上海地鐵軟肋

　　為迎接世博會(huì)倉(cāng)促搶工、提前通車的10號(hào)線，在今年信號(hào)系統(tǒng)升級(jí)期間就曾故障頻發(fā)，而此次因一個(gè)小小的接頭故障轉(zhuǎn)入并不復(fù)雜的人工調(diào)度后，卻導(dǎo)致兩車追尾，數(shù)百人受傷，充分暴露出其運(yùn)營(yíng)管理之失

　　上海420公里長(zhǎng)的地鐵，開(kāi)通運(yùn)營(yíng)16年，運(yùn)營(yíng)里程超過(guò)了百年倫敦，居世界城市地下軌道交通線路長(zhǎng)度之首，然而一場(chǎng)突如其來(lái)的追尾事故，使上海地鐵(微博)步入“最黯淡的一天”。

　　驚魂一刻

　　9月27日午后，上海地鐵10號(hào)線南京東路站臺(tái)，不少乘客已等待了約30分鐘，正常發(fā)車間隔是5分鐘。列車遲遲未到，站臺(tái)上人擠如簇，地鐵廣播不斷重復(fù)著：“前方發(fā)生故障，請(qǐng)乘客們耐心等待。”漫長(zhǎng)的等待中，1005號(hào)列車徐徐開(kāi)來(lái)，人群一擁而上。很多人未能擠上車，也因此幸運(yùn)地與一場(chǎng)驚險(xiǎn)擦肩而過(guò)。

　　開(kāi)出豫園站后，列車在下一站(老西門站)之間忽然停下，地圖顯示：此處正接近一個(gè)90度的下坡大彎道。經(jīng)常乘坐地鐵的上海人都不陌生，進(jìn)站前后，列車常常會(huì)有短暫停滯，尤其是10號(hào)線。不過(guò)，這一次的停滯時(shí)間特別長(zhǎng)，約有20分鐘。

　　終于，車又開(kāi)動(dòng)了。“吱——”，在豫園站與老西門站之間的漆黑的隧道中，1005號(hào)車上突然響起尖銳的剎車聲。車體在緊急制動(dòng)之下連續(xù)停頓三次，最終與停在隧道中、距前方老西門站僅有500多米的1016號(hào)車直接相撞。此時(shí)為9月27日14時(shí)45分左右。

　　巨大的沖擊將乘客拋起后甩到地上，手機(jī)、公文包等四處翻滾，散落一地。“不少人飛一樣地向我撞來(lái)，沖向我身體左邊的座位擋板。”坐在1005號(hào)車第一節(jié)車廂的事故親歷者黃華(化名)回憶。

　　車體停住后，鐵質(zhì)擋板已被壓彎走形。之后醫(yī)院的X光照片顯示，黃華的一根肋骨骨折。

　　坐在1016號(hào)車、正在玩手機(jī)的乘客石文俊忽然從座位上跌落至車廂中部，“一聲巨響過(guò)后，我腦子里只有溫州動(dòng)車事故了”。據(jù)他回憶，被撞之前，1016號(hào)車也是一路走走停停，追尾發(fā)生之前，已在隧道中滯留了約45分鐘。

　　追尾的兩車廂中，一片狼藉，血跡斑駁，彌漫著呼喊與哭泣聲。追尾事故共造成295人受傷入院就診。

　　10月6日，上海地鐵9·27事故調(diào)查組公布事故原因：行車調(diào)度員在未準(zhǔn)確定位故障區(qū)間內(nèi)全部列車位置的情況下，違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴(yán)格確認(rèn)區(qū)間線路是否空閑的情況下，違規(guī)同意發(fā)車站的電話閉塞要求，導(dǎo)致地鐵10號(hào)線1005號(hào)列車與1016號(hào)列車發(fā)生追尾碰撞。

　　依照有關(guān)規(guī)定，12名責(zé)任人受到嚴(yán)肅處理。其中10號(hào)線調(diào)度控制中心調(diào)度長(zhǎng)湯志華、調(diào)度控制中心副經(jīng)理(主持工作)闊康、上海申通地鐵集團(tuán)有限公司(下稱申通集團(tuán))總調(diào)度所副主任朱利敏給予行政撤職。

　　事故還原

　　上海地鐵10號(hào)線全長(zhǎng)36公里，共設(shè)31座車站，由申通集團(tuán)下屬的第一運(yùn)營(yíng)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，是目前上海唯一一條以無(wú)人駕駛為目標(biāo)而規(guī)劃的線路。

　　全線采用AC-13型電動(dòng)客車，由南京南車浦鎮(zhèn)城軌車輛有限責(zé)任公司和上海阿爾斯通交通設(shè)備有限公司聯(lián)手制造，單數(shù)列車由南京方面制造，雙數(shù)列車則由上海制造。

　　事故發(fā)生之后，列車制造方公開(kāi)表示，此次追尾事故與其無(wú)關(guān)。該線路信號(hào)系統(tǒng)供應(yīng)商——卡斯柯信號(hào)有限公司(下稱“卡斯柯”)，立即成為眾矢之的。兩個(gè)月前發(fā)生的“7·23”甬溫線重大事故中，卡斯柯亦是追尾列車的信號(hào)供應(yīng)商。而上海地鐵1號(hào)線在兩年前也曾發(fā)生由于信號(hào)故障導(dǎo)致的追尾事故，原因正是卡斯柯提供的信號(hào)系統(tǒng)在該軌道區(qū)段應(yīng)向150號(hào)車發(fā)出20公里時(shí)速的信號(hào)，卻錯(cuò)發(fā)成65公里，造成制動(dòng)距離不足，因此輿論質(zhì)疑該公司提供的信號(hào)系統(tǒng)可能存在問(wèn)題。但卡斯柯于事發(fā)第二天同樣宣稱，“我公司提供的信號(hào)系統(tǒng)與本次列車追尾事故無(wú)關(guān)。”事故調(diào)查組當(dāng)天的通報(bào)也將原因歸于設(shè)備失電造成了運(yùn)營(yíng)信號(hào)中斷，而追尾是由于人工調(diào)度不當(dāng)。

　　失電如何導(dǎo)致信號(hào)中斷？經(jīng)事故調(diào)查組查明，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、未采取有針對(duì)性防范措施的情況下，申通集團(tuán)維保中心供電公司簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票，并經(jīng)上海地鐵第一運(yùn)營(yíng)有限公司同意，9月27日13時(shí)58分，上海自動(dòng)化儀表股份有限公司電工在進(jìn)行地鐵10號(hào)線新天地車站電纜孔洞封堵作業(yè)時(shí)，造成供電缺失，導(dǎo)致10號(hào)線新天地集中站信號(hào)失電。

　　于是，地鐵運(yùn)營(yíng)不得不轉(zhuǎn)為電話閉塞人工調(diào)度。所謂電話閉塞人工調(diào)度，是指在保障前方幾個(gè)區(qū)間空閑的狀態(tài)下，調(diào)度行車執(zhí)行人員通過(guò)電話等通訊方式，引導(dǎo)列車向前行進(jìn)。

　　每個(gè)城市地鐵規(guī)定的前方空閑區(qū)間的數(shù)目不同，上海地鐵通行的是“三站兩區(qū)間”閉塞原則，即三個(gè)站臺(tái)之間兩個(gè)區(qū)間內(nèi)要保持空閑，列車方可行進(jìn)。這種調(diào)度方式優(yōu)點(diǎn)是安全可靠，缺點(diǎn)是運(yùn)營(yíng)效率低，一般只在應(yīng)急情況下使用。

　　電話閉塞所涉及的執(zhí)行人員包括調(diào)度所的行車調(diào)度員、司機(jī)以及車站值班員。其中，調(diào)度所負(fù)責(zé)全程監(jiān)控和行進(jìn)指揮，相當(dāng)于地鐵運(yùn)行的“中樞神經(jīng)”，司機(jī)屬于調(diào)度中心管理的執(zhí)行人員，車站值班員主要負(fù)責(zé)客運(yùn)服務(wù)，在突發(fā)事件時(shí)可擔(dān)任配合協(xié)助人員，但并不屬于調(diào)度部門。

　　“調(diào)度所相當(dāng)于中央，車站值班室相當(dāng)于地方。”一位上海地鐵車站值班員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)，10號(hào)線共分為日常供電及管理六大區(qū)間，平均五個(gè)車站為一個(gè)區(qū)間。全線有一個(gè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮的調(diào)度所，亦嚴(yán)格配備有調(diào)度主任(調(diào)度長(zhǎng)官)、行車調(diào)度員等專業(yè)人員。

　　事發(fā)前約50分鐘，新天地站信號(hào)系統(tǒng)發(fā)生故障，維修人員開(kāi)始檢修，同時(shí)，調(diào)度方面采取應(yīng)急措施，14時(shí)01分，行車調(diào)度員開(kāi)始進(jìn)行列車定位。14時(shí)08分，行車調(diào)度員發(fā)布調(diào)度指令。從交通大學(xué)站至南京東路站之間七個(gè)站停運(yùn)，由此10號(hào)線被切成了三個(gè)線段。這七個(gè)站之外的兩頭地鐵走“小交路”，分別以交通大學(xué)站至航中路/虹橋火車站，以及南京東路站至新江灣城為臨時(shí)區(qū)間來(lái)回行駛。

　　而暫時(shí)停運(yùn)的七個(gè)站為一個(gè)區(qū)間，轉(zhuǎn)為人工調(diào)度：區(qū)間內(nèi)的軌道信號(hào)都顯示為紅燈，由調(diào)度人員直接通過(guò)電話指揮運(yùn)營(yíng)。此時(shí)在此區(qū)間內(nèi)的六名司機(jī)，接到的指令，都是開(kāi)進(jìn)前站。

　　但被追尾的1016號(hào)車并沒(méi)有進(jìn)站，14時(shí)，在距離前站約500米時(shí)，司機(jī)看到進(jìn)出站信號(hào)燈是紅燈，于是停車，并致電調(diào)度室詢問(wèn)下一步措施。調(diào)度室內(nèi)共有主、輔兩名調(diào)度人員負(fù)責(zé)停運(yùn)的這七個(gè)站臺(tái)調(diào)度，輔助調(diào)度人員在接到1016號(hào)車司機(jī)的電話后，指示其原地待命。

　　之后，由于有六輛車需要協(xié)調(diào)且多次確認(rèn)，年輕的調(diào)度人員還需發(fā)指令給各個(gè)車站，車站亦需向調(diào)度確認(rèn)，在眾多的信息確認(rèn)過(guò)程中，主調(diào)度人員錯(cuò)誤地認(rèn)為1016號(hào)車已經(jīng)進(jìn)站。

　　14時(shí)35分，1005號(hào)列車持路票從豫園站發(fā)車。14時(shí)37分，1005號(hào)列車以54公里/小時(shí)的速度行進(jìn)到豫園站至老西門站區(qū)間彎道。

　　14時(shí)46分左右，新天地站電纜問(wèn)題已被修復(fù)，該站發(fā)出申請(qǐng)恢復(fù)正常通信信號(hào)，但此時(shí)大禍釀成，原地待命的1016號(hào)車被駛來(lái)的1005號(hào)車猛烈撞擊。

　　一位接近事故調(diào)查組的人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，責(zé)任主要在調(diào)度人員，屬于工作疏忽。

　　按照作業(yè)流程，故障區(qū)間內(nèi)的列車司機(jī)首先要向調(diào)度所匯報(bào)其所在位置，調(diào)度所統(tǒng)一匯總各班次列車位置后，首要之舉就是準(zhǔn)確排序、并制定調(diào)度規(guī)劃，在滿足“三站兩區(qū)間”的閉塞條件下，向具備行車條件的列車司機(jī)下達(dá)行車指令，并告知車站值班員。同時(shí)，為保障行車安全，車站值班員還需向列車司機(jī)發(fā)放“路票”(證明即將占用前方空閑區(qū)間的發(fā)車憑證)，進(jìn)行手動(dòng)發(fā)車指揮，列車才能行進(jìn)。

　　而“路票”發(fā)放的兩個(gè)前提條件是，車站值班員采用電話通訊方式向前方兩個(gè)站臺(tái)的車站值班員確認(rèn)前方的兩個(gè)區(qū)間內(nèi)空閑，滿足“三站兩區(qū)間”的閉塞要求；車站值班員獲知調(diào)度室的指令。

　　以上多重保障，足以形成一套有效的安全保護(hù)閘。但此作業(yè)流程需要各部門多個(gè)人員的協(xié)調(diào)銜接和有效溝通。

　　上述接近調(diào)查組人士認(rèn)為，事故源于未能將列車準(zhǔn)確定位，由于作業(yè)流程的這一首要步驟就出現(xiàn)重大失誤，按部就班的之后操作環(huán)節(jié)自然將錯(cuò)就錯(cuò)，最終事故釀發(fā)。

　　提前搶“功”

　　《財(cái)經(jīng)》記者了解到，在“9·27”追尾事故發(fā)生前的近一年來(lái)，上海地鐵10號(hào)線可謂故障頻頻。

　　7月28日晚19時(shí)6分，上海地鐵10號(hào)線上，開(kāi)往航中路站的101101列車開(kāi)錯(cuò)方向，在龍溪路站岔道口向另一方向的虹橋火車站開(kāi)出。事故后查明，因信號(hào)供應(yīng)商卡斯柯正在實(shí)施CBTC(一種基于無(wú)線通訊的信號(hào)控制系統(tǒng))的升級(jí)調(diào)試，造成計(jì)算機(jī)系統(tǒng)突然發(fā)生“信息阻塞”故障，導(dǎo)致信息指令延誤。

　　距此次“開(kāi)倒車”事件僅五天后，8月2日，10號(hào)線上開(kāi)往新江灣城方向的列車，在宋園路至虹橋路區(qū)間突發(fā)故障，致使列車無(wú)法繼續(xù)開(kāi)行，車門無(wú)法打開(kāi)。運(yùn)營(yíng)調(diào)度中心啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，安排后續(xù)列車清客后空車實(shí)施救援。故障車經(jīng)回庫(kù)檢查，查明原因?yàn)榱熊嚨闹骺刂破靼l(fā)生故障，使車上設(shè)備處于完全封鎖狀態(tài)。

　　這條故障頻發(fā)的10號(hào)線，也是提前開(kāi)通、搶工完成的產(chǎn)物。據(jù)申通集團(tuán)官方網(wǎng)站公布，2010年4月10日，歷時(shí)四年建設(shè)的10號(hào)線提前投入試運(yùn)營(yíng)，其原計(jì)劃為10月通車，其中整體建設(shè)工期共縮短近4個(gè)月。

　　就在試運(yùn)營(yíng)前兩天，4月8日，申通集團(tuán)還通過(guò)官網(wǎng)表示，由于提前通車，信號(hào)系統(tǒng)和后續(xù)投運(yùn)列車還需進(jìn)一步調(diào)試，各設(shè)備系統(tǒng)尚需進(jìn)一步磨合。

　　“開(kāi)倒車”事件發(fā)生后，卡斯柯公司亦在《中國(guó)青年報(bào)》的報(bào)道中表示：10號(hào)線工期緊、任務(wù)重，由于前期土建進(jìn)度的嚴(yán)重滯后(近八個(gè)月的延誤)，導(dǎo)致信號(hào)系統(tǒng)有效調(diào)試時(shí)間不斷被壓縮。

　　一位參與10號(hào)線建設(shè)的人士回憶，施工期間非常緊張，上級(jí)曾指令3月25日之前通車，根本無(wú)法完成，一路趕工最終才爭(zhēng)到半個(gè)月時(shí)間，4月進(jìn)入試運(yùn)營(yíng)。而搶工、提前開(kāi)通的目的，是配合同年5月1日開(kāi)始的上海世博會(huì)。

　　軟實(shí)力嚴(yán)重不足

　　從1995年正式運(yùn)營(yíng)的首條線路算起，上海地鐵至今僅有16年運(yùn)營(yíng)史。但在這不足20年的時(shí)間里，上海地鐵完成了發(fā)達(dá)國(guó)家上百年的發(fā)展里程。資料顯示，以2010年為界，倫敦地鐵用了147年總線路達(dá)到408公里，紐約地鐵歷經(jīng)106年總線路長(zhǎng)達(dá)370公里，巴黎地鐵用了110年達(dá)到了215公里。而上海地鐵截至2010年6月30日已開(kāi)通運(yùn)營(yíng)11條線，運(yùn)營(yíng)里程達(dá)420公里，一舉趕超倫敦成為世界之最，國(guó)際地鐵協(xié)會(huì)(COMET)稱之為“創(chuàng)造了世界地鐵建設(shè)史上的奇跡”。

　　“神速”并未停歇，上海宣稱到2015年，全市地鐵運(yùn)行總里程有望延伸突破600公里。

　　國(guó)內(nèi)其他較大城市雖略有滯緩，但在國(guó)際上亦屬“神速”，北京地鐵自1969年建成首條線路，至2010年底運(yùn)營(yíng)里程336公里；廣州地鐵自1997年通車，運(yùn)營(yíng)里程222公里。

　　然而，“年輕”的中國(guó)地鐵，在迅猛發(fā)展的進(jìn)程中也很容易受傷。港鐵軌道交通(深圳)有限公司運(yùn)營(yíng)經(jīng)理廉明撰文稱，中國(guó)城軌及城際軌道交通正在步入高速發(fā)展階段，面臨的最大困境是沒(méi)有足夠的專業(yè)人員來(lái)管理和運(yùn)營(yíng)這些突飛猛進(jìn)的線路。

　　“中國(guó)的地鐵起步晚、起步低，雖然在高速發(fā)展，但軟實(shí)力不足，特別是專業(yè)人才急缺。”一位參與中國(guó)地鐵建設(shè)與科研的資深軌道專家對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

　　國(guó)內(nèi)院校的城市軌道領(lǐng)域?qū)�業(yè)院系成立較晚，上海工程技術(shù)大學(xué)在上世紀(jì)80年代末期才設(shè)置全國(guó)第一個(gè)地下交通專業(yè)，教職人員則是從上海鐵道學(xué)院(2000年后合并為至今的同濟(jì)大學(xué)(微博))招募的地面鐵路領(lǐng)域轉(zhuǎn)為地鐵研究的老教師。

　　“在目前國(guó)內(nèi)的交通行業(yè)中，地鐵人才技能最低，專業(yè)人員最為短缺，而應(yīng)急能力也較差。”這位專家說(shuō)。

　　供職于上海地鐵運(yùn)營(yíng)有限公司總調(diào)度所的蔡于，對(duì)85起10分鐘以上嚴(yán)重晚點(diǎn)事件的應(yīng)急處置做過(guò)詳細(xì)分析，其中處置盲目、不夠合理的17次，信息溝通不暢15次，缺乏整體觀念13次，決策不夠果斷8次，缺乏對(duì)事件影響的預(yù)判力、分工不夠明確、作業(yè)不夠規(guī)范各有7次，未合理利用設(shè)備條件、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)控制能力差各有4次，而隨意變更調(diào)整方案也發(fā)生過(guò)3次。

　　一位上海地鐵車站工作人員向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，公司有多項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，但由于列車夜間要進(jìn)行維修護(hù)養(yǎng)、白天運(yùn)營(yíng)高峰期又難以進(jìn)行演練，在演練上并不到位。此外，諸如火災(zāi)、恐怖襲擊、疏散乘客等應(yīng)急演練平均每月舉行一次，針對(duì)運(yùn)營(yíng)調(diào)度方面的演練卻較少。在技術(shù)上，列車安裝自動(dòng)安全導(dǎo)向系統(tǒng)之后，更依賴于自動(dòng)化系統(tǒng)，人工調(diào)度方面的演練幾乎沒(méi)有進(jìn)行。

　　上海地鐵10號(hào)線一名卓姓工作人員，一年多前大專剛畢業(yè)。據(jù)他介紹，10號(hào)線的技術(shù)人員、行車司機(jī)、調(diào)度員，比1號(hào)線、2號(hào)線要年輕很多，而且實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練也比1號(hào)線、2號(hào)線要少，這也和世博會(huì)開(kāi)幕前上海地鐵的跨越式發(fā)展相關(guān)。

　　“上海地鐵內(nèi)部的人都知道，1號(hào)線至4號(hào)線的調(diào)度、技術(shù)人員都是老兵，十幾年練出來(lái)了，經(jīng)驗(yàn)豐富。比如2009年1號(hào)線發(fā)生碰撞事故，司機(jī)其實(shí)立功了，因?yàn)樗�在列車自�?dòng)保護(hù)系統(tǒng)(ATP)反應(yīng)之前，就發(fā)現(xiàn)和前車距離太近，自己踩了剎車，否則事情會(huì)更大。”上述10號(hào)線卓姓工作人員說(shuō)。

　　成熟的專業(yè)人員儲(chǔ)備不足，經(jīng)驗(yàn)不足的年輕工作人員，又在地鐵追求快速發(fā)展的形勢(shì)下匆促上陣，上海地鐵的驚魂一幕，更深的原因即在于此。

　　上海地鐵的快速發(fā)展堪稱全國(guó)地鐵的典型樣本，而上海地鐵的血的教訓(xùn)，亦當(dāng)為全國(guó)地鐵運(yùn)營(yíng)管理者殷鑒。