

　　我們看一下從微觀的角度提高成本效益的工作，歐洲是怎么做的。剛才前面發(fā)言人也講到，全科醫(yī)生的守門人的作用在大多數(shù)的歐洲國家都受到鼓勵，包括法國和中國。如果先到全科醫(yī)生GP哪里去做一線治療的話，往往可以大大減少費用，這樣的話成本就低的多，不至于非要跑到大醫(yī)院去治療。但這里也牽涉到如何支付一線醫(yī)生就是GP的問題，你可以采取工資的方式，可以采取工資加人頭預(yù)付混合式的方式，也可以采取按服務(wù)收費的方式。按服務(wù)收費的話，你做的越多賺的越多，但是在歐洲現(xiàn)在越來越多的國家不再采取這種做法，德國現(xiàn)在還這么做，但是歐洲其他國家現(xiàn)在已經(jīng)不再采取這種做法，現(xiàn)在他們采取混合式的支付方式，我覺得這一點中國也可以借鑒。

　　另外在醫(yī)院這塊，在供應(yīng)方這邊應(yīng)該引入一些競爭，購買方和供方要實現(xiàn)分離。通過競爭，大家都要提高自己的能力，把自己的工作做好。另外購買方也要獲得充分的信息，當(dāng)然有的時候信息不是那么的完全。醫(yī)院的合同和支付的系統(tǒng)，有一種是采取定額預(yù)算資金的方式，也就是說給醫(yī)院一個固定的預(yù)算，必須要做到。這種做法在有些國家是成功的，其他一些國家不太成功。還有一種按床位，按天數(shù)來支付。此外還有一種支付方式就是按照疾病的診斷相關(guān)組，就是DRG來收費。

　　看一下歐洲的做法，比如說像荷蘭，他們就是讓這些供應(yīng)商之間互相競爭。另外，保險公司現(xiàn)在也要進行競爭。政府以外的一些其他的部門，現(xiàn)在也開始參與到成本的控制努力當(dāng)中來。藥品這塊也非常重要，對中國來講歐洲的經(jīng)驗也有一些借鑒的意義，歐洲有非常嚴(yán)格的藥品批準(zhǔn)過程和授權(quán)要求。我們看到在歐洲任何一個國家，不可能說一年會審批上萬種藥品，這種事情絕不會發(fā)生。

　　藥品的批發(fā)還有零售的價格控制，我們說現(xiàn)在的社會公眾，他們需要藥品，所以我們必須要確保這些藥品能夠具有安全性和成本效益性。價格控制還有藥品的分銷也是由國家聯(lián)合專業(yè)機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)方和使用者進行監(jiān)管。每一個醫(yī)療提供者都必須要對自己的處方行為進行負(fù)責(zé)，而不是說在那里開非常貴的藥品。

　　技術(shù)的變化是非常重要的，這里也有相應(yīng)的控制。不是說每個醫(yī)院想買什么設(shè)備就可以買什么設(shè)備。必須要經(jīng)過審查，說這個醫(yī)院要買這個設(shè)備，是不是真的需要這個設(shè)備，在中國具有這個問題，其實是一些很低等級的醫(yī)院，只要兜里有錢就會去買最貴的設(shè)備，但是你真的需要那些設(shè)備嗎？這些問題應(yīng)該有一個非常清晰的機制來解決。對醫(yī)院來說也必須要有一個預(yù)算封頂，告訴一個醫(yī)院你就是這些預(yù)算不能花超了，這樣的話，醫(yī)院在購買這些昂貴設(shè)備的時候就要三思而后行了。他們就會想如果用原來的設(shè)備也能夠完成他們的醫(yī)療服務(wù)。

　　此外講一下關(guān)于全民覆蓋的問題。在歐洲全民覆蓋是一個主要的政策目標(biāo)。我剛才也講到過，它是一個非常重要的概念，意味著每個人在需要的時候都能夠負(fù)擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生的價格，并且得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是一個非常重要的概念。像比利時、芬蘭、希臘、葡萄牙和西班牙，他們也引進了全民覆蓋，也非常的成功。這些其他的歐洲國家已經(jīng)做到了，中國當(dāng)然比他們要大的多，但是這種方法也不是說在中國就是不可以考慮。其他的國家能夠做到，中國也應(yīng)該能夠做得到。

　　但是我們應(yīng)該記住的是要采取什么樣的一個方法來實現(xiàn)全民覆蓋，有幾點我們應(yīng)該記住。一個就是要實現(xiàn)強制的保險服務(wù)，那些健康的人可能認(rèn)為自己永遠(yuǎn)不會生病，這是不行的，你必須要有強制的醫(yī)療保險的覆蓋。如果我們把這個精力光是放在大病上面的話，人口當(dāng)中可能只有少數(shù)的百分比能夠獲得好處，所以應(yīng)該把基本衛(wèi)生服務(wù)納入服務(wù)包范圍之內(nèi)。此外盡可能減少成本分?jǐn)偅�并且減少弱勢人群成本分?jǐn)傎M用。最重要的一點，就是我要進行總結(jié)的，就是支付供應(yīng)方的方法，應(yīng)該采取預(yù)付和集資并行的方法，避免讓病人付費，這點非常重要。就是說要采取預(yù)付系統(tǒng)和集資系統(tǒng)，而不是讓病人付費。

　　我們看到這里一些數(shù)字，在大多數(shù)歐洲國家，自費只占衛(wèi)生總支出不到23%，大多數(shù)歐盟國家自費只占家庭總消費的3%。這里講到了全民覆蓋的機制的各個階段，我們知道要朝這個方向發(fā)展，要實現(xiàn)一個預(yù)付的體制和集資的體制，這樣才能促進全民覆蓋。全民覆蓋有很多好處，其他的大家讀一下就行了，我就說最后一條，就是提高社會的公平性。如果你病了，沒有辦法接受治療，或者說沒有得到高質(zhì)量的治療的話，公平性就會受到影響。我們說質(zhì)量這一塊，大家對于質(zhì)量更加重視，要提高質(zhì)量的話，必須改善信息系統(tǒng)，公布有關(guān)的醫(yī)院服務(wù)和提供者等等方面的信息，這樣可以幫助人們進行選擇。另外還要有規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)學(xué)會的參與。

　　在所有這些領(lǐng)域，政府發(fā)揮了非常重要的作用，實行強制認(rèn)證的體制，還有成本控制等等這些方面，政府也是要進行干預(yù)。

　　關(guān)于中國的一些思考。剛才說中國政府的監(jiān)管功能比較薄弱，這點應(yīng)該說已經(jīng)講過了，無論是在成本、質(zhì)量還是安全性這些方面。如果我們要取得任何進展的話，這幾個方面必須要做好。另外中國保險覆蓋率還比較低，服務(wù)不太完善。中國也有一些報銷體制，但是報銷體制必須首先要支付現(xiàn)金，但是有些人無法支付現(xiàn)金，無從報銷。有一些疾病在農(nóng)村主要是采取自愿性的加入保障體系，而且重點是放在保大病上面，而且報銷水平也比較低。農(nóng)村的合作醫(yī)療這塊，對于藥品價格這塊沒有任何討價還價談判的能力，所以這點也必須要解決。付費體系也有問題，醫(yī)生的收入不能跟病人的付費聯(lián)系在一起，歐洲的工資可能更高，但是藥品占衛(wèi)生總支出的44%，這肯定是不行的，歐洲的數(shù)字只有15%左右。從微觀角度要改善成本的效益性，如果政府出資不足的話，如果保險覆蓋低的話，如果服務(wù)包不完整的話，如果報銷率低的話，你肯定會面臨病人享受不起醫(yī)療的問題，正如前面幾位發(fā)言人都講到的。

　　當(dāng)然我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)問題，批評問題非常容易，但是怎么解決問題呢？首先我們必須要認(rèn)識到中國是個大國，必須采取分步驟的做法，不可能一夜之間把問題都解決掉。我想這是中國所面臨的一個最大的挑戰(zhàn)。另外剛才講到政府大概有十幾個部門都在參與醫(yī)療衛(wèi)生的管理，大家都必須要有一個共同的明確愿景，要知道政府在衛(wèi)生工作當(dāng)中的作用是什么。政府要增加公共支出，即使從市場經(jīng)濟的角度來講，政府GDP的支出也是太低，從教育政府出的是2.8。另外我們的工作必須要有重點，我們要把重點防災(zāi)那些貧困的人口身上。政府要做他該做的事情，政府是唯一可以歸管成本、質(zhì)量和安全的機構(gòu)，所以政府要把這個工作做好。我們要考慮基本服務(wù)的全民覆蓋，比如我們講到醫(yī)療保險必須要實現(xiàn)強制性。中國是一個國家，要重點解決好農(nóng)村落后地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)的可及性，不能光說上海、北京這些大的城市醫(yī)療，你必須要采取一個高度整合的方式，鼓勵城鎮(zhèn)、農(nóng)村均衡的醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。在服務(wù)包當(dāng)中應(yīng)該納入基本衛(wèi)生的服務(wù)，重點放在貧困人群那里。

　　歐洲通過政府的支出，通過保險做了很多工作，但是如果你要依賴個人出資的話，很難進行成本的控制。中國的病人往往對于小的醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院信任程度比較低，只相信城里的大醫(yī)院，所以對病人要進行教育，讓他們了解，在社區(qū)當(dāng)中也能夠提供好的醫(yī)療服務(wù)，這點非常重要，所以要加強守門人作用的社區(qū)診所還有村診所的作用。在中國要提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，基層水平要實現(xiàn)治療規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)化，引入強制性的認(rèn)證。另外還必須要改善基層的衛(wèi)生人員的質(zhì)量。此外，要引入重點衡量高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)可及性衛(wèi)生系統(tǒng)的指標(biāo)。當(dāng)然在中央政府層面上要采取措施，這樣才能被地方政府能夠接受。前面發(fā)言人講的非常重要，要讓所有的利益相關(guān)者都參與進來。我們必須要確保在所有利益相關(guān)者都要參與進來，因為改革的進程并不是非常簡單的，謝謝。