顧昕

　　 盡管在兩會期間，衛生部副部長王國強否定了醫改方案會在全國兩會期間提交審議的說法，并表示醫改方案究竟何時亮相，還沒有具體的時間表，但是政府工作報告中一定會有很多內容涉及醫改。他強調，醫改中的重點是推動現有醫療機構改革。

　　 毫無疑問，推動現有醫療機構改革是重中之重，但是對醫療保險的付費機制進行改革，對于促進醫改成功也是非常重要的。一般而言，醫療保險有兩大功能：一是籌資，以分攤費用風險；二是付費，以控制服務品質。

　　 醫保機構沒花好錢的根本原因，在于現行的“按項目付費”方式。按項目付費，說白了，就是審核帳單，看一看服務項目以及收費是否合理。

　　 這種付賬方式對于門診服務來說非常要命。一來，門診病人成千上萬，一一審核帳單，醫保機構當然不堪重負，于是只能抽查；二來，醫療服務并不能標準化，診療方案往往因病人的個體差異而千差萬別。除非發生非常離譜的情形，否則即便醫保機構聘用專業醫師，也難以對醫療帳單進行客觀的審核。

　　 審核帳單，總會出現公說公有理、婆說婆有理的局面。在我國，醫保機構和醫療機構就所謂“騙保”問題的沖突不斷，其制度根源就在這里。

　　 “按項目付費”是我們日常消費常用的付費手段，容易理解；但用在醫療服務上卻是一個極其笨拙的辦法，只能適用于少數大額開支的審核。我們必須尋找一種“聰明的”付費辦法取而代之。

　　 實際上，在發達國家和許多發展中國家，普通門診由“家庭醫生”或社區醫療機構提供。醫保機構主要采用“按人頭付費”來支付其大部分費用。具體做法如下：

　　 1.醫保機構要求所有民眾（或參保者）在尚未生病前先到一個家庭醫生或者一家社區醫療機構注冊，它們成為定點門診服務機構，或稱“守門人”。

　　 2.民眾可以在一定期限內（半年或一年）或一定情況下（例如搬家）更換守門人。

　　 3.每一個守門人在一定時間內吸引了一定數量的注冊民眾，醫保機構同該守門人簽訂一個合同，根據注冊者人頭數量定期付出一筆固定的款項，讓守門人照顧注冊者的健康。

　　 4.人頭費中包含一筆轉診費，守門人每轉診一次，接收轉診病人的醫療機構就獲得一筆定額轉診費，不論轉診病人的病情如何。

　　 可以想象，如果守門人處于壟斷地位，那么它們就有可能傾向于盡量減少服務提供以節省數額固定的人頭費。實際上，這樣的情形曾經在我國的公費醫療體制中發生。在很長一段時間內，公費醫療公立機構對定點合同醫院采取定額包干制。但由于缺乏競爭機制，病人沒有更換定點合同醫院的權利，定點合同醫院如果減少服務量或者降低服務質量，患者也無可奈何。

　　 促進競爭正是打破這種局面的不二法門。為了促進家庭醫生或社區醫療機構的競爭，世界各國政府或者醫療保險機構都允許民眾（或參保者）更換注冊，對守門人進行自由選擇。這樣一來，醫療費用就可以“隨著病人走”，守門人們自然要為民眾好好服務。

　　 在這樣的游戲規則下，守門人們自然不希望定點參保者們生病，最好是他們都不來看病，這樣可以把合同款都省下來。為了讓這些參保者不常生病，醫療機構自然會想方設法推動各種預防性服務，例如建立家庭檔案、開展健康教育、注重免疫等等。病人真的來了，也會根據情況決定治療用藥方案。病況嚴重者多檢查、用好藥，趕快把人家治好，以免再來；輕微者反其道而行之。