云南以民營企業(yè)托管為特點、

　　南京以政府集中采購、加強監(jiān)管為特點的“醫(yī)藥分離”試驗，

　　究竟哪個可以代表醫(yī)改的方向？

　　文 | 本刊記者  陳建芬

　　4月6日，新醫(yī)改方案在千呼萬喚中出臺。

　　新醫(yī)改方案從起草到出臺，歷時三年，之所以如此難產，是因為醫(yī)藥事業(yè)(產業(yè))始終糾結于公益與盈利屬性之間。斬斷其中的任何一個節(jié)點，都會造成相關既得利益方的巨大損失。

　　而“以藥養(yǎng)醫(yī)”，作為“看病貴”的主要癥結之一，正是公立醫(yī)院集團不愿放棄其中的利益管道。新醫(yī)改，欲以“醫(yī)藥分離”除之。

　　醫(yī)院藥房的社會化，哪怕只是部分退出，將會使得眾多醫(yī)藥零售企業(yè)得以分食占全社會藥品銷售額80%左右的終端市場。這是塊巨大的蛋糕——幾乎每一個三級甲等醫(yī)院，每年都是數(shù)以億計的藥品銷售量。近日，《中國企業(yè)家》記者分赴南京、昆明調查“一官一民”兩種風格迥異的醫(yī)藥分離試驗，試圖求解“醫(yī)藥分離”對整個醫(yī)藥產業(yè)鏈有何影響？其間又有何商機？

　　像云南東駿藥業(yè)有限公司這樣的民營企業(yè)，瞄準這樣的機會已經小有行動，甚至對三甲醫(yī)院的藥房托管也是躍躍欲試。在南京，因為政府成立了“醫(yī)藥托管中心”，集中招標采購，杜絕了醫(yī)院與藥企之間的利益輸送，藥企可以自主選擇醫(yī)藥流通企業(yè)配送，使得像九州通這樣有競爭力的民營企業(yè)也脫穎而出。

　　接下來我們關心的是，目標相同而路徑殊異的云南、南京兩地的醫(yī)藥分離試驗，在多大程度上能夠改變老百姓“看病貴”的現(xiàn)狀？還好，根據(jù)南京醫(yī)藥托管中心提供的數(shù)據(jù)，醫(yī)院藥房被托管后，藥價降低了26.6%，其中單列藥物下降10%，GMP藥物降低40%之多。而在云南，實行“藥房托管”的醫(yī)院，藥價下降20%左右。有醫(yī)院院長不得不承認，被托管醫(yī)院的藥價基本實現(xiàn)了與社會零售藥店同質同價。在“鯰魚效應”的作用下，云南一些未實行“藥房托管”的三甲醫(yī)院也不得不隨之降低藥價。據(jù)估算，云南整個醫(yī)院藥品的順加價率，平均已經降到10%左右，甚至低于南京的藥品順加價率。

　　剛剛面世的新醫(yī)改方案，對于“醫(yī)藥分離”只有原則性規(guī)定。因此，無論是南京的政府“集中托管”，還是云南的民企“分散托管”，其嘗試，其成果，對于即將進入漫漫征途的新醫(yī)改自有啟發(fā)之處。

　　[個案1]

　　云南：草根生意經

　　在云南省衛(wèi)生廳啟動藥房托管改革試點前，不時有一、二級醫(yī)院的院長找到東駿藥業(yè)，但是三甲醫(yī)院從來沒有。這也是新醫(yī)改面臨的最大堡壘

　　4月1日，余濤的手機一直只有一個回應：“您撥打的手機已關機”。余是云南東駿藥業(yè)有限公司副總經理。

　　這一天，東駿一口氣托管了安寧市中醫(yī)院和昆明市第二人民醫(yī)院兩家醫(yī)院的藥房，余濤忙到無暇顧及手機充電。這次托管行動是云南省衛(wèi)生廳主導下的“藥房托管”改革試點。此前的6年多時間里，在未有政府關照之前，東駿已經暗暗接手了27家醫(yī)院藥房的經營管理權。

　　“營業(yè)額最多的1500萬，最少的20來萬。”余濤說。東駿是《中國企業(yè)家》記者在云南為期七天的采訪調查中，眾多涉水醫(yī)院藥房托管的企業(yè)中，最進取、最樂觀的一家。

　　失意的人走到一起

　　2002年底，春城昆明，兩個失意的男人走到了一起。

　　東駿藥業(yè)有限公司，成立于2000年。城市的醫(yī)藥流通市場，早在計劃經濟時期就已經基本掌握在國有醫(yī)藥流通企業(yè)手中，作為后起的一家民營醫(yī)藥公司，只好把主營業(yè)務放在了第三終端(衛(wèi)生所、診所)以及零售上，不和醫(yī)院打交道。

　　“醫(yī)療市場這么大，為什么我們不來做？”東駿的老板李衛(wèi)東，對于完全放棄城市的醫(yī)藥流通市場并不甘心——要知道，目前全社會80%的藥品消費都在醫(yī)院市場。李招進余濤，負責藥品的招投標工作。招投標結束后，東駿的一些總代品種都中標了。可是，中標之后，還是一家醫(yī)院也不用東駿的藥。甚至一些醫(yī)院通過網上采購系統(tǒng)點擊了東駿的藥品后，又打電話過來，“啊，不好意思，我們點錯了。”更有醫(yī)院直接很不客氣地說，“東駿是什么公司啊？我們不和你們做。”

　　此時，昆明五華保健醫(yī)院的院長田敏，也很失意。

　　五華保健醫(yī)院位于昆明市市中心。從田的辦公室出發(fā)，7分鐘到昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，再下去依次是昆明市腫瘤醫(yī)院、昆明市第三醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院……田自己概括，“一句話，周圍都是醫(yī)院，而且都是比較有規(guī)模的大醫(yī)院。”

　　在五華保健醫(yī)院工作了近30年后，田敏只能眼睜睜地看著他的醫(yī)院，在與壟斷了優(yōu)勢醫(yī)療資源的大醫(yī)院的競爭中，門可羅雀、設備閑置。更郁悶的是，醫(yī)院一出門還有兩個社會零售大藥房(其中之一就是東駿大藥房)，本來就屈指可數(shù)的病人，又都拿著醫(yī)院的處方，外出買藥了。彼時，五華保健醫(yī)院，雖也是公立醫(yī)院，財政一年卻只按人頭補貼30多個醫(yī)護人員70%的基本工資。醫(yī)院經營難以為繼。

　　田敏，有著醫(yī)學專業(yè)人士的精瘦斯文，不同之處，他讀商業(yè)雜志——“從醫(yī)藥市場競爭的幾個要素來看——質量要素、服務要素、價格要素、環(huán)境要素——我們能和人家比的就是價格和服務。這兩個做好了，就可能有一定的競爭力。”可惜，醫(yī)院既定的藥價和其它醫(yī)院比并沒有優(yōu)勢。田敏想到了大的醫(yī)藥公司——用它們的藥品，改變藥品進入醫(yī)院的模式。田于是找到了東駿。

　　一心進入醫(yī)院藥品市場的東駿，求之不得——盡管五華保健醫(yī)院還算不上大醫(yī)院。兩個失意的男人，走到了一起。

　　開始五華保健醫(yī)院藥房有9個工作人員，藥房托管后4個人就可以了，東駿派出了6個工作人員。藥房主任由五華保健醫(yī)院的藥劑師充當，東駿派出相關人員當副主任。東駿負責藥品的采購、定價，以及擺放、上架、倉儲。

　　2002年底，五華保健醫(yī)院把一半的藥品銷售托管給了東駿。那時他們還有顧慮——品種上能不能滿足需要，效果究竟怎么樣？一年后，醫(yī)院把每年銷售額在1000萬元左右的藥房全部托管給了東駿。

　　欣喜萬重，阻力萬重

　　2002年底，田敏小心翼翼邁出的一步，后來被證明是無比正確的。

　　“藥房托管”后，醫(yī)院的服務流程進一步“軟化”——不用操心藥品經營效益后，醫(yī)生可以花更多時間和病人交流。到醫(yī)院就診的病人很快加倍，并帶動了化驗檢查等其它醫(yī)療服務的增加，原先閑置的醫(yī)療設備使用率提高。醫(yī)院的醫(yī)護人員從原來的30多人發(fā)展為118人，醫(yī)院也由一級醫(yī)院升級為二級醫(yī)院。

　　因為藥房托管比其它醫(yī)院先行一步，五華保健醫(yī)院在昆明當?shù)匕傩沼∠笾校�“藥價低，是平價醫(yī)院。”對于靠藥物維持治療的慢性病病人而言，五華保健醫(yī)院的吸引力是巨大的。

　　4月1日上午，《中國企業(yè)家》記者到五華保健醫(yī)院時，看到藥房公示出了所有藥品的價格，同時注明，“全面執(zhí)行東駿大藥房價格”。諾和靈(糖尿病用藥)，在五華保健醫(yī)院每年的銷售量已經是2500支，而附近三甲醫(yī)院該藥一年的銷售量最多也才1500支。

　　“保底費加藥品銷售提成，再加上占用東駿藥品資金的利息，算下來，10%左右的加價率。”田敏算過，因為就診病人增多，藥品銷售量增大，同時其它醫(yī)療服務收入增加，所以，雖然醫(yī)院藥品銷售利潤率降低，但是利潤總額并沒有減少。

　　通過與五華保健醫(yī)院的合作，余濤意外地發(fā)現(xiàn)，雖然那些傲慢的三甲醫(yī)院的門是關著的，但是一、二級醫(yī)院的大門卻是敞開的。

　　—有資金壓力的愿意合作，它們希望有延后很多的藥款結算時間，來保證醫(yī)院資金周轉；

　　—醫(yī)院風氣亂、團隊不思進取的，也想把藥房交給第三方，斬斷回扣，同時實現(xiàn)從藥房營銷到醫(yī)院營銷的突破；

　　—醫(yī)院在市場競爭中，想占據(jù)一席之地、做得更大的，更愿意合作。

　　2008年，東駿醫(yī)院藥房托管這一塊年營業(yè)額8000萬，托管的醫(yī)院藥房的利潤率基本與東駿的社會零售大藥房利潤率相當。雖然與醫(yī)院合作的過程中，需要讓一部分利給醫(yī)院。不過，好處也顯而易見，醫(yī)院的藥房是現(xiàn)成的，免除了房租成本，并且，相比社會零售藥店，醫(yī)院有現(xiàn)成的門診病人資源。最后，因為醫(yī)院的用藥量比較大，東駿還加強了與廠商談判過程中的議價能力。

　　現(xiàn)在，東駿甚至還打算和五華保健醫(yī)院一起建立一個“慢病吧”，“那些老人，也沒什么事。讓他們在那里坐坐，聽聽科教片，增長些保健意識，舒舒服服的。”余濤認為，現(xiàn)在東駿托管藥房已經不是藥房營銷的概念，而是醫(yī)院營銷的概念。

　　合作的醫(yī)院多了之后，余濤還從公司拿出經費，將這些醫(yī)院的專家，外科領域的、心血管領域的……相互協(xié)調，促進專家流動，這個做法倒是提前暗合了新醫(yī)改“允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”的政策。余濤還打算再找一些醫(yī)院管理方面的專家。因為“一些基層醫(yī)院，在管理上太落后，有時院長的觀點也很落后，必須提升”。

　　一石激起死水。東駿在云南的競爭對手，鴻翔藥業(yè)、健之佳等一些經營社會藥房的零售企業(yè)也先后加入了云南的醫(yī)院藥房托管中來。2002年底，五華保健醫(yī)院藥房托管之初，云南醫(yī)院藥品順加價率大概還在20%左右，到2009年，這個數(shù)字已經普降為10%。

　　當然，對于東駿和五華保健醫(yī)院乃至病人們都皆大歡喜的事，并沒有受到所有醫(yī)護人員和所有醫(yī)院的歡迎。就在已經實行藥房托管6年多的五華保健醫(yī)院，一位主任醫(yī)生看著記者，大著嗓門說，“你不要和我說藥房托管的事，我是主任醫(yī)生，一個專家門診號才7塊錢！”

　　作為公立醫(yī)院的醫(yī)生，其陽光收入不高，開大處方拿回扣，是地球人都知道的事，誰動了他們的奶酪，當然是要抵制的。在臨床藥師論壇上，談及云南的醫(yī)藥分離、藥房托管，更有網絡留言稱，“我們這邊實行托管，醫(yī)生少了中間的灰色收入，收入大受影響，能走的都想辦法走了……”

　　占盡醫(yī)療資源優(yōu)勢的三甲醫(yī)院，依然拒絕把“藥房”交出來。在云南省衛(wèi)生廳啟動藥房托管改革試點前，盡管做藥房托管市場6年，不時有一、二級醫(yī)院的院長找余濤，要求東駿去托管他們的藥房，但是三甲醫(yī)院從來沒有。東駿剛剛托管的惟一一家三級乙等醫(yī)院，昆明市第二人民醫(yī)院，那是醫(yī)院應了政府的要求。

　　新醫(yī)改的未定之天

　　也不是所有涉水醫(yī)院藥房托管的企業(yè)，都如東駿那么樂觀、進取。

　　云南鴻翔集團托管了省內近40家醫(yī)院的藥房，2008年藥房托管營業(yè)額5000萬。然而，鴻翔集團常務副總裁趙飚告訴《中國企業(yè)家》記者，“公司對于托管醫(yī)院藥房持謹慎發(fā)展的態(tài)度。”他們也不樂意湊省衛(wèi)生廳藥房托管改革試點的熱鬧。原因，那些經費不足的醫(yī)院拖欠款項太厲害，他們甚至不得不將5家藥房被托管的醫(yī)院告上法庭。

　　“省二院、市二院的藥房，也要托管出去。這些大醫(yī)院其實是消極對待的。男婚女嫁，總得雙方愿意。如果有一方是被政府壓著、硬著頭皮去做這件事情，效果估計也不會很好。

　　“其它醫(yī)藥公司還停留在這單生意能賺多少錢，值不值得做，這些東西其實早有答案。關鍵是你愿不愿意在政策和市場之間找結合點。我們找到了，就會花大力氣去做它。我們不是在做生意，而是做事業(yè)。”余濤說。不過，他也感慨，“和我們合作的醫(yī)院都偏小。”

　　盡管目前托管醫(yī)院藥房的總營業(yè)收入，還不足東駿社會零售額的1/3、企業(yè)總營業(yè)額的1/10，余濤對于醫(yī)院藥房托管的市場依然滿懷希望，“首先，醫(yī)院藥房是固定的醫(yī)療市場。有市場才有利潤。其二，靠藥房營銷和醫(yī)院營銷整合，做大做強的模式，利潤是大的。最后，對于醫(yī)院來講，等到真的藥品順加價結束，不管是提高醫(yī)療服務的價格，還是加大財政補貼……現(xiàn)在走在前面的，肯定是收益最大的。”

　　在云南省衛(wèi)生廳的推動下，云南省第三人民醫(yī)院醞釀公立醫(yī)院改革試點，醫(yī)藥分離也在初步考慮范圍之內。楊湛，作為這家三級醫(yī)院的院長，對以藥房托管為手段的醫(yī)藥分離改革謹慎樂觀。“目前省內部分醫(yī)院實行藥房托管，但是并沒有根本解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。因為托管之后，還是要返還一部分藥品銷售收入，來支持醫(yī)院的發(fā)展。”所以，他更主張國家調控基本藥物的生產，以及藥品價格的核定，從源頭解決藥價虛高的問題。同時，對醫(yī)藥分離后經營困難的醫(yī)院，一定要有補償，“不管是財政補償，還是藥事服務補償，否則醫(yī)院難以為繼。”

　　不過，在當下新醫(yī)改大幕沒有全面啟動前，楊湛認為還是可以考慮把醫(yī)院的門診藥房托管出去。“通過與托管方的談判機制，力爭實現(xiàn)托管藥房和市場零售價一致，在一定程度上降低老百姓購藥的成本；通過協(xié)商，托管方返還一部分利潤支持醫(yī)院的建設，醫(yī)院的基本運行還是有一定保障的；把藥劑科人員交給托管公司管理，可以設立新的機制，提高他們的服務效率和服務態(tài)度。價格低了，服務好了，對患者有利，對醫(yī)院也沒有什么太大的損失。”當然在楊看來，鑒于住院用藥的特殊性、復雜性，“住院藥房托管能不能進行，需要認真研究。”

　　對于試水“藥房托管”的草根力量而言，面對三甲醫(yī)院這個最后的堡壘，或許還有心無力。新醫(yī)改在公立醫(yī)院非營利化方向上的宏大落子，又能在多大程度上幫助他們放飛夢想？

　　在采訪結束后，余濤還是回過頭來和記者感慨，“托管不完全是一個市場的概念，還有政策和政府的影響在里面，這對我們民營企業(yè)來說，是一個弱項。我們也會盡量去衛(wèi)生廳宣傳……”

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