Magdalene：社會醫療保險模式在全球的發展與評介

　　2006年9月16日，第二屆中國健康產業高峰論壇在上海中歐國際工商學院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫療改革的希望之路。下面是西班牙巴塞羅那IESE商學院講師Magdalene Rosenmoller博士演講。題目是：社會醫療保險模式在全球的發展與評介。

　　Magdalene Rosenmoller：

　　大家早上好，非常感謝主席先生。今天我非常榮幸能夠來到中歐商學院，來到這里教書對我來說是非常愉快的經驗。我在這里也教授一個醫院管理的文憑課程，我覺得在這里教書，我自己也學到了很多東西。我非常榮幸能夠接到邀請來到這次高峰論壇進行演講。剛才Haines教授已經講到了，現在到底這兩個系統之間有什么異同很難說，但是在兩個系統當中他們所積累的一些經驗，現在這兩個系統正在不斷的趨同，有一些國家提供的醫療服務，現在也引入了一些市場的體系。而一些以保險為基礎的系統也在引入一些公共的政策。所以接下來我跟大家迅速回顧一下醫療保險模式的歷史和它的發展，然后跟大家討論一下現在對于醫療到底有哪些新的理念，并且總結一下歐盟在這方面到底積累了哪些有益的經驗。

　　我覺得這個題目特別大，也許我花一天或者兩天都講不完，所以在這里我就跟大家簡單介紹一下歐洲的經驗。

　　歐洲的社會保險模式很難說是一個完整的一個模式，因為不同的國家有不同的模式。但是這些歐盟成員國有哪些共同的特點？我覺得這不僅僅是體現在醫療體系的不同，這是體現在歐洲的價值觀，我們的團結、普適性，我們的平等、開放，我覺得要研究這個問題是要考慮到歐盟成員國不同的文化背景，他們的歷史背景。所以我們看到有一些社會保健的系統更多的傾向于市場化，有一些系統更加傾向于國家來提供這方面的支出。

　　剛才Haines教授已經提出了英國的系統，全民保健系統到底是怎么來的？是在19世紀后期俾斯麥先生就推出了這樣一個體系。其實在中世紀的時候已經有一個疾病基金了，已經建立了一些專業的醫生團體。比如在西班牙有一個國家的

醫療保險體系。俾斯麥我們在巴塞羅那有一些合作的機構，有一些共同的基金，這些基金也是來源于歷史非常久遠的疾病的基金。在二戰之后俾斯麥這個醫療衛生系統被大家認為是最好的系統，所以有一些國家就覺得要保留這個優良的傳統，要有這樣一個健康保險的系統，并且把它列為歐盟福利國家的主要組成部分。所以我覺得這個起點來講，與英國的體系可以說沒有多大的不同。隨后在歐洲大家就認為全民健康保險應該是他們一個主要的選擇，因為一些中歐國家以前是一個統一的國家安排，現在他們想要轉向這樣一個以保險，以市場元素為主導的體系。中歐國家就想從一個政府主導的系統能夠轉移到一個以市場為導向的系統。在歐盟也進行了一個調查，我們這個調查也許不能令所有人都滿意，但是我們進行了一項調查，到底怎么樣能夠成為一個良好的社會。

　　我們來看一下國家醫療系統跟全民健康保險有什么異同。這是世界衛生組織2000年的報告，這份報告研究的目的就是要找到到底什么是一個好的體系，并且制訂一個標準，這樣可以來衡量不同的系統。有一些系統是基于貢獻的，有一些是基于稅收。我想請大家注意一個服務的功能，這對于所有的體系都是非常重要的。比如說在一些國家有一些分散的系統，比如說有一些地方的醫療機構，也許我覺得這個與中國的情況比較符合，因為中國有不同地域的差距。

　　在一些改革當中我們看到有這樣一個分權的趨勢，比如說在南美洲的哥倫比亞，他們就有一個非常成功的做法，就是在社區領域進行了醫療的改革。但是分權走過頭以后，在三四年之內就看到他們一些國家接種率反而下降。所以一方面我們要進行醫療的改革，但是我們也不要忘了我們主要的目的，我們的公共醫療的一個基本的任務，就是要為人們提供醫療服務。所以在全民健康保險這個體系當中，它是一個比較分散的系統，在這樣做的時候，我們一定要注重最基本的任務，不能忘掉。

　　另外，我們來進行不同的系統之間的比較的時候，我們就提到在OECD進行了一個比較的研究，就是有一個非常著名的三角形，我個人也是非常喜歡這樣一個三角形的基本框架。這是我從OECD報告中提取出來的最基本的體系。我們看到有一些是基于稅收的，有一些是基于保險的，我們來看這個資金是怎么樣流動的。各個國家有不同的融資體系，有一些國家他們的融資機構可能更多的是私人部門，現在我們就來看一下哥倫比亞關注私人的融資機構，怎么能夠為大家服務。他們通過資金轉到這些醫療服務提供者，在這里我們要注意的是患者也可以向這個系統提供資金，有些是從自己的口袋里自己交錢，但是這個比例比較低。除了三方之外，還有一些其他的機關，比如有一個征收機關，代表國家來進行資金的征收。比如法國有一個很好的征收機關，就是要保證這個錢能夠收到融資機構的手里。他們的設想就是要建立一個國家級的基金，就是收集這個資金以后，把這個資金送到醫院手里，保證這個錢是花到該花的地方。

　　我覺得在這樣一個保險的系統當中，一方面你是要征收的資金，另外一方面，人們也要知道我怎么樣能夠購買最好的醫療服務。

　　這個幻燈片看起來非常的復雜，但是看到有一個趨勢，現在的趨勢就是從一個原來很簡單的一體化的系統變成一個越來越分散的體系。在不斷的復雜化的過程中，我們一定要有辦法能夠管理不同部門之間的關系，保證它的最基本的功能。所以我們經常問自己的問題就是，這些不同的部門之間到底怎么樣進行溝通，它們之間要有怎樣的契約，同時也不要忘掉它們之間怎么樣能夠實現最好的功能。在這樣一個轉換的過程中，在國家層面上，

衛生部監管部門，還有在地區層面上，這些政府的監管功能是非常重要的。所以我覺得除了保險體系之外，我覺得政府還有很重要的監管的功能。在一些政府的改革過程當中，他們一定要學習一些很負面的，比如說其它國家他們已經犯過的一些錯誤，要吸取前車之鑒。這樣就能保證改革是成功的。另外我們看到一些歐盟國家在公共支出和私人支出方面有一些不同的配比。

　　另外這張幻燈片所比較的就是在衛生支出與人民的滿意度之間的關系。大家可以看到保險體系確實支出更多，支出水平更高。如果我們來比較一下支出與滿意度之間的關系，我們看到有一些國家支出比較少，但是人們非常滿意，這是大家都想要的一個結果。另外我們也看到，有一些國家支出高，人們也滿意。所以從這個圖表當中，我們能夠看到保險體系的支出一般是比較高的，但是另外很重要的就是要有自由選擇醫生的權利。所以如果說我個人選擇一個醫生，結果選擇是錯誤的話，覺得這是我自己的措施，但是如果國家給你指定一個醫生，如果效果不好的話你會抱怨國家。

　　我們在這里也看到全民健康保險制度滿意度可能會比較高一點。我們看到在中東歐還有歐盟一些國家，他們這些情況是比較復雜，有一些國家滿意度是比較低，也許一些滿意度證明這些中東歐國家改革比較成功。

　　如果我們來看一下在中東歐地區的這些

醫療改革我們能夠看到，這個藍色的地區是最近剛剛加入歐盟的新的成員國，他們正在不斷的改革自己的醫療體系，從一個塞馬希科的體系，不斷轉換到一個俾斯麥的體系。在意大利，我覺得20年代塞馬希科體系就建立起來了，而且非常成功，確實成功根除了一些二戰之后的主要的疾病，但是隨后意大利開始轉換自己的體系，能夠關心更多的疾病。所有的醫療體系，中東歐地區都想要轉到俾斯麥的體系，因為他們覺得這樣一個保險的體系可以更好的契合這些中東歐國家轉移到一個自由市場經濟的大的戰略。

　　我們看到這兩種主要的醫療體系，其實出現了一個趨同的趨勢，貝弗里奇市場原則得到了俾斯麥體系的運用。這樣一個趨同讓我們看到在俾斯麥的制度方面，他們在開始分配基金。比如在德國最近就統籌了一個醫療的基金。最近德國的改革就有點向英國看齊的趨勢。有一些專家他們就說，也許在德國這方面的管理支出會增加，因為這等于說是除了原有的保險之外，還要再增加一部分政府管理的支出。所以就等于把保險原來比較分散的體系進行整合，這是德國的趨勢。另外一方面，我覺得德國改革過程當中有一個問題，就是沒有鼓勵那些投保的人能夠節約支出，這是一個缺點。

　　我們來看看基礎醫療方面，有一些保險公司，對一些人他們是提供一個最基礎的保險，如果有人想有更好的保險服務的話，就得去找那些私人的保險公司。

　　我覺得在這里，我的觀點與前一位教授的觀點基本相同，我們很難說到底哪一個系統更好，確實每個系統都是各有所長，也許對中國都有借鑒的作用。

　　接下來因為時間比較緊，所以我可能不會把所有的體系都向大家介紹。我現在就跟大家講講我們歐洲衛生體系所面臨的挑戰，供需雙方的挑戰，特別是對于整個醫療體系怎么樣能夠更好的滿足這些挑戰進行解釋。

　　首先，我跟大家講一下醫院的概念也在不斷的改變。現在，大家對于去醫院看病這樣一個方式有一些新的理念。以前大家都覺得急診室是去看病最主要的入口，像喬治·克魯尼電視劇一樣，有病先去醫院急診室。但其實我們有不同的選擇，除了急診室之外，比如說像慢性病跟非常急促的疾病其實是有不同需求的，不應該全都轉到急診室去。

　　在這里我給大家展現一些現在在就醫方面很新的一些嘗試。比如在西班牙的加太羅尼亞，我不去醫院直接在家里打電話就可以了。還有一些私人部門有一些辦法，比如有一個保險公司就有一個呼叫中心，24小時向投保人提供醫療建議。所以我覺得與傳統急診室方式不同，未來我們的就醫方式可以說是多種多樣的。同樣出院的方式也是逐漸的出現多樣化的趨勢。比如說在英國的數據就表明，有一些人不一定住在醫院里最好，也許回到家里或者其它地方治療效果更好。

　　另外醫護人員隊伍改革方面，我們要有一些新的進展，我們有一些專家小組，另外還有信息通信、科技的發展方面，也帶來很多的變化。我們確實在醫護人員的能力建設方面，還要再多花一些工夫。

　　從這方面來講，我們要看到醫院不是孤立的，我們要有更長久的能力建設的規劃。也許我覺得最重要的就是我們要有一個彈性的體系，要有一個好的領導團體。

　　跟大家簡單講一下歐洲的健康體系。健康在歐盟來講越來越重要，從歷史上來說，歐盟是一個經濟的共同體，要開放市場。但是自從70年代以來，有工作人員的大量流動，就帶來了這些新的移民，他們在醫療健康方面的很大需求，所以也就促進了醫療戰略和公共衛生方面的一些新的需求。所以有一些相關的歐盟方面建立了一些新的機構，專門應對這方面的挑戰。另外也要應對像一些急性傳染病，比如說SARS之類的疾病。所以在歐盟國家病人之間的流動，就促使了一些國家，他們不得不考慮怎么樣能夠在國家之間進行能力的共享和技術的共享以及評估，要保證這個技術不是一個國家一個做法，要保證大家都有共同的技術標準。

　　最近有一個私人部門進行的研究，歐盟發現通過支持衛生醫療事業的發展，其實在衛生醫療方面的投資確實能夠促進經濟的發展，因為人們的就業形勢和他們的工作實現都得到了極大的增長。

　　在最后結束的時候，我要跟大家介紹一下中國和歐盟之間的衛生方面的合作，在非典之后雙方進行了很多的合作，有很多中國的研究學者進行了很多的合作。最近消費者和食品保護者的負責人與中國進行了更多的合作，一方面基于非典，另一方面也是基于食品方面的安全。我覺得從中國和歐盟方面來講都有很強的意愿推動這方面的合作。我本人在中歐商學院教授醫院管理班的教學工作，所以我覺得如何整合中國與歐盟方面在醫院管理，到底有哪些最好的做法，推動中國和歐洲未來的醫療體系的發展，我覺得雙方的經驗都是非常寶貴的。非常感謝。