殷大奎：關于建立公平高效的衛生醫療服務體系

　　2006年9月16日，第二屆中國健康產業高峰論壇在上海中歐國際工商學院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫療改革的希望之路。下面是原衛生部副部長，現任中國醫師協會會長殷大奎先生發表演講。演講題目是：關于建立公平高效的衛生醫療服務體系。

　　殷大奎：

　　主席，各位來賓，大家上午好。今天我演講的題目是關于建立公平高效的衛生醫療服務體系。這個題目是論壇的負責同志給我定出來的。這個任務太大，而且規定在20分鐘以內完成，所以有些很快的就過一下。

　　衛生服務可及性是衡量一個國家衛生政策和制度正確性的一項主要指標，也是績效檢驗的一個主要標準。所以我想這一點我必須在這兒稍微慢一點跟大家念出來。

　　一個國家的衛生公平是社會公平的一個重要的內容之一，也是人權最主要的一個核心。現在有些人攻擊我們，也就是說我們在這方面人權的問題。因此，國家和政府在制訂衛生政策的時候，必須考慮衛生公平問題。這個大家看一下就行了，這是我收集到的有關方面。

　　公則天下平，平則公，和諧社會一定離不開我們衛生的公平。一個良好的社會必須具備效率和公平兩個要素，沒有效率社會發展的速度一定很慢，最終經濟問題會演變成政治問題。我想在全球也有這樣的一些教訓。沒有公平，社會問題就可能演變成政治問題，所以這個是相輔相成。

　　沒有公平的效率，社會的貢獻是反比性的，效率越高可能負作用就越大。而沒有效率的公平是一個沒有希望的低水平的公平。這點我特別強調一下，當然現在對公平和效率問題爭議很大，我們幾派學者，我也是反反復復看這些文件，但是不管怎么樣，我想這兩個東西都不要把它對立起來。我們國家在建國以后，在公平和效率方面，應該說整體還是相當不錯的，但是里面也有不少的問題。

　　平等就包括政治平等、經濟平等、機會平等和社會平等。

　　什么原因造成我們現在在公平和效率上出現一些問題？我想從幾個層面來說。第一個，國家政策導向發生偏差。在談效率和公平的時候，我們比較長期的從經濟學的角度突出效益，兼顧公平，這可能是影響我們衛生領域出現的問題。第二個就是實踐操作過程當中，我們把主要的一些應該體現公平的推到市場去，單純從經濟考慮效益的問題。第三是在一個操作性層面，比如說像我們最基本的農村的醫療保障制度，三級防保網的建設，城市

醫療保險等等問題上，可能在一段時期我們重視的不夠。

　　現狀是這樣的，我國13億人口，占全世界人口22%，但是我們總費用占2%。另外WTO在2000年進行成員國衛生籌資和分配公平性排序中我們在191個成員國中倒數第四。會議快結束的時候我宣布這個結果，他們感覺你說錯了，我說不是，在衛生籌資和分配公平上我們是倒數第四位。1998年全國衛生調查，我國87.4%的農民完全是自費醫療，37%患病農民應就診而未就診。65恩%患病農民應住院而未住院。89年農業合作醫療覆蓋率下降到4.8%，到95年也只恢復到15%，現在有望恢復到40%。還有一些其他的，這都是在公平上出問題的。

　　城鎮職工享受基本醫療的1.3億人，享受公費醫療人數為五千萬，05年新型農村合作醫療試點1.56億人。我國衛生總費用占GDP5.6%，只覆蓋20%人口的衛生服務。我們850萬

公務員占了里面的絕大部分衛生資源。03年中國醫療總費用6600億，政府只負擔17%，政府出到17%，我曾經在北大有一個演講，我把全世界分成五類不同的國家，發達國家、發展中國家、轉型國家、貧困的國家跟我們進行對比，就可以看出很多問題。

　　以藥養醫的現象還是比較突出的。從這個表中可以看出，全國大小醫院大概藥品收益站整個醫院的收益接近50%。公立醫院占醫院總數96%，社會辦醫占4%。

　　接下來就是關于效率的問題。2004年12月我們有一次調查，1978年-2001年衛生總費用從110億上升到5000多億，平均增長速度12.2%，超過了同期GDP增長的水平。第二，一些醫療單位由于管理不善醫療費用增長很快，近八年來醫院人均門診費用增長13%，住院費用增長11%，大大高于人均平均收益水平。82-2000年，中國政府辦的醫院，占全國56.2%和64.4%。人員是51%和63%，但是金承擔了27.3%和40%的門診量，只承擔了40%-50%的住院量。病床使用率1982年為89%，2000年是64.5%。所以這個效率是在下降的。

　　另外還有我國CT利用率為38%，陽性的情況更嚴重。一般我們要求CT，不是說每個做了都應該有陽性結果，至少大概是70%-80%，而我們現在下面查的時候，陽性得有些只有30%、40%，所以大部分是不該做的也做了，而且有一些是重復的做。

　　這是醫院每位醫生的負擔，90年是1680，住院665，到2001年降了將近500多人次。住院床由600多降到500多一點，降了150。

　　大處方耗掉我國資源的12%-37%。政府投入不足，現在都是公立醫院，老百姓認為是政府辦的，全國醫院平均起來，政府預算投入只占醫院收益的8%，大的醫院只有2%甚至1%點幾。什么原因？我想第一是衛生改革體制不確定，到底怎么弄，醫療衛生服務的可及性程度不高。第二衛生事業福利性體現不充分，帶有一個公益性的福利社會，最后變成國家給一定政策的社會福利性事業，逐步在淡化。現在這個福利事業帶有一定福利，給一點也算。第三就是醫療衛生系統內部機制改革轉換不徹底，衛生資源使用率不高。第四是國家公共財政體系不完善，衛生投入機制不健全。我們是分灶吃飯，地方政府好多都拿不出錢。第五是社會衛生資源組織缺乏有力手段，社會支持力度很有限。第六是衛生管理方面滯后，全行業管理水平不高。

　　有什么辦法？第一個是應該始終堅持，我們政府實行一定福利的社會公益事業，這個不能動搖的。第二公平、效率責任在政府，政府應承擔向弱勢群體提供基本醫療保障，而不應該推到市場。第三在衛生改革方面，政府應該主導，應該堅持，不能退讓。還有就是醫療衛生應該納入整個社會發展這個大框架里去，這個往往很困難。最近

衛生部在協調14個部門搞衛生改革，難度非常大。

　　這個是我引用了一些他們的資料，我們重視健康投資對整個國家經濟、社會發展的重要意義。我國專家研究指出，從50-82年，我們平均期望壽命從35到69歲，我們現在是71.6歲，創造了整個總價值的20%左右。政府應該大力支持并創造發展社會辦醫的條件和環境。“十一五”規劃里明確提出來了，要創造一個好的社會辦醫的環境。要繼續加強公共衛生體系的建設，加強農村衛生工作，要穩定的開展誠實的衛生服務，要統籌城鄉的衛生資源，統籌區域間衛生發展，發揮中央和地方兩個積極性。另外要強化衛生行業管理，充分發揮行業組織的作用。

　　大力發展社區衛生服務。第一個是服務定位，服務內容，機構設置、人員配備、政府補助以及社區人才建設等等方面，還有制訂規劃，重視醫學在社區發展中的作用，這些年來逐步在城市淡化了，在農村也淡化了，所以這個在社區間隙中發揮的作用還是非常重要的。

　　第二個就是要切實加強農村衛生工作。切實把衛生工作的重點放到農村。結合社會主義新農村建設，這是黨中央國務院的一個重大決策，在這個當中我們要很好的利用這個機遇。最近開了一次市長學會換屆選舉，那次請我去了，在城市建設當中幸福指數的問題，幸福指數健康是第一的，沒有健康其他談不上任何幸福。所以這個我們也要結合到社會主義新農村的建設，加快農村新型合作醫療制度。

　　農村衛生體制改革加大政府投入力度，完善運行機制，規范醫療服務行為，遏制醫藥費用不合理增長。我們現在的水平是很低的，如果在管理上運行成本太高，將來很難維系，政府聽說還要再增加多少錢。

　　第四是加強農村的基層衛生隊伍的加強，要搞好他們的培訓，人才是關鍵，之所以老百姓不愿在那看就是因為人才素質差。還要堅持實施萬名醫師支援農村衛生工作，鼓勵支持城市醫務人員開展農村醫療衛生服務。配合民政部門進一步完善社會救助工作，民政部這些年來已經有這個措施，要幫助社會人口5%-10%的最貧困的人解決醫療費用的問題。

　　進一步實施《中國農村初級衛生保健發展綱要》，我們國家因為完成的還是不錯的，現在再次提出來到2010年，這個是體現公平和效率投資最少的一個大力措施，要大力推進降低嬰幼兒死亡率與孕產婦死亡率。大力推進健康教育、普及科學衛生知識，這個是貫徹預防為主很重要的一條。另外農村的水源疾病非常多，國務院要求加強飲用水安全保障，同時有一個全國性的措施就是愛國衛生運動在一段時期削弱了。

　　第三要正視醫院改革的教訓，切實完善相關政策。目前政府辦醫院已經陷入危機。一個是政府不滿意，社會不滿意，醫務人員一肚子氣。要改變目前困境的基本思路是堅定不移的推行城市醫療衛生服務體系改革，不能走回頭路，要倒過來，不能說因為出現一些問題，就把我們前一段時間否定。有一些是改變措施沒有到位的，96年中共中央國務院開大會，97年國務院中共中央下發決定，好多都沒有落實，真正落實以后不會造成現在這個情況。

　　政府應該制訂統一的區域衛生規劃，確定保留公立醫院機構的數量和規模，負責公共衛生和基本醫療，其余的公立醫院可以引入市場機制，吸收社會資金，改制成為非營利性的醫療機構，甚至營利性的。我經常說政府養了一大批“兒子”，每一個都不給他吃飽，都不給他穿暖，所以出現了一系列的求生存，求發展出現問題，責任在哪邊？我想這個責任我不說大家都清楚。

　　對保留的公立醫院，一是在數量、規模上要適應我們基本醫療和公共衛生服務體系。現在90%整個資源都壟斷了，所以人才壟斷，資源壟斷，設備壟斷，價格壟斷，不在這看沒辦法。二是要切實體現公益性質，完善保障措施，控制辦院規模，收費標準和收入額度，要控制特殊服務的病床。不鼓勵創收，政府必須要保證。政府實行的是核定收支，收支掛鉤，超收上繳，差額補助的經濟運轉機制。我想這樣可以很好得到一致。

　　另外也調整社會醫療收費標準，我們勞務和技術不值錢，所以出現以藥養醫等等問題。另外大醫院支持基層、社區、農村，同時要鼓勵和支持已退休人員到基層，到民營醫院繼續服務，現在這個情況不是太好，要加強醫院的管理，提高服務態度，加強行業管理，嚴懲商業賄賂，嚴肅查處收受紅包、開單提成、亂收費等不正之風。全世界沒有哪個國家把醫生這個行業說的一塌糊涂，最后政府要吃虧，老百姓要吃虧。要逐步削弱壟斷地位。

　　另外我順便講講關于公立醫院和政府辦醫院。我們長期混為一談，我認為政府辦的醫院就是你根據一定時期為城鄉居民提供醫療衛生服務的需求，通過財政的安排，由國際政府投資建設直接監督管理，承擔政府指定的任務，不以營利為目的的各類醫院，這才是政府辦的醫院。現在都叫公立醫院，這個不行。公立醫院產權歸屬是來自各自不同的出資人，包括國有企事業單位，以及與公共財政發生一定關系的各種社會團體。其職能是以滿足出資人的要求為目的，主要任務是在特定工作范圍，以特定服務形式服務。

　　另外就是重視并落實衛生行業管理。我提了十條內容，加強疾病的預防控制，這個工作大家比較熟悉，而且現在也應該做的比較好。最后是建立城市醫療保障體系，后面專門有人介紹。時間的關系給大家介紹這些，謝謝大家。