張沉 宋超

　　北京市海淀區(qū)上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的張女士還記得，北京剛剛實(shí)行社區(qū)藥品零差價(jià)的時(shí)候，服務(wù)站門庭若市的情形。“一開始居民不聽我們的勸告，一買就是一大包藥。”她說。

　　一年后，上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是另一番景象。10月初的一天，當(dāng)記者來到上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時(shí)，這里只有幾個(gè)人，顯得有些冷清。

　　張女士說，現(xiàn)在買藥的人少了，主要是因?yàn)橐恍┧幤房偸菙嘭洠�“我們上�?bào)的急需藥品一直送不到，3月情況有所好轉(zhuǎn)，不過現(xiàn)在還是有常用幾種藥缺貨，主要集中在老年人用藥。”

　　北京通州區(qū)梨園鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人犯愁的是收入大不如前。跟過去相比，衛(wèi)生院每個(gè)月的收入減少近1/4，這部分損失目前由衛(wèi)生院自行承擔(dān)。梨園鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級(jí)醫(yī)院，同時(shí)還負(fù)責(zé)管理九棵樹等四個(gè)社區(qū)服務(wù)站，以前醫(yī)院主要靠藥品維持醫(yī)院收入。“這怎么像六十年代的制度了，改革怎么往回改啊！”前來看病的孫樹剛老大爺，看不明白藥品零差價(jià)用意。

　　這項(xiàng)曾引起廣泛關(guān)注，并得到

衛(wèi)生部官員肯定的制度該如何走下去？北京大學(xué)劉國(guó)恩教授通過調(diào)查研究，認(rèn)為藥品零差價(jià)配送在可行性上還需進(jìn)一步探討和繼續(xù)完善。而衛(wèi)生部官員則說，這代表了未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。

　　北京試驗(yàn)

　　2006年12月25日，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)配送制度。對(duì)納入政府規(guī)劃內(nèi)的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站的常用藥，實(shí)行由政府統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送，中心站藥品收入主要到政府領(lǐng)取15%的銷售提成。當(dāng)時(shí)，北京市官員稱，此舉旨在保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的直接聯(lián)系。

　　經(jīng)過政府招標(biāo)，北京市最終確定了310個(gè)生產(chǎn)企業(yè)的312種藥為零差價(jià)藥。北京市衛(wèi)生部門表示，這些藥品成交價(jià)較上一年度全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)平均下降了21%。由于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取消15% 加價(jià)率，實(shí)行零差價(jià)銷售，以上兩項(xiàng)相加，預(yù)計(jì)較上一年度為老百姓讓利3億元左右。

　　北京實(shí)行藥品零差價(jià)之初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)吸引了大量的病人。不過，在運(yùn)行過程中，一些問題也逐漸開始產(chǎn)生。“現(xiàn)在買藥是便宜了，大概降低1/3，但我想吃的降壓藥總是買不到。”孫樹剛老人說，他多年服用的上海某藥廠生產(chǎn)的降壓藥不在零差價(jià)藥品之內(nèi)，只有石家莊一家藥廠生產(chǎn)的降壓藥才是零差價(jià)藥。不過，石家莊生產(chǎn)的這種藥的療效并不好，而且即使有時(shí)想買石家莊的有時(shí)也買不到，“需求量太大”。

　　一些病人因?yàn)橘I不到自己需要的藥品發(fā)愁，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站則為資金問題所苦惱。“其實(shí)我們這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更缺的是資金。政府答應(yīng)給的錢一直過不來，賬款過不來我們?cè)趺崔k啊？”海淀區(qū)北下關(guān)街道青云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的陳女士說。10月初，青云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站8月的藥品收入剛剛到賬。她說，從政策實(shí)施開始，藥品收入到賬情況一直不太好。

　　關(guān)于零差價(jià)實(shí)施情況，記者先后采訪了北京海淀區(qū)上地服務(wù)站、安寧里服務(wù)站、青云服務(wù)站、通州區(qū)梨園鎮(zhèn)衛(wèi)生院、南街服務(wù)站等10多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些機(jī)構(gòu)都面臨相似的尷尬。

　　北京當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道稱，由于政府資金回款不及時(shí)，以及銷售收入受到影響，某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站曾有退出零差價(jià)藥品配送制度的想法。

　　但這項(xiàng)制度實(shí)行以來，衛(wèi)生部官員曾多次在公開場(chǎng)合肯定了北京的作法，同時(shí)本報(bào)獲悉衛(wèi)生部還有進(jìn)一步推廣的計(jì)劃。目前，上海、杭州、成都等城市相繼效仿北京，實(shí)行零差價(jià)。

　　關(guān)于零差價(jià)的三個(gè)大問號(hào)

　　“零差價(jià)配送，我打了三個(gè)大大的問號(hào)。這樣的行政管理辦法，能促進(jìn)目前藥品生產(chǎn)、流通過程嗎？能提高醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)力嗎？能最大限度地發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)生的積極性嗎？如果答案是肯定的，那就對(duì)了，是否定的，那就錯(cuò)了。”劉國(guó)恩直接表達(dá)了對(duì)藥品“零差價(jià)”制度的觀點(diǎn)。

　　劉國(guó)恩教授是北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任，北大中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任，也是國(guó)務(wù)院

醫(yī)療體制改革的專家之一。

　　北大中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心的研究表明：政府統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)的 “零差價(jià)”配送藥品，達(dá)到了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品總量的80%到90%，藥品價(jià)格比醫(yī)院零售價(jià)格降低40%左右。“零差價(jià)”能夠在一定程度上緩解患者看病貴的問題，降低了醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分藥品費(fèi)用，減輕了醫(yī)生開大處方的激勵(lì)，降低了常用藥品價(jià)格和次均處方費(fèi)用，但在吸引社區(qū)居民就診上效果并不明顯。

　　同時(shí)他們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如單純靠藥品價(jià)格，而不改變機(jī)構(gòu)的配套措施和補(bǔ)償機(jī)制，無法徹底改變老百姓的觀念，就無法實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”的思路。而“零差價(jià)”配送必須與社區(qū)機(jī)構(gòu)收支兩條線政策同時(shí)實(shí)施，但后者的最大弊端是損害醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

　　在劉國(guó)恩看來，零差價(jià)配送雖然降低了藥品價(jià)格，但這是在損害藥品生產(chǎn)、流通效率為代價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行的，扭曲了市場(chǎng)自身規(guī)律，很難持續(xù)發(fā)展，“我認(rèn)為沒有證據(jù)證明零差價(jià)是按照預(yù)定目標(biāo)在進(jìn)行。”

　　未來之路

　　9月初，在衛(wèi)生部舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，被問及媒體有關(guān)北京推行的藥品零差價(jià)配送制度，由于有一些藥品采購(gòu)利潤(rùn)小，有機(jī)構(gòu)退出零差價(jià)的報(bào)道時(shí)，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安說，北京市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行的藥品、基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)、零差價(jià)和統(tǒng)一配送制度是非常好的制度，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能以較低的價(jià)格向廣大居民提供基本衛(wèi)生保健的重要保障，也是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向。

　　當(dāng)時(shí)，毛群安提出兩個(gè)建議。其一，北京繼續(xù)完善藥品零差價(jià)配送制度，對(duì)其中一些政策進(jìn)行合理調(diào)整；其二，參與到這項(xiàng)工作的企業(yè)應(yīng)以大局為重，以藥品零差價(jià)配送制度制度的建設(shè)為重，積極參與北京市這一制度的試點(diǎn)。

　　通州梨園鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負(fù)責(zé)人則希望，盡快實(shí)行收支兩條線，這樣他們就可以不再承擔(dān)收入上的損失。

　　北京市衛(wèi)生局則表示，下一步要促進(jìn)機(jī)制轉(zhuǎn)變，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用藥品零差率銷售工作的長(zhǎng)效機(jī)制，盡快實(shí)行收支兩條線、加強(qiáng)藥款結(jié)算的監(jiān)管、保障醫(yī)務(wù)人員待遇及建立績(jī)效

考核機(jī)制。

　　10月17日，在北京市舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、新聞發(fā)言人鄧小紅表示，未來北京市將社區(qū)中心站從目前2600個(gè)擴(kuò)張到3300個(gè)，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的力量。

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　　來源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)網(wǎng)