趙杰 汪言安

　　“宿遷市的醫療衛生體制改革階段性成果比較顯著，改革目標尚未徹底完成，部分環節尚待加強。”

　　宿遷醫改是被逼出來的，其改革并未達到醫改的最重要目標，公共衛生發展和“看病貴”問題都沒有解決

　　宿遷市委書記張新實幾乎每天都會有一個任務，就是到人民網強國博客上去寫一些想法，大到政府信息化、農業現代化，小到百姓住房、食品衛生。從今年8月10日開博以來，站點訪問數達到了6301人次，網友評論1262篇。

　　“他很容易接近，并且宿遷市政府的官員都很好接觸，服務意識強于領導意識。”一位多次接觸過張新實和宿遷市政府官員的人士告訴《第一財經日報》，該人士認為這是改革的結果。

　　宿遷：意外的醫改

　　改革，對于宿遷而言，早已成為耳熟能詳的詞語，即便馬路上踩三輪的師傅，也會告訴你宿遷改革這些年變化大了。

　　在宿遷市宿城區古城街道新苑居委會主任于國澤看來，“變化”除了城市變新、街道變寬等之外，很重要的一點在于社區居民看病“比以前方便了”。

　　清華大學公共管理學院產業發展與環境治理研究中心的魏鳳春將于國澤的感受歸因于宿遷醫療改革的結果，他在自己實地調研四周的基礎上認為宿遷醫改的確看到了效果。

　　對于宿遷醫改，較多人關注的是具體醫療衛生制度開始改革的重要節點。但是一個不容忽視的事件發生在1997年，當時，宿遷醫改的發源地沭陽因貪污腐敗一共逮捕、查處黨員干部243人，其中包括2個副書記、3個副縣長和1個政協主席。

　　這一事件的核心人物是1996年12月以中共宿遷市委常委、副市長的身份兼任沭陽縣委書記的仇和，以此事件始，仇和開始了他在沭陽大刀闊斧的改革，同時也給他帶來了褒貶不一的多種評價。

　　分析人士認為，這一強有力的反腐舉措不但為以后仇和的改革施政奠定了現實基礎，也為他在當地的權威增加了砝碼。

　　當然，在這一改革過程中，來自江蘇省委、省政府的意見非常重要，其旗幟鮮明的支持態度成為仇和改革得以推進的重要保障。

　　仇和在上述事件發生之后，迅即推出了一系列改革措施，1997年沭陽在全國首推干部任前公示制度。后來又先后建立和完善了競爭上崗制、公開招考制、公開推薦制、實績動態考核制、談話誡勉制、離任審計制等配套制度。2000年以后宿遷推行干部公推公選制度、公推直選制度、勤政廉政公示制度等。

　　在制度變遷過程中，仇和主導了以市場化為目標的改革，并提出要用企業家的觀點指導改革的思路，借助淮南工業經濟北遷的時機，加大了經濟改革的力度，而這一過程中，醫療體制改革作為融合了市場和政治等諸多因素在內的領域，自然成為改革的重要部分。

　　“政治體制理順了，觀念一致了，經濟體制改革失去了很多阻力，而醫改僅僅是這些改革中的一個組成部分而已。”魏鳳春認為，仇和的體制改革為醫改做足了前提條件的準備。

　　“空間政治”下的醫改

　　宿遷醫改揭示了這樣一個道理：醫療體制改革，僅僅改醫療是不夠的，它的成功勢必需要背后一攬子改革計劃的推進。

　　就醫療體制建設的歷史來看，醫改是一個復雜而龐大的工程，由于關涉最大多數人的生老病死問題而尤顯重要，同樣由于其與政府行為、經濟因素掛鉤而有多頭關系。

　　鑒于此，中國人民大學清史研究所副所長楊念群曾利用長達十年的時間研究這些關系，并形成著作《再造“病人”——中西醫沖突下的空間政治(1832~1985)》，引起了各界廣泛的關注。

　　楊念群認為，醫療衛生體制的問題涉及到政治、社會、文化等諸多因素，其建立需要與一個國家整體的制度相聯系。

　　反觀宿遷，魏鳳春認為其醫衛改革是整個宿遷整體產權改革的重要組成部分。整體改制包括工業企業、商貿流通企業、社會事業單位、城鎮經營性國有集體資產產權轉置。其中社會事業單位包括教育、衛生、文化、體育、廣電、水利以及其他各類事業單位。

　　上世紀90年代末，宿遷所做的教育體制改革，在魏鳳春看來是“絕對不容忽視的環節”，他認為其分量將在宿遷進一步發展過程中凸顯。

　　由于經濟落后吸引不到區域外人才，宿遷最初所進行的教育改革有一個傾向性，就是鼓勵一部分學生進入技術學校，以便為經濟發展儲備充足的技術工人。而進入高中的學生，一部分進入了各類高等院校；還有一部分進入當地的宿遷學院；另有一部分分流到各個產業中成為工人。

　　不容忽視的是宿遷學院的建立，對于一個經濟落后地區而言，較早地投入短期收益很低的教育領域被專家認為是需要相當的見識和勇氣的。該民營學院聯合了南京八所高等院校的力量，解決了宿遷人力資本缺乏的問題。

　　教育改革所帶來的所轄區域內人們觀念和意識形態的轉變，為改革奠定了理念上的基礎。

　　根據宿遷2000年統計年鑒，1999年，宿遷財政支出的項目中，教育事業費占到了全部財政支出的30%，行政管理費占到了15%，基本建設費占比8%。衛生經費占5%。

　　現任市委書記張新實認為，相對于醫療而言，義務教育和公共衛生更是政府應該負起的責任。不僅因為義務教育和公共衛生是影響國家長治久安的大事，而且因為市場更愿意投資醫療，而不愿意投資義務教育和公共衛生。

　　“從我們課題組的調研分析，應該說宿遷的整體性改革為醫改奠定了幾個重要基礎。”魏鳳春認為，其中首要的是整頓吏治、教育支持等所帶來的民眾的認同，形成了重要的理念基礎；其次是來自淮南工業經濟轉移和內部經濟體制改革，以及隨之帶來的普通百姓收入水平的提高，形成了重要的物質基礎；還有就是行政體制改革主導打造的服務型政府所形成的管理基礎。

　　拋出醫改失敗論

　　相對魏鳳春對宿遷醫改的積極評價，另外一位同樣到宿遷進行了為期6天調研的北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組負責人李玲則對其作出了全盤否定，認為這一改革是失敗的。

　　在魏鳳春的報告公布之后，李玲表示其調查內容和自己的報告資料是相近的，但是結論不同。

　　“每個到宿遷調研的人所面對的事實應該說是大同小異的，但是相同的前提推出截然相反的結論，我自己也詫異。”魏鳳春告訴本報記者，除非一方是明顯錯誤的。

　　在李玲的報告發出之后，宿遷政府網站上發出了一份對其表示質疑的文章，認為其論據、數據和調研方法值得商榷，理論上也存在簡單推理的問題，在某些問題上將個別現象當做全部現象等，并認為其“草率下結論”。

　　種種爭論將宿遷醫改推向了一個漩渦。而張新實就此事曾表示：“宿遷的醫改是我們的嘗試，我們并沒有認為它應該承擔全國標本的責任。”

　　有社會學方面的專家認為，學術界的不同看法往往將一件事情置于輿論漩渦中，如果沒有足夠的自信力，它通常會迷失方向，所以他建議各種爭論都應該立足事實基礎。

　　魏鳳春于12月7日發布的報告結論認為，宿遷醫療衛生體制改革是政府在財政壓力極大背景下，尋求與市場經濟相適應的醫療衛生體制的過程。改革的實踐有較為充分的理論準備，在實施過程中堅持了試點與全面推行相結合的做法，改革方案具有整體性、徹底性，并努力做到國有資產保值增值。

　　不過改革也存在著技術保障不足，存量改革中的受讓對象選擇欠妥，以及流量改革中門檻較低等不足之處。

　　從改革的實際成效來看，通過改革，宿遷“看病難”的問題基本得到解決。“看病貴”的問題呈曲折發展態勢。競爭降低了常規醫療服務的價格，技術推廣與服務水平的提高促進了醫療新項目的使用，這又引致新增醫療服務價格的上升。

　　醫院在競爭中得到了成長，政策與資金的約束是其短期行為的重要誘因，醫院的盈利模式與治理結構存在嚴重缺陷。政府建立了公共衛生框架但投入不足，結構仍欠合理。政府加強了醫療服務監管但醫療秩序仍欠規范，監管理念與水平等需要進一步提高。

　　“總體來看，宿遷市的醫療衛生體制改革階段性成果比較顯著，改革目標尚未徹底完成，部分環節尚待加強。”魏鳳春認為。

　　李玲的報告認為，宿遷醫改是被逼出來的，其改革并未達到醫改的最重要目標，公共衛生發展和“看病貴”問題都沒有解決。所以，這一改革是失敗的。

　　一直關注中國醫改的中國社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞在接受本報記者采訪時認為，把“市場化改革”用于醫療衛生體制改革是不對的，在政府、市場、企業和非營利組織等社會單位中，醫院的定位應該是非營利性組織，“但是目前我國對這一定位沒有可操作性的東西”。

　　同時，他認為，政府的定位也必須弄清楚，“政府應該是代表老百姓來對醫院進行管理而非參與到醫院運作中去。”

　　由此，唐鈞認為，宿遷醫改的評斷應該看是否對兩個定位的問題解答清楚了，如果沒有解答清楚并堅持市場化改革，就應該是予以否定，其未來發展也值得懷疑。

　　菏澤：為醫改而醫改

　　就在社會各界爭論宿遷醫改的成效時，曾經同樣引發社會廣泛關注的菏澤現在開始保持沉默，相關方面對于那段時期發生的一切并不愿意多談。這個城市的做法曾一直被稱為“賣光式改革”，該研究案例至今在業界仍時常被提及。

　　“新醫改方案也即將出臺，將來公立醫院的路該怎么走，由歷史去選擇。”政府主管部門的官員面對媒體如是表示。

　　山東菏澤市立醫院分院的一位負責人告訴本報記者，那次經歷了一年多時間的變革，對醫院后來的發展還是產生了影響。“對于醫院而言，盡管可能會產生了一些經濟損失，但也將那些公立醫院積攢了幾十年的弊端充分地暴露出來，這才是最大的收獲，就算重新收回，我們醫院不可能再回到原來的老路上去。”

　　反觀菏澤醫改，應該追溯到2003年12月11日，當時菏澤市政府辦公室出臺《關于推進公立醫院產權制度改革的意見》中指出，全面推進公立醫院產權制度改革“超常規、高速度、跨越式發展”。

　　這一意見發布之后的2004年4月起，菏澤市開始了大規模醫改。包括菏澤市市立醫院及分院(簡稱市立醫院)、菏澤市第二人民醫院、菏澤市第三人民醫院等共5家醫院全部實行市場化改革，先后被賣給了上海道勤控股股份有限公司、青島保稅區雙威貿易有限公司、濟南文江實業公司等幾家企業，5家市直醫院由“公有制”變成了“民營”。

　　時任的菏澤市政府主管部門官員在接受媒體采訪的時候聲稱“賣醫院就是為了能夠改變當前醫院經營不善而效益差的狀態”，認為“衛生事業的根本出路在于推進市場取向的改革，醫院的體制必須進行改革，而且要進行得徹底，不改產權的改革就不是真正的改革”。

　　菏澤市衛生局的一位前副局長在接受本報記者采訪時認為，從后來的情況看，醫院的購買者們由于沒有運營醫院的背景，致使他們接手醫院后，并沒有迅速厘清當時的各種復雜關系，加上民營醫院急功近利的特點，以利益為主導的弊病凸顯，最終成為醫院職工全面反水的重要原因。

　　魏鳳春認為，菏澤醫院改制前，政府沒有充分的理由表明市場辦類似的醫院比政府辦更有效率，因為政府對于市場化，特別是政府與市場提供與生產的比較優勢理論理解不深。

　　同時，他認為，菏澤改革與宿遷改革最大的不同在于其體制外的改革，前者基本還是在體制僵化的背景下進行的，而宿遷則不同，它經歷了多年的準備和配套支持，醫改僅僅是整個社會體制改革的一部分而已。

　　有專家認為，菏澤醫改這個具體的個案已經結束，但留下來的很多問題值得研究，菏澤的公立醫院其實也正是全國各地地方醫院的一個縮影，尤其是在中國醫改將迎來一個全面變革的關鍵時期，再次從菏澤失敗的醫改試驗中分析和發現問題，都具有極大的政治經濟學意義。