孫書博

　　南京市藥房托管試點已經進入關鍵階段。

　　2007年12月22日，南京市政府對三級醫院的改革最終定調：三級醫院托管工作將采取“集中托管”的方式。

　　業界認為，在取得一定成效后，如果無法“攻堅”醫藥分離中的痼疾，南京藥房托管政策很有可能在踏入三級醫院這個各方利益雷區后夭折。

　　誰來制衡？

　　根據南京市政府發布的《關于推進市屬三級醫療機構藥品集中托管工作的實施意見》(以下簡稱《意見》)要求，南京市將成立藥房托管協調工作小組，由藥監、衛生及工商等部門共同組成，對三級醫院的托管工作進行領導，突出政府的主導地位。與此同時，建立一個集中托管中心，負責組織三級醫院的藥品集中網上采購工作。集中托管的目的顯然是為了杜絕醫院、醫生和商業公司之間可能形成的利益共同體。

　　按照南京市委的要求，對南京市9家三級醫院的全面托管早該于2007年年底前完成。但來自各方面的阻力讓三級醫院的藥房托管步履維艱。矛盾的核心在于，此前引入托管的醫藥商業公司在與醫院的博弈中一直處于弱勢地位，并不能起到對醫院機構的制衡作用。

　　“以醫藥方托管的費用為例，最初的藥房托管過程中，托管方支付給醫院的費用占銷售總收入的37%，可是到目前為止，這一費用已經提高到銷售總收入的48%。浙江康恩貝制藥有限公司駐南京辦銷售經理趙嶸說這樣的結果是，托管企業已經難以獲利。

　　造成托管費用逐步提高的原因，除了商業公司之間的競爭外，直接原因在于雙方之間地位的不平等。業內人士告訴記者，處于醫療系統上層的三級醫院，更多是側重于治療疑難類疾病和重癥患者，患者購買藥品會更倚重品牌產品。但是，品牌產品利潤空間很低，為了保證不虧本，托管方并不愿意經營品牌產品。

　　據記者了解，按照南京市政府的最新定調，此次9家三級醫院將采用藥品“收支兩條線”。即醫院藥品收入統一到指定的機構，由該機構負責與供應商結款，同時，按照醫療機構業務量和相應的考核標準給予補償。

　　南京市藥房托管的主要企業南京醫藥藥房托管事業部總經理李海林告訴記者，他們已經提出一個新的方案：即由公司打造一個涵蓋5000個品種的藥品采購包，并將打包品種送入托管藥房。為緩解利益方的矛盾，打包進入醫院的藥品數量將占到藥房內藥品總數量的80%，其余的品種由醫院自己采購。

　　實際上，這一方案仍然給醫院方留有20%的自主采購余地。

　　如果這個方案能夠獲得推廣，南京藥房托管藥品價格的整體下降目標很可能會因此受到更大的考驗。

　　“利益雷區”難破

　　2005年5月，南京市醫院藥房托管工作首先在四家惠民醫院開展，在近一年的醞釀后，南京市政府于2006年2月開始在全市范圍內推行醫院“藥房托管”工作。藥房托管試點的初衷是：為了“繼續深化衛生行業專項整治，遏制收送回扣、紅包、開單提成、亂收費等醫藥購銷和醫療服務中的不正之風”。

　　“南京市藥房托管的目標，是防腐、惠民、增效、最終達到共贏，其核心在于保護醫院。”中國醫藥企業競爭力研究課題組組長李磊，對于南京藥房托管最初的構想記憶猶新。

　　然而，隨著醫療領域反商業賄賂的風波降息，南京藥房托管開始被賦予更大的“光環”——在醫療體制改革中解決醫藥分家的創新嘗試。

　　南京市一家二級醫院的醫生陳健(化名)告訴記者，商業公司托管藥房首先引起了院內醫生的強烈抵制。

　　原因很簡單。在最初的改革過程中，醫院藥房的藥品價格并沒有降低，而在藥品中被擠壓出來的利潤，按照托管方和醫院之間簽訂的合同銷售額比例(一般是藥品銷售總收入的37%~45%)全部交給醫院。這樣一來，醫生通過醫藥代表獲得的回扣大為減少。

　　據南京市市委宣傳處公布的數據顯示，截止到2006年底，全市托管醫院直接從處方上讓利群眾3279.28萬元。記者走訪了南京市多家醫療機構，在鼓樓中醫院，幾位在此看病的患者告訴記者，雖然藥價有所降低，但是其他檢查項目卻有所增加。

　　陳健對記者證實了這種變化。“很多托管醫院都在增加患者的檢驗。因為藥房托管后，醫院的財務報表顯示收益降低了不少。”陳健告訴記者，醫院雖然沒有明說，但是已經暗示要多給患者開一些檢測項目。因為這部分費用是直接由醫院收取的。

　　“藥品集中采購、收支兩條線能夠對大處方有所控制，但是醫院為了自己的利益肯定會在其他方面找回來。”陳健說。

　　顯然，醫療環節的上述利益糾葛如果不能被厘清，南京藥房托管試點將難以深入。