顧昕

　　 現在很多人非常熱衷“政府主導”，即所謂在現有公立醫療保險體系之外另起爐灶，建立所謂的“基本衛生保健制度”或“基本醫療衛生制度”。具體而言，這一方案的特色有二：一是基本衛生保健大體上免費，面向全體國民；二是政府通過“補供方”的方式，讓公立的城鄉社區衛生服務機構提供此項服務。對于老百姓而言，說白了，在社區看小病可以享受公費醫療，自己只須支付小頭兒。

　　 基本衛生保健中的預防醫療、婦幼保健、健康促進等屬于公共衛生的內容，由國家出資資助其提供是沒有爭議的。關鍵在于，普通門診服務如何實現公費醫療？

　　 對于這一問題，有關部門邀請專家研究了一個“基本衛生保健服務包”，即設計小病的清單，再加上一個基本藥物的清單，清單之外的服務和藥品則必須完全自費。

　　 問題在于，有沒有一種客觀的、科學的、公正的方法來確定“基本衛生保健服務包”呢？這即使不是不可能的，也是很難的。事實上，有關專家們對此研究多年了，花了很多研究經費，但是至今也無法達成共識。無論怎樣確定病種，總有一些病以及有關的醫療服務被排除在外。如果政府財力不夠，公費醫療的覆蓋面不能太廣，那就不得不排除很多病種，甚至只是列出一些病種可以免費。被排除的東西多了，那么人們自然會問，大家都是納稅人，憑什么得某些病可以獲得大體免費的治療，而得另一些病卻必須自掏腰包呢。如果這樣，公正何在呢？

　　 別看僅僅是“基本”的衛生保健，小病公費醫療的財政壓力不低。首先，民眾在社區醫療衛生服務機構大體上免費看小病，國家必須出錢補償這些醫療機構及其醫療服務工作者。該方案的提出者曾經測算，這筆錢每年至少需要2690億元，后來有改口說1000多億就足夠了。彈性如此之大，令人吃驚。

　　 花錢的項目還沒有完呢。眾所周知，我們目前城鄉社區醫療衛生服務機構網點少、設備差、人員不足不精，民眾自然對它們信任度較弱。因此，由財政出錢，加強這類機構的能力建設，其中包括人員的培訓，勢在必行。這筆能力建設費究竟多少，不清楚！更有甚者，一旦人員的業務水平提高了，他們會不會跳槽到較大的醫院或者其他事業單位去呢？至少在很多農村地區，鄉鎮衛生院的衛生技術人員都會想方設法跳到縣城中吃“皇糧”的單位。這樣一來，社區醫療衛生服務機構豈不成為人力資源培訓站？

　　 其實，哪怕人人享有基本衛生保健了，也不等于解決了“看病貴”的問題。要知道，真正貴的是大病醫療。如果國家不實施強制性大病醫療保險，那么總有一些人不參保，他們的醫療費用風險不能得到分攤。

　　 如果國家強制所有人參加醫療保險，那么無論是大病還是小病，讓醫保機構為參保者付費，豈不是更加省事。事實上，在很多發達國家和相當一部分發展中國家，均把普通門診同住院服務整合在一個醫療付費體系之中。人為地把小病和大病分開，絞盡腦汁去區分“基本”與“非基本”，成立兩套機構來付費，豈不是疊床架屋，自尋煩惱？

　　 更為重要的是，老百姓生病后首先到社區衛生服務機構去看門診，如果這類機構看不了就接受轉診。但是，由于大病小病在醫學上難以分清，而且大病小病分別由兩類不同的機構進行付費，因此很有可能會出現不同機構因大病小病的認定分歧而推諉病人的局面。在我國的體制和文化下，可以想見，只有那些地位高的、有關系的或者有錢的人，方能獲得較好的轉診服務。