3月5日，中國(guó)總理溫家寶在人大做政府工作報(bào)告時(shí)專(zhuān)門(mén)談及醫(yī)改問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)公益性原則。這無(wú)疑是非常正常的，實(shí)際上，公益性原則并不表示在醫(yī)保改革中的一些局部的機(jī)制設(shè)計(jì)上不能采用市場(chǎng)化方式。例如，只要公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效地發(fā)揮醫(yī)療籌資者和付賬者的角色，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)完全可以走向市場(chǎng)化。

　　但由此引發(fā)另一個(gè)異常重要的問(wèn)題，即政府的角色問(wèn)題，政府的監(jiān)管者角色的權(quán)利如何界定的問(wèn)題。所謂監(jiān)管者，主要監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)入和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制；說(shuō)白了，取締非法行醫(yī)者，懲罰醫(yī)療事故肇事者。此外，政府監(jiān)管另一個(gè)重要領(lǐng)域就是藥。新藥審批涉及市場(chǎng)準(zhǔn)入，而假藥取締涉及質(zhì)量控制。然而，無(wú)論是對(duì)醫(yī)療服務(wù)，還是對(duì)藥品，我國(guó)監(jiān)管失敗的例子簡(jiǎn)直是不勝枚舉。

　　首先要搞明白誰(shuí)是監(jiān)管者？醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)者，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，擁有很大的控制力，但是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的控制不是監(jiān)管。同時(shí)，監(jiān)管者與行政管理者的角色也大不相同。行政管理乃是在同一個(gè)行政體系內(nèi)部上級(jí)對(duì)下級(jí)所管轄事務(wù)的干預(yù)，而監(jiān)管者與被監(jiān)管者則沒(méi)有行政上下級(jí)的關(guān)系。監(jiān)管者要同付費(fèi)者分開(kāi)，監(jiān)管者也要同行政管理者分開(kāi)。

　　在我國(guó)現(xiàn)行公共管理體制中，政府作為監(jiān)管者和行政管理者的身份和職能常�；祀s，這是各個(gè)領(lǐng)域監(jiān)管體制混亂以及監(jiān)管效果不佳的總根源。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，這一問(wèn)題主要體現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門(mén)與某些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在上下級(jí)關(guān)系。監(jiān)管者和行政管理者不分，常常導(dǎo)致監(jiān)管失靈，具體表現(xiàn)有兩個(gè)方面：一是衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)下級(jí)直屬機(jī)構(gòu)的行為錯(cuò)誤有可能采取隱瞞、包庇甚至縱容的立場(chǎng)；二是對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)非直屬機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)管不力。

　　最為關(guān)鍵的是，監(jiān)管者必須處在獨(dú)立第三方的位置，亦即不是市場(chǎng)交易或者組織間關(guān)系中的任何一方。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制的改革，首要問(wèn)題是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的重建。要做到這一點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)必須實(shí)行管辦分離的改革，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化甚至民營(yíng)化。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門(mén)脫離行政上下級(jí)關(guān)系，可以為監(jiān)管機(jī)構(gòu)的重建鋪平道路。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該從某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管者或者主辦者，轉(zhuǎn)型成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者。唯有如此，作為監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門(mén)才能真正硬起來(lái)。巧的是，這樣的情形，發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向民營(yíng)化之后的宿遷。

　　從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，監(jiān)管應(yīng)該成為一種獨(dú)立的公共服務(wù)。推進(jìn)政事分開(kāi)，讓監(jiān)管機(jī)構(gòu)成為獨(dú)立的公立法人而與行政部門(mén)脫鉤，同時(shí)政府將一部分監(jiān)管責(zé)任從行政部門(mén)轉(zhuǎn)移到協(xié)會(huì)組織，應(yīng)該成為改革的方向。監(jiān)管者，無(wú)論是公立組織還是民間組織，必須擁有法定的權(quán)力，依照規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)監(jiān)管對(duì)象的行為進(jìn)行監(jiān)督和矯正。監(jiān)管者擁有的權(quán)力，要么來(lái)自法律，要么來(lái)自集體的授權(quán)。監(jiān)管的目的不是取代市場(chǎng)，而是為了矯正市場(chǎng)失靈。

　　除了搞明白誰(shuí)是監(jiān)管者之外，監(jiān)管職能的確定和劃分也至關(guān)重要。就醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域而言，監(jiān)管的主要領(lǐng)域是控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，目前衛(wèi)生部門(mén)所屬的監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和質(zhì)量控制，而藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入和質(zhì)量控制。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品，哪怕屬于“基本”的范疇，價(jià)格控制并不應(yīng)該成為監(jiān)管的重點(diǎn)。實(shí)際上，公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以付費(fèi)者的身份通過(guò)購(gòu)買(mǎi)來(lái)實(shí)施價(jià)格控制，是更為有效的辦法。但是對(duì)于一些具有技術(shù)壟斷性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府直接實(shí)施適當(dāng)?shù)膬r(jià)格控制也是必要的。