本報記者 王世玲 實習記者 陳培嬋

　　長遠目標是把醫療保障和

　　服務提供合二為一

　　《21世紀》：政府加大對衛生事業的投入已成共識。但是到底補需方還是補供方，引發了討論。您認為應該 “雙管齊下”，即“財務和服務保障同等重要”，但強調最根本有效的方法是在“醫療服務上下功夫”。為什么？

　　李玲：上一期已經講到，如果政府只管籌資，放開服務提供，結果很可能是看病貴、看病難問題解決不了，政府出力還不討好。為什么建議“雙管齊下”呢？

　　一方面，所謂“補需方”，就是建立醫療保險制度，也就是只提供財務保障。理論上講，保險方一手托兩邊，既能控制患者，又能控制供方。但我們看看它所產生的“激勵機制”。

　　第一，對患者來說，有了保險就會有“不花白不花”的想法，也就是所謂的道德風險。中國患者這種不愿意吃虧的心理非常明顯。

　　第二，對醫療機構來說，如果按服務量進行償付，服務越多報銷越多，比如現在的醫保基本是這種方式，那醫院有信息優勢也有積極性多提供服務。患者和醫院可以合起來騙保險。當然，保險方也不是傻子，可以用很多方法控制患者和醫院。但是，回顧各國走過的路，這些方法效果都不佳。例如，美國從控制價格，到制定治療指南、處方清單、轉診制度、按病種付費等，設計了一整套控制費用的辦法，費用還是快速上升。因為保險加入后的三方博弈的過程就是把保費推高的過程，也是老百姓負擔增加的過程。保險方的控制手段都是“堵”，而不是“疏”，無法從根本上解決問題。更有效的方式是把保方和供方合二為一。在此模式下，不是按服務量收費，而是按人頭進行總額預算。美國的管理保健就是這種方式。

　　1990年代初美國衛生總費用占13%的GDP，但還有約3500萬人沒有保險，是唯一沒有全民醫保的發達國家，受到很多批評。克林頓政府的計劃就是要政府做全民健保，同時從供方控制費用。但這個計劃沒有通過，轉而求其次，就把保險公司和醫院結成聯合體，即管理保健模式，按人頭收固定的年費，參加者可以獲得一年的醫療服務。這時激勵機制不是多看病就多賺錢，而是促進參加者的健康、把費用控制住才能多賺錢。可是，美國的醫療體系是分割的，無法形成統一的體系，所以美國一直想做全民健保而沒能實現。如果美國能形成統一的體系，就相當于政府把籌資和提供服務合二為一，這和全民醫療服務模式(NHS)在機制上就趨同了。

　　以英國為典型的全民醫療服務模式相對更有效。現在對英國體系的批評往往強調這種模式下看病要排隊。排隊的原因是要保證有限的資源優先服務于最需要的人，而不是最有購買力的人。醫療服務按疾病嚴重程度和社會效益排序，按需分配。如果不威脅生命，對有一定享受性質的醫療服務，就得排隊等待。這也是醫療服務效率的體現。英國衛生總費用只占8%的GDP，人均2300美元(僅為美國的1/3)，健康產出列發達國家前列。所以英國的專家說，如果花到美國那么多錢，英國體制就是最完美的了。

　　為什么這樣的體系更有效？因為它符合醫療的規律，采用“疏”而不是“堵”的方法。醫院及其醫務人員都是國家公務人員，替國家履行保障老百姓健康的職能。大量經驗證明，由于醫生具備的技術優勢和信息優勢，以及醫療服務的復雜性，如果把醫生作為一個對立面，想方設法處處提防來監督醫生的行為，要么是徒勞的，要么成本太高。所以，把籌資保障和服務提供合二為一可以作為我國醫改的目標模式。

　　但另一方面，立足中國現實和一些國家的改革經驗，我國現在還做不了這種模式，同時補需方和供方，才能在短期內使老百姓真正獲益，從而推動改革深化。

　　我國的現實是，已經有一個比較完整的、多層次的公立醫療服務體系，同時，已經舉辦了新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保等

社會保險項目。若采取管理保健模式，必須把每個人都保足了，醫院才愿意承擔，目前我國這些醫保項目保障水平都還很低，醫院是沒辦法包的。另外，醫保控制供方是非常復雜的工作，需要一系列基礎性準備，例如建立法律依據、制定臨床路徑、測算單病種費用，這些都需要一定的時間。

　　從國際經驗來看，不同的國家，尤其是發展中國家，在醫療體系完善過程中采取的是不同的步驟。總的來說，各國醫改都是基于現有體系做出的設計。

　　《21世紀》：也就是說，您認為長期目標是“保方和供方合一”，短期目標是“雙管齊下”？

　　李玲：對。立足于我國醫療保險覆蓋人數少、籌資水平低、服務提供以公立機構為主、管理監督水平不高的現狀，現實可行的方式是“兩條腿”走路，財務保障和服務保障雙管齊下。以直接提供服務的方式保障居民對公共衛生和基本醫療服務的可及性；同時通過社會醫療保險和醫療救助提高居民抵抗重大疾病風險的能力；另外由商業醫療保險提供補充保險。

　　這樣做不僅僅是解決看病的問題，而是要給全體人民提供整體的、連續的、無縫隙的健康保障。要利用我們社會制度的優越性實現醫學模式的轉變，從“醫療體系”轉變為“健康體系”。

　　直接提供服務是保障健康以及基本醫療服務的可行和有效方式。首先，從覆蓋面看，保障覆蓋擴大是漸進的過程，其間仍將有大量人群沒有醫療保障；從受益面看，在目前的保障水平下，采用保險方式只有很少人能夠實際得到償付；從管理角度看，低水平的保險管理成本太高；從服務可得性看，即使有了醫療保險，老百姓也可能面臨“無醫可就”的困境，尤其是邊遠和欠發達的地區。其次，當前無保險人群，甚至新農合覆蓋人群的門診費用接近或者超過住院費用，是重要的負擔，而且門診費用的增長速度高于住院費用，解決占人口大多數的這些人群的門診保障是當務之急。最后，當前醫保對費用控制的作用有限，是醫療費用上漲過快的重要原因之一。因此控制費用必須和擴大保障同時進行。

　　《21世紀》：有人判斷，新醫改方向為補需方成為主調，您怎么評價？

　　李玲：國家的醫改方案還沒有公布，大家也都是做些猜測。這種猜測的依據可能主要是因為國務院今年出臺了城鎮居民基本醫保的政策。實際上，今年“兩會”上溫總理的《政府工作報告》以及之前的一些文件中就已經明確這個政策。而關于醫改方案的設計和討論是之后的事情。所以，可能不能把這個政策認為是醫改某種趨勢的體現。

　　我個人認為，補需方成為主調不大可能。如果真成了政策應該也走不遠，早晚要走回來。

　　補供方的重點在基層

　　《21世紀》：如果補供方，即政府主辦公立醫院的服務體系，那么，補的范圍有多大？補的程度有多深？

　　李玲：“補供方”不是簡單投入資金，更重要的是改變一系列機制，重構公立醫療服務體系。

　　首先，現有的公立醫院布局需要調整，根據一定的標準做區域規劃。一些醫院可以合并、或者轉成社區，甚至退出。國家投入的重點應當是基層，尤其是農村和社區醫療，以及代表國家水平的醫學中心。對于大醫院，更多的不是經濟上的補貼，而是機制的理順。

　　至于補的程度，至少要能彌補公立醫療機構以較低廉的價格提供可及、安全的基本醫療衛生服務包的成本，以及教學、科研、基礎建設等的費用。基本醫療衛生服務的內容，是根據經濟發展水平確定的。例如泰國的基本醫療衛生服務包括除了器官移植、腎透析等高端服務的大部分醫療衛生服務，住院還管飯。至于中國，需要詳細的測算，給出具體列表和優先次序。總體來說，是根據財力以及成本收益比確定，而且隨社會經濟發展不斷提高。

　　我認為在相當長時間內，要靠政府補貼公立醫院，提供基本醫療衛生服務。但老百姓也要掏錢的，不是免費。不能走回過去完全免費的制度。

　　其次，“補供方”需要一系列配套機制的改革，例如實現醫療機構管理和監督分開，成立專業的醫院管理機構，加強對醫院的財務管理，建立信息平臺，改革醫生薪酬制度等。

　　《21世紀》：如果補供方，按什么標準撥款？

　　李玲：以前，政府對公立醫院的補貼以定額補助或差額補助為主，以事業費的形式體現。改革后，政府對醫院的補貼應當按服務量和在維護百姓健康方面的績效進行撥款。根據當地的人口數、年齡結構、發病率和衛生服務的相對成本等因素確定標準，控制衛生總費用的增長。

　　政府要強化對公立醫院的財務監管。公立醫療機構作為獨立核算的公立機構，其所有財務情況應當接受政府和人民的監督，其財務情況應該是“陽光財務”。

　　《21世紀》：如果補供方有一定的范圍，那么不給補的現有所謂的“公立醫院”該怎么辦？

　　李玲：首先，區域規劃過程中一些不需要的醫院就退出了。其次，根據醫院提供服務和完成的科研、教學、應急職能補貼，無論大醫院還是小醫院，只要完成相應職能，按要求提供基本醫療服務，就可以獲得補貼。另外，那些大型公立醫院，在完成公益性的主要目標之后，完全可以利用市場機制，開拓市場，提供差異化的、高端高價的服務，滿足不同人群的需求，從中獲取一定利潤來彌補在基本醫療服務上的虧損，也就是“交叉補貼”，政府的資金投入并不要很多。醫生也一樣，公立醫院可以采用類似的激勵機制，充分調動醫生的積極性。允許醫生在完成本職工作的基礎上，利用業余時間在所在醫院提供不同的服務，獲得額外報酬。當然，這種模式需要一定的考核、評估機制。

　　信息技術可以解困醫療信息困境

　　《21世紀》：除了上述擔憂，對補供方提出質疑還在于擔心補供方帶來的效率低下問題。

　　李玲：說到補貼公立醫院，一般就聯想到效率低下。這個印象其實主要是從企業改革得來的。改革開放初期，私營企業確實比當時的國有企業更有活力。但如果具體分析，可以發現問題的關鍵并不在于所有制的改變。國資委成立的經驗告訴我們，所有制不是關鍵問題，關鍵問題是明確責權利，以及與之相對應的一系列激勵機制。對于醫院來說，就是要理順外部監督和內部管理機制，不管是公立醫院還是民營醫院就都能做好。

　　之所以反對補貼公立醫院更多地是怕“回到計劃經濟時期”，且不說現在的補供方不是簡單給醫院投錢，就是計劃經濟時期中國的醫療成就也是得到國際社會肯定的，有一系列創新，是當時發展中國家的榜樣。當然受制于當時的經濟條件，醫療水平確實不高。所以，對過去的發展，也要解放思想，客觀地認識，不能說到“計劃經濟”和“公立醫院”，就天然地認為是不好的。

　　現在的公立醫院，政府投入和管理不足，使得它們越來越遠離公立醫院的本意，這正是現在“補供方”必須進行的一個重要改革。怎么設置好的管理機制呢？

　　首先，在區域規劃的基礎上整合現有醫療資源，建立低成本、集約化的新型醫療服務模式。逐步實現各級各類醫療機構縱向整合和橫向競爭，組建醫療集群。

　　其次，改革公立醫院管理體制，國家和各級政府建立專業的公立醫院管理機構，統籌管理公立醫院的人、財、物、事，包括院長和管理層的選拔。院長和管理層非常重要，要有開放的選拔機制。明確院長的責權利，擴大院長在具體事務上的自主權，給他相應的權利和責任，加強問責。現實證明，只要院長真的有責任心，即使在現有體制里也能做得很好。

　　第三，醫院應有現代的管理體制、架構和手段，核心是信息系統。傳統計劃經濟體制下，政府的管理之所以常常失效，主要原因是信息披露機制不完善，缺乏手段。市場機制最大的作用就是信息披露，價格機制實際上是信息披露機制的一種，而價格機制在醫療領域很大程度上是失靈的。我覺得現代信息技術恰好為政府管理醫院提供了有效手段，管理人員在中心控制室可以實時監控各家醫院的運行情況。例如，看一個肺炎一家花費2000，一家花費3000，馬上就可以找原因。好的留下，不好的就被淘汰了。所謂的市場，不就是貨比三家嗎？

　　遺憾的是，美國的醫院體系分割嚴重，沒辦法發揮信息系統的規模效應。而我國大部分是公立醫院，通過重構整合成信息共享的體系，很多問題可以得到解決。看病難、看好醫生更難，好醫生始終是稀缺的。但信息化可以在一定程度上幫助解決這個問題。最好的醫生可以不用出門診，在中心控制室里就能看到病人的情況，一般醫生解決不了的問題，再傳遞信息給他診斷。

　　完整統一的公立醫院體系、現代信息技術、巨大的市場規模與中國傳統健康理念的結合，中國醫改有可能實現跨越性發展，創立一個嶄新的健康服務模式。

　　應該完善醫務人員的報酬和保障體系

　　《21世紀》：很多人對恢復公立醫療機構公益性的信心不足，主要理由是，在市場化大背景下，界定醫生為“公益人”的現實困境、您如何評價？

　　李玲：同樣在市場化的大背景下，為什么公務員、法官、警察系統能開展工作呢？每個國家都有公益組織、公務員。人不是僅僅為了經濟利益而活在世上。目前公立醫院存在的很多問題恰恰就是政府對公立醫院投入少，管理和監督不到位的后果，有些公立醫院已經成為實質上的營利機構，那醫生行為當然與之對應。

　　要理順對醫務人員的激勵機制，就要改變公立醫院的定位。至于如何保障醫生的公益性，我覺得醫生是高投入、高風險的職業，對醫生的社會保障體系非常重要，不能讓體制逼得醫生唯利是圖。

　　另外，醫生看重的也不僅僅是收入，還包括事業發展的平臺、學術的興趣和職業的使命感等。楊壯教授的一個調研發現醫生第一考慮還是事業的發展。至于到底給什么福利待遇，我覺得就是讓他們有一個體面的生活、應有的社會地位，能夠補償其人力資本的付出和承擔的風險，建立能讓其追求人生價值和事業發展的平臺。

　　《21世紀》：也就是說，對醫生要作為一個特殊的群體去安排？是不是其他地方也是這樣？

　　李玲：英國、中國香港是這樣。香港公立醫院的醫生，住房、子女教育都有保障，有體面的生活和社會地位。如果沒有好好完成自己的職能，就會終生失去所有這些保障，違約成本很高。必須調動醫生自己的主動性，對醫生的激勵機制才能有效；如果把醫生放在對立面，靠醫保、商保、法律層層設卡來限制，實踐證明是道高一尺魔高一丈。

　　醫療最關鍵的還是在供方，理不順供方的機制就控制不了費用，而供方最關鍵在于醫務人員。

　　展望新醫改

　　《21世紀》：十七大提到的關于醫療衛生的論述，您怎么看？

　　李玲：我覺得非常令人振奮。

　　“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”，都是以前就提出的政策，報告再一次強調。對于這幾個“分開”，我的理解是，關鍵不在于形式上的分開，而在于責和利的明確和分開。

　　比如“管辦分開”，不能簡單認為公立醫院轉制，醫院不再屬于衛生局，就是“管辦分開”了。這只是形式上分開了，管辦分開的本質在于監管者和醫院的責權利劃分清楚。我國當前的問題是，“管”的部門是明確的，但管得不夠，“辦”的部門，代表國家對公立醫院行使所有者職能的機構缺位。“管辦分開”的前提是“管”和“辦”都落實和加強，否則就是把一張空殼分成兩張空殼。

　　“醫藥分開”也是相同道理，本質是在機制上使藥品收入和醫院、醫生的收入脫鉤，而不是醫院不辦藥房就算醫藥分開了。只要利益不脫鉤，不管藥房開在哪里，醫生都有辦法從藥品中營利。