AndyHaines：國家衛(wèi)生服務(wù)模式在全球的發(fā)展與評介

　　2006年9月16日，第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇在上海中歐國際工商學院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫(yī)療改革的希望之路。下面是倫敦衛(wèi)生及熱帶醫(yī)學院主任AndyHaines教授演講。題目是：國家衛(wèi)生服務(wù)模式在全球的發(fā)展與評介。

　　AndyHaines：

　　女士們、先生們，親愛的各位同事們早上好。首先我要感謝我們的主辦方邀請我來到本次高峰論壇向大家做一些交流。交給我的任務(wù)是給大家介紹一下英國的國家衛(wèi)生服務(wù)模式。我想我的講話主要分成三個方面。第一，我將非常簡要的介紹一下為什么我覺得英國國家衛(wèi)生服務(wù)這個系統(tǒng)很重要。第二，跟大家介紹一下國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在過去五十多年發(fā)展的歷程。然后我還會非常簡要的把我們的國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)模式同社會醫(yī)療保險模式做一個對比和比較。

　　首先，我們?yōu)槭裁匆�想在英國實現(xiàn)全民的醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋？我想引用兩段話，這兩位人士可以說來自不同的部門以及有不同的影響。第一段話是1946年，當年英國的政府是一個左翼政府，當時擔任衛(wèi)生大臣的是比萬先生。當時整個社會形勢，戰(zhàn)后的英國社會私營醫(yī)療非常強大，公共醫(yī)療服務(wù)相對薄弱。所以他做出這樣的評價，他認為如果在一個社會當中，醫(yī)療是完全私人主導的話，他覺得這是一個悲哀，這是一個失敗，因為這就意味著很多人不得不依靠私人的，代價昂貴的醫(yī)療，很多人就付不起這樣的醫(yī)療費。所以他認為，在一個文明的社會當中，依靠私人的資金是讓人感到憎惡的。第二段話來自美國著名企業(yè)高管就是通用汽車的CEO官里克·瓦格納先生，平均每生產(chǎn)一輛車就要拿出二千美元支付員工的醫(yī)療開支，所以他認為美國醫(yī)療高昂成本使美國在全球競爭當中喪失競爭力，如果沒有國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的話國家競爭力就會受到影響。

　　英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是在二戰(zhàn)之后，在社會充滿變革的年代建立的，當時醫(yī)生很多都反對成立這個系統(tǒng)，因為這些英國醫(yī)生認為，他們的錢會越來越少。這是當時一張

漫畫，NHS無疑是從牙科醫(yī)生口袋里掏錢，所以當時牙科醫(yī)生都大力反對NHS。但是有意思的是成立大概不到一年之內(nèi)，90%的醫(yī)生都加入NHS系統(tǒng)。現(xiàn)在如果再去英國看一下，大部分都是NHS的維護者。當時的期望隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷減少，以后疾病越來越少，這的確是一種非常幼稚的印象，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療需求反而會越來越增加。總而言之NHS在英國廣受歡迎，而且無論英國哪一個政黨，如果想要上臺，必須向公眾展示出有NHS管理的策略和戰(zhàn)略，否則不能當選。

　　從中國角度來講可能是比較小的，但是在歐洲已經(jīng)非常大了，大概有130萬名英國人員，是英國最大的公共部門組織，而且是盡力滿足每個人的需求，提供可以買得起的甚至是免費的基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)每個人的醫(yī)療需求來提供服務(wù)，而不是根據(jù)治療能力。這是非常重要的原則，目前我們?nèi)匀辉诰S持這樣的原則。

　　大家再來看看NHS系統(tǒng)的一個基礎(chǔ)，叫做家庭醫(yī)生或者叫社區(qū)保健醫(yī)生。這個情況可能有一點自身的獨特性，但是這種模式正在全球得到越來越多的承認，如果你想在醫(yī)療體系當中保證質(zhì)量，降低成本，必須要有非常強健的基礎(chǔ)醫(yī)療系統(tǒng)，這也就是我們社區(qū)和家庭醫(yī)生，我們看作是我們整個社會的神經(jīng)原。如果你想去醫(yī)院看急診的話，必須先找你家庭醫(yī)生或者社區(qū)醫(yī)生，由他給你做轉(zhuǎn)診。當然他們也是有獨立的醫(yī)療治療的能力給他們患者開藥。每個社區(qū)保健醫(yī)生、家庭一生都有自己一張病人名單，有很多病人都是在他這里登記的。過去家庭醫(yī)生和社區(qū)保健醫(yī)生都是很獨立的，但是現(xiàn)在這種獨立性正在下降，因為這些醫(yī)生也想更有效的控制他們的預(yù)算，控制他們醫(yī)療的質(zhì)量，而這種在過去各個醫(yī)生之間是沒有一致性的。此外，現(xiàn)在醫(yī)生除了自己以外，還有很多的支持，包括護士、管理和行政人員等等支持他們成立醫(yī)療小組。每個醫(yī)生平均要為1800名患者提供服務(wù)。以前所有的NHS都由政府一家行政機構(gòu)統(tǒng)一管理，1990年英國頒布了一項90年法案，提出建立一個內(nèi)部市場，引入市場的一些特點，比如引入賣方和買方的概念，包括衛(wèi)生負責機構(gòu)和一些社區(qū)的家庭醫(yī)生，他們獲得一種預(yù)算經(jīng)驗，但這不是真正的他們可以使用的錢，而是一個預(yù)算的范圍。在這個預(yù)算范圍之內(nèi)，他們可以向NHS醫(yī)療服務(wù)提供者，包括醫(yī)院，為精神病患者提供的精神病醫(yī)療服務(wù)和流動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等等購買醫(yī)療服務(wù)。

　　從提供方來講，很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改組成為NHS的叫做委托單位，這個委托單位成為相互競爭醫(yī)療服務(wù)的提供者，相互之間開展競爭，而且有自己獨立的管理層。這是NHS層級系統(tǒng)，上面是

衛(wèi)生部，下面是NHS執(zhí)委會，還有各個地方的戰(zhàn)略衛(wèi)生局，戰(zhàn)略衛(wèi)生局主要是直接負責二、三級醫(yī)療，二級包括各個醫(yī)院所提供醫(yī)療，最底層是委托單位。如果你是牙科醫(yī)生的話，都是通過基礎(chǔ)醫(yī)療委托機構(gòu)接入整個NHS的體系。

　　1997年以來，英國NHS體系的資源和人員都有很大幅度的增加，比如醫(yī)生增加22%，護士人數(shù)增加21%，科研及其他專業(yè)人士增加了27%，開支也在不斷的上漲。從這張圖可以看到，2002年大概600多億英鎊，2007、2008年我們覺得一定會超過1000億英鎊的規(guī)模。開支的增加，主要是因為公眾對政府增加了很多壓力，希望能夠提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時減少外科手術(shù)的等待時間，可以說進一步提高醫(yī)療的質(zhì)量，國家和方方面面做了很多的努力。其中有一個項目叫國家衛(wèi)生服務(wù)框架，簡稱NSF，這些要為改進某個特殊醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域而制訂的策略，這些框架的制訂是基于非常明確的研究和調(diào)研實證基礎(chǔ)之上，而且這樣的框架覆蓋了精神病、糖尿病等等疾病，還包括老年和兒童這樣的特殊群體。包括基礎(chǔ)醫(yī)療，包括各個類型的服務(wù)模式和各個部門的醫(yī)療服務(wù)。

　　此外，還有很多公共衛(wèi)生保健宣傳行動，可能有些人看到這樣的廣告也不會感到開心，但是這樣的禁煙廣告已經(jīng)在英國很多公共場合進行張貼和宣傳。我們欣喜的看到，近年來出現(xiàn)了很多積極的發(fā)展。

　　NHS下面包括很多具體項目和計劃，其中一個國民保健服務(wù)直線，這是由職業(yè)護士提供電話的指導。這些護士在提供電話服務(wù)的時候，她們有專門既定的指南，可以根據(jù)這些指南來決定打電話求助的病人到底是直接找醫(yī)生還是去醫(yī)院，還是直接通過電話給予咨詢就可以了。這樣的項目簡稱國家衛(wèi)生和臨床服務(wù)卓越性研究所。像很多衛(wèi)生機構(gòu)一樣，我們面臨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，社會醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加，同時又有了預(yù)算的限制，所以如何更有效的提供醫(yī)療服務(wù)，跟上技術(shù)的發(fā)展，這是這個研究所所需要解決的問題。

　　此外，我們還需要努力關(guān)注各種醫(yī)療技術(shù)手段，包括藥物的介入，技術(shù)的介入，以及其他的介入手段，找出哪些是可以讓國民支付得起的，是國家預(yù)算支付得起的介入方案。我們還有一些研發(fā)的項目，NHS研發(fā)計劃，這是針對衛(wèi)生技術(shù)做出評估，并且對醫(yī)療組織服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的交付研究提供相應(yīng)的基金。我希望在某些治療手段領(lǐng)域我們?yōu)檠芯刻峁└�多資金的時候找到更多的證據(jù)，幫助我們提高服務(wù)質(zhì)量。

　　大家都知道，我們這個世界是非常復雜的世界，很難找到一種單一的衡量標準來衡量我們這些改革和投入是不是產(chǎn)生了效果。光看死亡率、光看臨床護理質(zhì)量、病人等待手術(shù)的時間表、滿意度等等，這些單獨的指標都無法告訴我們整個情況。但是有一些指標還是讓我們感到非常振奮的。比如說英國從95年到2005年在冠心病青少年死亡率方面，下降速度比其他歐洲國家都快，當然英國的冠心病死亡的基數(shù)還是比較高。這雖然是一個單一指標，畢竟還是表明我們NHS的改革的確發(fā)揮了作用。而在其他的一些比較方面，同其他國家比較方面，也許英國NHS似乎也不占什么優(yōu)勢。如果我們要研究一下NHS總體質(zhì)量的發(fā)展，我們可以看到近年來NHS醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善比較明顯。這張圖所顯示的是在經(jīng)歷了心臟病發(fā)作以后服用二級預(yù)防藥物的患者人數(shù)。從91年開始到2003年，這是隨機病人生存研究所獲得的數(shù)字，服用他汀類或者血管緊張素、轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的患者不斷增加。

　　醫(yī)院醫(yī)療狀況也在不斷改進。門診病人和住院病人入院就診的時間選擇，急診的就診等待時間縮短到4小時以內(nèi)。當?shù)蒯t(yī)院的星級評定上網(wǎng)公布。這些績效的數(shù)據(jù)如何解釋，是另外一件非常復雜的工作。有關(guān)醫(yī)院精神病治療機構(gòu)和基礎(chǔ)醫(yī)療委托機構(gòu)的調(diào)查報告隨時向公眾公布。

　　這圖所展示的是英國病人等待時間不斷的縮短。比如說最上面一條線是等待入院的患者人數(shù)，到04年三月已經(jīng)降到了不到10萬人，病人等待時間都縮短了。病人滿意度很難界定，但是我們在英國搞了很多人的調(diào)研。比如2002、03年，在各個不同的部門做了不同的病人滿意度的調(diào)查，根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果基本上出現(xiàn)的趨勢還是一樣的。絕大部分病人感覺到，大約三分之一的病人認為，我們的服務(wù)是非常優(yōu)秀的，三分之一的人認為非常好，認為服務(wù)質(zhì)量非常差的相對來說比例比較小。總的來講，大部分人都認為我們這個社會還是比較好的，當然還有一些批評，比如說等待時間太長，或者說我們的醫(yī)療體系還無法足夠、有效的針對每個不同的人的醫(yī)療需求。

　　此外還有一個問題，醫(yī)療服務(wù)提供方可能在玩一些花樣，扭曲他的真實績效數(shù)據(jù)。比如說從02年到04年，當天就能夠獲得專業(yè)基礎(chǔ)全科醫(yī)生服務(wù)的患者比例提高到了04年98%，可以說體現(xiàn)了目標。這背后的花樣就是很多醫(yī)生取消了預(yù)定服務(wù)，就是你無法預(yù)約同醫(yī)生見面，沒有了預(yù)約的時間，他當然可以把更多時間花在當天門診病人的身上。這的確是一個扭曲了的績效數(shù)字。

　　目前我們還在考慮以下幾個方面進行不斷的改善。比如說擴大選擇面和醫(yī)療服務(wù)的選擇的選項，不斷提高系統(tǒng)績效，擴大基礎(chǔ)醫(yī)療的作用。改進公共醫(yī)生狀況，特別推廣在公共場所禁煙。

　　目前NHS對主要的挑戰(zhàn)，就是如何從原來主觀政策制訂的體制轉(zhuǎn)向更加客觀的科學政策制訂的體系。目前在NHS中有很多改革，過去改革都是主觀的，都是根據(jù)輿論的看法。所以說在中國也許有這樣的要求，必須更多的投入做一些實證研究，找到真正的能夠支持我們做出良好決策的數(shù)據(jù)，才能保證我們很好的改革順利推廣。

　　最后比較一下英國NHS體系和所謂全民覆蓋社會醫(yī)療保險體系之間的異同。這個比較非常復雜，這圖所顯示的是一些發(fā)達國家醫(yī)療開支的比例和來源情況。比如說美國社會醫(yī)療保險，私人醫(yī)療保險是醫(yī)療開支主要來源，一部分是公共稅收為來源的公共開支。再看看英國，主要來自于政府稅收收上來做公共開支投入醫(yī)療，當然也包括一些保險。所以說大家可以看到，各個發(fā)達國家之間的模式也是不一樣的。這里看到的是各個發(fā)達國家人均也要開支，美國是一個例外，美國人均醫(yī)療開支幾乎是其他所有發(fā)達國家的兩倍，其他發(fā)達國家基本屬于接近的水平，大概在人均二、三千美元的水平。如果我們要把這幾種體系進行比較的話，我知道下面發(fā)言者會更加詳細分析社會醫(yī)療保險模式的特點。我覺得各個國家由于國情不同，也許選擇是基于他的國情的。總而言之，我們無法簡單來講到底哪個模式更好。

　　在滿意度，縮短等待時間方面，似乎社會衛(wèi)生保險模式好象表現(xiàn)更好一點。而在公共開支的模式好象更高一點，而成本也是社會醫(yī)療保險模式稍微高一點。但是我覺得這種判斷很難以偏概全，我們必須要了解當?shù)氐膰�情，當�(shù)氐那闆r，我們要認真去研究這些國家的歷史，了解它的經(jīng)驗教訓，了解各種體制的優(yōu)缺點，這樣我們才能充分的選擇或者說良好的體制，推動中國

醫(yī)療改革比較。

　　非常感謝大家給我這個機會讓我向大家介紹一下英國醫(yī)療保險體系，希望對中國醫(yī)療體系有所幫助，謝謝。