公立醫院作為社會公益性服務機構，肩負著人民群眾對醫療需求重任。醫院的服務水平、執行政策、自身發展情況如何，與提高人民群眾的健康水平、增強人民群眾的生活質量、促進社會和諧有著密切聯系。當前，多數醫院的藥品收入占醫院總收入的比例很高，以藥養醫是藥品費用上漲的根源，加之虛定價、高回扣的推波助瀾，使得藥品費用居高不下。“醫藥貴、看病難”也就成為了社會焦點問題。因此，努力降低經營成本，不斷提高經營效益和社會效益，減輕患者負擔是醫院最終發展方向。今年初，在市級衛生管理部門的組織下，我們按照《中華人民共和國審計法》第十九條的規定和衛生部《關于內部審計工作的規定》的要求，對我市某家國有醫院的管理效益情況進行了審計調查。一、審計立項1、重要性。著眼于建立與社會主義市場經濟相適應的衛生醫療體系，加強與人民群眾切身利益息息相關的公共衛生機構的內部審計監督，社會各界廣泛關注，是進一步完善社會保障體系、構造和諧社會的重要內容。2、實效性。通過審計調查，反映醫院在財務管理、醫療收費以及藥品價格等方面存在的帶普遍性、傾向性、苗頭性問題，從體制、機制和制度上對群眾“看病貴、看病難”等現象進行綜合剖析，從宏觀的角度提出審計建議，促進醫院加強財務管理，規范收費行為，改善就醫環境，推動醫療體制改革，切實減輕群眾就醫負擔。3、可行性。醫院內部管理較為健全有效，所有會計信息均實現了電算化管理。醫院按照審計組要求，向審計組提供了與審計相關的會計資料、文件及其他證明材料，并承諾對其真實性和完整性負責。二、審計實施情況我們圍繞醫院管理中存在的問題，促進院方加強管理，降低成本，提高效益，以解決群眾“看病難、看病貴”這一目標，重點對藥品價格管理情況、醫院自身加價和收費情況進行調查審計，看藥品和醫療器械的采購是否嚴格執行了招投標制度，物價部門藥品價格定價是否合理。同時，選擇醫院采購數量和進銷差價相對較大的藥品樣本，分別對其生產、經銷、零售各環節的加價情況進行重點調查，對比分析選樣藥品在各個環節的具體加價差額及加價幅度，對加價較大的重點環節，分析解剖其加價差額的構成、藥品生產至零售環節價格的背離程度，從定價機制、購銷體制、采購制度等各方面分析造成藥品價格居高不下的原因。采取分析復核法和符合性測試等方法，對醫院的各項收入、支出、基金等方面進行重點檢查。審查財務數據與審查門診、住院收費臺帳、藥品臺帳相結合，全面掌握醫院財務收支及醫療收費情況。三、審計發現的主要問題審計結果表明，在醫療市場競爭日趨激烈的今天，醫院為了生存和發展，不斷增強經營意識，調整服務結構，改善服務態度，提高服務質量，降低服務成本，努力實現經濟效益和社會效益的最大化。但是，通過審計我們仍然發現了一些不良情況：（一）以藥補醫，低價藥難進醫院。目前醫院的總收入中，藥品收入占44％，財政撥款等收入占2．4％，在財政補貼嚴重不足的情況下，藥品銷售收入自然成為醫院生存和發展的重要經濟來源。多開藥、開貴藥實際上也就成了醫藥不分，“以藥養醫”的特殊經營機制與補償機制的直接后果。據調查分析一種藥品如果出廠價為1元至2元，售價10元就很正常，但生產企業通常只有10％毛利，醫院最少要得20％左右利潤，這是國家允許的部分，其余6元至7元的利潤都被流通領域“吃掉了”。一般醫藥產品若不通過招標進醫院，通常要經過以下環節：生產企業——一些買斷總經銷的大型批發企業——各大片區或者省級代理——地市級代理——醫藥批發公司銷售商——醫院——消費者。當藥品從廠家到消費者手里時，藥品價格已經嚴重地背離了其價值。（二）部門越權定價，存在亂收費現象。據審計，從2000年至2004年，市衛生局給該醫院下達收費文件11份，收費項目347個，審計抽查其中45個收費項目，總收費金額414.68萬元；審計抽查2005年住院收費情況，發現一是無依據收取溫馨病房陪護費、醫護人員手套費、骨科清潔備皮等31.9萬元；二是10個項目超標準收費48.81萬元；三是抽查2005年20位住院病人，其中5位病人住院期間存在重復收費的問題。（三）擠列成本，超范圍支出。主要是該醫院2005年支付三個單位協作費、協辦費137.33萬元；支付醫院職工家庭有線電視視聽費9.74萬元；支付產科業務提成款28.19萬元。（四）收受藥品回扣，支付非公益性捐贈、贊助支出。2005年該醫院收醫藥公司藥品贊助費399900元列“其他收入”；支付13個部門單位贊助費、協辦費1198750元列“其他支出”。（五）往來款結算不及時，掛賬金額巨大并呈逐年上升趨勢。2003至2005年，該院“應收醫療款”分別為2210.8萬元、3371.26萬元和3412.96萬元，2004、2005年分別比上年增長了52.5%和1.24%；“其他應收款”三年分別為2250.74萬元、2401.93萬元和3543.13萬元。兩者均呈逐年上升趨勢。四、分析問題原因及審計建議存在以上問題原因有多種，有現行體制、機制的因素，也有主觀和客觀原因，就審計情況，結合目前群眾“看病貴，看病難”問題，作以下分析：一是政府部門越權定價，導致醫院違規收費，加重患者負擔。一方面表現為有關部門違反規定制定收費項目；另一方面是在招標環節中，部分藥品招標價格過高，藥品價格浮動空間過大。近年來國家價格主管部門先后 17次出臺降價措施，已經降低了1100多種藥品的零售價格。連續多次的降價以及全面推進藥品集中招標采購制度，使藥品市場價格總水平已連續 4年出現負增長。但從調查藥品供應情況看，少數藥品同期市場零售價低于中標價（政府定價），如醫院常用藥5%250ML葡萄糖注射液，2004年和2005年中標價（醫院進價）為1.7元/瓶，而同期市場零售為1.5元/瓶；9%250ML氯化納注射液，2004年和2005年中標價（醫院進價）為1.7元/瓶，而同期市場零售為1.5元/瓶，中標價（醫院進價）均高于同期市場零售價。二是醫院未嚴格執行國家規定的收費政策，存在無依據收費、超標準收費、重復收費及收費項目記錄不清、內容不詳等方面的問題，同時在藥品采購中收取供貨商贊助費，未抵消藥品售價，而是作為醫院其他收入，加重了患者的負擔。三是國家對醫療投入不足，醫院難以擺脫“以藥養醫”的“怪圈”。據審計，2003至2005年市財政撥款為420.95萬元、534.85萬元、522.85萬元，分別僅占醫療收入的2.1%、2.4%、2%，在目前市場經濟競爭激烈的情況下，醫院要維持正常運作，保持競爭力，就必須投入越來越多的資金來進口先進設備，而先進設備的使用，自然要提高相關費用，這些費用最終還是轉嫁在患者身上。藥品環節中的虛高定價和利潤空間客觀上也導致了“以藥養醫”現象。四是醫療保障體系不夠完善，部分人缺乏健康投資觀念。盡管國家出臺了一系列醫療保障文件，如新型農村合作醫療，在一定程度上改善了農民患病就醫、缺醫少藥的狀況，但相當一部分城鎮居民未能享受國家醫保政策及相關醫療優惠政策，如無業人員、下崗職工、學生等，有的受自身經濟條件的影響，沒有購買醫療保險，在患有重病沒有公費醫療又沒有購買醫療保險的情況下，自然難以承受高昂的費用，也導致看病貴。五是受單位自身利益驅動，在各利益主體之間的分配體制上存在弊端，導致負擔轉嫁。一方面是近年來受各種因素的影響，病毒發生變異，病情更加復雜，醫療事故、醫療糾紛也逐年增加，醫院為防范醫療風險，減少醫患糾紛，為查出病情、排除疑點、對癥治療，勢必加大用藥及檢查的量度，從而導致患者普遍感覺“檢查多、費用高”。另一方面，醫院為提高競爭力，在收入分配方面向個人轉移。據審計，2003年至2005年三年該醫院人員經費為6985.72萬元、7488.61萬元和10069.81萬元，占當年業務支出的34%、32.4%、38.4%，尤其是2005年人員經費比上年增長了34.47%，其中“其他工資”（獎金、超勞務提成等）4332.45萬元，占當年人員經費支出的43%，遠遠超出該院同期業務收入增長比例（14.6%）。六是監督部門監督檢查不力，從2005年收費情況看，從1999年起，由醫院申報收費項目，市衛生局直接批復、核定收費項目、收費標準300余項，該醫院部分收費項目未執行國家文件規定，收費無依據或超標準等方面的問題未得到及時糾正。針對上述分析結果，提出如下審計建議：（一）加強收費管理，規范收費行為。醫院必須嚴格執行國家的價格政策，必須按照規定的收費項目和收費標準取得收入，嚴禁收費無依據，收費超標準和重復收費現象，同時，要認真準確記錄醫療服務費用，住院病人“一日清”單，要清楚地反映病人每天住院發生的每筆費用，讓消費者明明白白消費。（二）嚴格執行國家法律法規和財經制度，不得隨意擴大成本開支范圍和開支標準。在國家有關財務制度中，沒有統一規定的支出范圍和標準，可由醫院自行確定，但必須報醫院主管部門和財政部門備案。（三）按預算和計劃控制各項支出。醫院支出要做到事先有計劃、有預算，加強成本管理，杜絕支出的隨意性和盲目性，以保證醫院的資金得到合理運用，提高經濟效益。（四）加大應收款清收力度，進一步提高資金周轉使用效率，降低資金損失。同時要積探索科學有效的利潤分配制度，統籌兼顧國家、醫院、職工三者利益，采取有效措施防止人員經費的過快增長。（五）監督部門應加強對醫院的監督檢查，發現違規收費苗頭，及時糾正，杜絕亂收費行為。同時應加強部門協作，嚴厲打擊各種收受回扣行為，減少以藥補醫，盡快解決藥品費用高、群眾看病貴的問題。五、審計啟示通過探索醫院效益審計，主要有以下幾點啟示：啟示之一，靈活運用審計方法，合理利用審計資源。效益審計并不神秘，只要認真思考，靈活運用審計方法，可以與財務財政收支審計結合起來，也可以與預算執行審計結合起來，還可以與領導干部經濟責任審計相結合。同時還可以充分利用審計資源，這樣就可以收到事半功倍的效果。啟示之二，要找準效益審計的突破口，這是開展好效益審計的一個關鍵。針對醫院效益審計的特殊性，我們首先對其醫療設備的使用效益進行了審計，以此為基礎，逐步推進實施了全面性的綜合效益審計。同時，從國家法律法規和規章、各種計劃、定額標準、工作規范及種種技術經濟指標等中選擇出了一定的評價依據和標準，審慎地對被審計事項進行評價，然后從宏觀上提出建議和意見，幫助政府進行宏觀決策，這樣才容易產生效果。啟示之三，要整合審計資源，促進人盡其才，才盡其用。效益審計是系統工程，綜合性強，做好效益審計工作需要各領域的專業人員共同參與。因此，在開展效益審計時，一是可以成立效益審計協調領導小組，統籌協調各有關科室審計力量的安排，并通報效益審計工作進展情況，匯總審計成果，協調對審計發現問題的處理原則。二是組建臨時性的課題組，承擔效益審計的理論研究、探索審計技術方法，然后逐步推進。三是可以聘請外部專家予以支持。這不僅是當前開展效益審計的一條好路子，而且是彌補內審工程技術、法律、經濟管理等專業人才不足的好辦法。（作者：湖北省襄樊學院會計審計系襄樊市第一醫院審計處 程紅胡毅）

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