本報記者 王世玲

　　從反思到政策醞釀，中國新醫改之路已歷經三年多。無論最終明晰之前還有多少喧囂，理清醫改的進程，梳理各方爭論焦點，都將有助于我們更理性地思考未來。

　　醫改成為社會爭論焦點，起始于官方背景研究機構的一份報告，國研中心課題組拋出“醫改不成功”論斷。這一論斷像一枚“重磅炮彈”炸開了公眾反思的洪流。

　　該報告之所以沒有像其他諸多研究報告那樣被短暫關注后迅疾消沉，在于選擇了合適的時機，即“看病難、看病貴”已積累為社會主要矛盾之一。這份報告的結論已不重要，關鍵是從此開啟了全社會發言醫改的“窗口”。

　　因此，從2005年以來，中國醫改問題上的全民發言，成為抹不去的社會記憶。

　　當反思成為了強烈的民意，決策者們首次把政治承諾放到了醫改領域。隨后，如何制定政策成為爭論焦點。

　　然而，新醫改方案在公眾一次一次期待中，仍未公開露面。

　　對于新醫改方案，公眾的熱盼與政府的謹慎，展現了一個現實：醫改制度設計本身就是世界性難題，放在轉型的發展中國家，地區、城鄉發展不平衡的背景下，尤為棘手。

　　同時，現有政治體制下，每項政策制定背后都會映顯部門和個別群體利益，利益之爭有時甚至超過了對醫改理論本身科學的探求。

　　從民意到政治承諾可能只是0到1，而實現這一承諾則需要1加n，n不僅代表著決策層要高超地設計一系列制度，更呈現著他們廣納民意、調整利益的勇氣。

　　變遷：從民意到政治承諾

　　追溯中國醫改歷程的起點，起碼應該落腳在1996年。該年12月9日，中共中央、國務院首次召開全國衛生工作會議，并于翌年發布了《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》。

　　之所以把這作為起點，在于它明確了衛生界人士常提及的“三改并舉”的醫改之路，即城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革同步推進。伴隨著后續出臺的一系列配套政策，中國醫藥衛生體制整體改革的大幕拉開。

　　然而，“三項改革”至今沒有一項內容真正改革到位。

　　這期間，出現了一個重要拐點。一場突如其來的公共衛生危機，即2003年“非典”，使現有的衛生體制缺陷凸現。同時，也將全社會對衛生體制的反思推進高潮，話題從“公共衛生基礎薄弱”，延伸到“醫療衛生事業、公立醫院如何定位”。

　　反思與討論的結果是，前者達成一致：政府在公共衛生領域具有不可推卸的責任。隨后，各地公共衛生預防體系迅速建設起來。

　　但后一話題至今仍未取得普遍一致的意見。“非典”帶給醫改的直接沖擊是“衛生事業恢復公益性、政府主導”的呼聲高漲，而現實是，所謂“醫療市場化”已經在地方實踐中鋪開——放寬民營資本進入醫療體系，企業醫院剝離重組、公立醫院產權改制等。

　　這樣，“政府主導”和“全面市場化”觀點進行了第一次“交鋒”，但這種爭議還僅限于衛生界內部范圍。到2004年，局面似乎開始明朗，全面市場化的主張占了上風。有關人士披露，《醫院體制改革指導意見》正在制定，這個意見的中心思想，是醫院改革要走產權改革的道路。

　　然而，各地以公立醫院產權改制為核心的醫改實踐，并未真正解決“看病難、看病貴”。此間，醫患矛盾不斷激化，民眾對現行醫療體制的不滿在逐步增加。

　　在此背景下，2005年7月，國研中心“醫改不成功”論調在媒體上公開，恰逢時機。它成為又一個拐點，之后，對我國此前醫療衛生體制改革的整體反思和討論蔓延到了整個社會領域。

　　當醫改成為全社會討論焦點時，中央或權威部門也將其納入視野。

　　2006年9月，有報道透露，14部委(后加為16)組建醫改協調小組，并由相關部門牽頭分四個專題進行調研。10月，十六屆六中全會召開，以中央決議的方式明確醫改方向：“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。”當月，中央政治局第35次集體學習聚焦醫改話題。至此，對醫改的呼聲，從民意走到了中央層面的政治承諾。隨后，如何制定具體政策成為爭論焦點。2007年3月，6個(后增加到9個)備選方案消息傳出，使爭議聚焦在各方案異同之間，又達到一個新高潮。

　　爭論至此，業界熱盼十七大對此有一明確的“說法”。從十七大報告和衛生部副部長高強在新聞發布會上的發言看出，構建四大體系和八項體制成為新醫改的基本內容。但至今，方案具體內容并未公開。

　　識者言，方案雖未公布，但中國醫改已經邁開了關鍵一步，即實現了民意到政治承諾的跨越，新醫改正在加速。

　　爭論：從路徑到利益

　　公共政策制定的難度，在于沒有現成的完美模式可鑒，這在醫療衛生體制方面更為突出。因此，醫改的路徑之爭顯得不可避免。

　　首先，國研報告引發了對醫改市場化思路的指責。如以香港學者王紹光為代表的“中國醫改患上了美國病”之說不脛而走。

　　國研報告負責人葛延風被冠為“政府主導派”，而持相同觀點的北大教授李玲也帶上了此標志。兩者的觀點被簡單總結為“英國模式”，即政府加大投入，健全公立醫院補償機制，恢復公立醫院公益性。

　　這種思路通過各種消息源公布后，另一種針鋒相對的聲音發出。在他們看來，英國模式有諸多問題：服務差、效率低等。而以“社會保險”為特點的“德國模式”，既解決了籌資問題，又以第三方購買服務形式，解決了效率問題。這種思路被標為“市場主導派”。

　　最后，兩種涇渭分明的醫改路徑同時成為備選方案而備受關注。

　　無論是前期“醫改不成功”之爭，還是后來新醫改方案之爭，爭議集中在改革醫療體制的核心問題：籌資體系和醫療服務體系如何構建？簡言之，醫療費用從哪里來？醫療服務如何提供？

　　第一個問題涉及政府投入究竟是直接資助醫療機構(補供方)，還是補貼消費者購買醫療保險(補需方)？北大、國研中心等被認為是“補供方”的典型代表，而北師大等機構則是旗幟鮮明“補需方”支持者。

　　與此對應，公立醫院恢復公益性、低價高質提供醫療服務，和醫保第三方購買醫療服務，成為各自構想的醫療服務體系。

　　路徑爭議是明顯的，背后則更隱藏著利益之爭。

　　最大的利益之爭來源于部門。按現行中國行政體系，與衛生相關的部門，窄口算有兩三個，寬口算則達十幾個。顯然，這么多部門“坐在一起”討論醫改，如何協調方方面面的利益就成為關鍵。業內人士分析，公眾熱盼新方案公布的時間表一拖再拖，也證實了協調利益的難度。

　　觀察者看到，不同路徑醫改思路，在分析對方觀點存在的缺陷時，均指向政府監管能力。如反對“補供方”者質疑政府是否有足夠管理手段，避免公立醫院效率低，及在壟斷狀態下的質量問題。反對“補需方”者則直指醫保機構(目前均為政府主辦)未能實現控制醫療費用，購買優質服務的職能。

　　因此，識者言，無論選擇哪種醫改路徑，政府監管和機制設計——尤其是規范政府權力邊界，智慧設計監管制度及有效執行——至關重要。本期本報繼續請北大課題組主筆、北大