山東濰坊報(bào)道　見習(xí)記者　熊敏　

　　41歲的岳保珠大夫?qū)�兩歲半的小女孩說：“阿姨打個(gè)電話哈”，便將聽診器的一頭伸到女孩胸口，開始診斷。她所在的濰坊市婦幼保健院一樓的兒一科門診室里，時(shí)鐘已經(jīng)指向下午5點(diǎn)零5分，還有兩個(gè)病人在排隊(duì)。

　　這天是2007年中秋節(jié)，可岳保珠仍不能按時(shí)下班。當(dāng)天她一共接診了60個(gè)病人，平均每小時(shí)看8例。是全國(guó)醫(yī)生人均平均門診量的2倍。

　　“改革應(yīng)該是挺好的，最起碼調(diào)動(dòng)了大家的工作積極性。現(xiàn)在雖然壓力大，但是你的勞動(dòng)和你的報(bào)酬成正比，不像以前，干和不干都一樣。”她一邊填寫女孩的病歷卡，一邊說。

　　岳保珠說的改革，是濰坊市衛(wèi)生局自2005年底實(shí)行的公立醫(yī)院管理體制改革。2007年9月，

衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)曾前往濰坊考察。在高強(qiáng)走過之后，記者前往濰坊實(shí)地細(xì)探這一特別的改革模式。

　　一家市立醫(yī)院的變化

　　岳保珠大夫工作了17年的濰坊市婦幼保健院從2005年底開始發(fā)生了奇妙的變化。

　　這是一家有200名醫(yī)生和438張床位的三級(jí)公立醫(yī)院，在2005年以前，這家醫(yī)院業(yè)績(jī)平平。

　　52歲的王清圖是該醫(yī)院院長(zhǎng)。做了近20年醫(yī)院管理工作的他焦慮地說：“這兩年醫(yī)院的工作越來越難做了。”

　　2005年以前，王院長(zhǎng)可沒那么急。那時(shí)他的身份是濰坊市委組織部任命到醫(yī)院的一名正處級(jí)干部，拿的是干部工資，不論醫(yī)院經(jīng)營(yíng)好壞，他的工資都照拿。那時(shí)他苦惱的是如何一人應(yīng)付衛(wèi)生局、人事局等6大主管部門。

　　可是2005年底他丟了官帽子，由國(guó)家干部變成了職業(yè)的醫(yī)院經(jīng)理人。王院長(zhǎng)現(xiàn)在很有緊迫感，他說：“現(xiàn)在醫(yī)院如果掙不出來就發(fā)不出來。”他自己的收入也從每月拿固定的行政工資變成跟醫(yī)院效益掛鉤的年薪制。

　　齊峰是這家醫(yī)院里有名的產(chǎn)科大夫。有著12年產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)的他現(xiàn)在是醫(yī)院產(chǎn)二科主任。他的心情卻從2005年底開始變得愈發(fā)舒暢。

　　2005年之前，他作為一名副科級(jí)干部，一直拿2000元的固定工資，另加幾百元獎(jiǎng)金。可是現(xiàn)在，他每月收入近4000元。“我感覺實(shí)現(xiàn)了自己的價(jià)值。”他扶了扶眼鏡說。

　　以前齊峰跟自己的同事都覺得干多干少都一樣。每次病人來，哪個(gè)大夫碰到了就由哪個(gè)大夫看。2005年底開始，齊峰但凡接到一個(gè)新病人，總是盡最大努力讓病人滿意，然后建議病人下次記著來掛他的號(hào)。眼下，他正琢磨著如何吸引周圍農(nóng)村的人來這兒生孩子。“他們來了，我們的效益就更好。而且生孩子風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大，在下面生條件比不上我們這兒。”齊峰笑著說。

　　岳保珠大夫同樣感受到改革帶來的變化。每天上午，10平米大小的門診室被家長(zhǎng)和孩子擠得水泄不通。她每周坐診兩天，每個(gè)門診日的工作量是全國(guó)平均水平的兩倍。

　　從2005年底開始，不僅是婦幼保健院，人民醫(yī)院、中醫(yī)院等共7家市衛(wèi)生局直屬公立醫(yī)院的氣氛變得活躍起來。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006年濰坊市衛(wèi)生局直屬公立醫(yī)院的門診接診人數(shù)比上年增加了10%，高于全國(guó)平均水平。今年，7家市級(jí)公立醫(yī)院的門診量繼續(xù)大幅增加。今年前6月，這些醫(yī)院比去年同期多看了15萬門診病人，增長(zhǎng)率為19%。

　　病人的增多給醫(yī)院帶來了更多收入。2007年上半年，濰坊市直屬醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)了16%，達(dá)到3.7億元。今年1至9月份，醫(yī)院的收入已經(jīng)超過了去年全年。

　　在越來越多的人來就醫(yī)的同時(shí)，病人看病的成本也有微降。2006年，濰坊止住了持續(xù)十年的看病一年比一年貴的勢(shì)頭，直屬醫(yī)院每人次看病費(fèi)用的增幅下降了10個(gè)百分點(diǎn)。門診的平均費(fèi)用也同比下降了兩個(gè)百分點(diǎn)，為131元。

　　告別“五龍治水”

　　一切的變化始于2005年12月，濰坊市衛(wèi)生局經(jīng)市委市政府批準(zhǔn)后實(shí)行公立醫(yī)院管理體制改革。

　　在這項(xiàng)改革之后，醫(yī)院管理人員丟掉了行政級(jí)別。以前，副處級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部由市委組織部任命，屬處級(jí)干部。現(xiàn)在，院長(zhǎng)丟掉官帽子，改為衛(wèi)生局聘任，任期4年，可以連任2屆。醫(yī)院的科長(zhǎng)、主任也統(tǒng)統(tǒng)取消行政級(jí)別。　

　　衛(wèi)生部經(jīng)濟(jì)研究所研究員李衛(wèi)平認(rèn)為，這種做法體現(xiàn)了醫(yī)院是一項(xiàng)公共事業(yè)。“作為醫(yī)院的一員，只要你做好公共服務(wù)，你有收入，有社會(huì)保障，不一定要行政級(jí)別。”

　　級(jí)別取消之后，以前的行政工資制隨之失效。取而代之的是院長(zhǎng)年薪制和員工工資總額制。醫(yī)院收支節(jié)余的50%-60%為薪酬，40%-50%留作醫(yī)院發(fā)展資金。

　　其中院長(zhǎng)的收入是員工平均水平的3-5倍。員工按照績(jī)效考核，多勞多得。績(jī)效工資的考核標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院規(guī)劃、建設(shè)，工作的數(shù)量和質(zhì)量，效益和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量等方面。

　　以前，院長(zhǎng)可以隨意支配醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，現(xiàn)在則必須按照一定的程序報(bào)批。濰坊市對(duì)醫(yī)院發(fā)展資金的使用有規(guī)定：屬于事業(yè)發(fā)展性支出的部分，比如醫(yī)院新建大樓或采購(gòu)設(shè)備，需要提前一年上報(bào)衛(wèi)生局，經(jīng)衛(wèi)生局審批后方可操作。醫(yī)院的成本性支出，比如水電費(fèi)等，則不報(bào)不批。薪酬性支出只報(bào)不批。

　　在醫(yī)院內(nèi)部體制改革之外，醫(yī)院外部也進(jìn)行了大刀闊斧的變革。

　　改革之前，公立醫(yī)院受到多頭領(lǐng)導(dǎo)，有“五龍治水”之稱。財(cái)政局管著公立醫(yī)院的錢(財(cái)政撥款部分)，人事局管公立醫(yī)院的人(職工)，組織部管醫(yī)院的干部，衛(wèi)生局管醫(yī)院的具體事務(wù)。可是衛(wèi)生部門由于管不了人也管不了錢。

　　2003年，山東省衛(wèi)生廳對(duì)于二三級(jí)公立醫(yī)院的年收入中藥品收入的比例作了限制性規(guī)定。文件發(fā)到濰坊市衛(wèi)生局，衛(wèi)生局由于缺乏對(duì)醫(yī)院的有效制約措施，這一政策最終收效甚微。

　　2005年改革實(shí)施之后，濰坊市衛(wèi)生局對(duì)各醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院收入比例作了明確規(guī)定，如果誰超過了，就會(huì)在其績(jī)效工資的考核當(dāng)中扣分，滿分一千分，扣的越多，則拿的工資越少。這才使藥品收入占醫(yī)院收入比例達(dá)到下調(diào)要求。

　　按照改革的設(shè)計(jì)，衛(wèi)生局受財(cái)政部門委托，代表政府管理醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)。衛(wèi)生行政部門將原來分散的權(quán)力集中到自己門下。醫(yī)院只用對(duì)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，不用再疲于應(yīng)付多頭管理。

　　為了加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管，濰坊創(chuàng)造了　“管辦分開不分家”的新模式。

　　以前，衛(wèi)生局對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)構(gòu)是醫(yī)政科。因?yàn)獒t(yī)政科本身又是醫(yī)院的舉辦者，讓球員來當(dāng)裁判，難免有失公允。遇到醫(yī)院違法時(shí)，醫(yī)政科往往采取軟化的辦法，于是本來該罰款的，不罰，本來該取締的，也不取締。

　　現(xiàn)在衛(wèi)生局專門成立衛(wèi)生監(jiān)督處，其首要職能是專門監(jiān)督醫(yī)院。醫(yī)政科則專職管理醫(yī)院。

　　與上海、無錫和海淀的改革相比，濰坊沒有在衛(wèi)生局之外另設(shè)管或辦的機(jī)構(gòu)，因此管辦分開卻“不分家”。

　　改革仍在探索

　　“管辦分開”是

醫(yī)療改革的核心問題之一。2006年胡錦濤總書記在＜中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定＞中指出，要“理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開”。

　　圍繞“管辦分開”，各地自發(fā)地進(jìn)行著不同的改革嘗試。目前所知的，除“濰坊模式”之外，尚有上海的“申康模式”、“無錫模式”和“海淀模式”。濰坊模式與其余之不同在于其在衛(wèi)生局內(nèi)部調(diào)整機(jī)構(gòu)，而沒有在衛(wèi)生局之外另設(shè)機(jī)構(gòu)來管理醫(yī)院。

　　也許是冥冥之中的巧合，南北四種模式都始自2005年下半年，至今剛好兩年，仍處于改革進(jìn)程當(dāng)中。學(xué)者們歡迎這種百花齊放的改革探索。

　　復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生政策學(xué)教授和國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人郝模曾實(shí)地調(diào)研過濰坊醫(yī)改。他的結(jié)論是：濰坊目前總體在全國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在前面。

　　郝模把衛(wèi)生改革比喻為特殊奧運(yùn)會(huì)中的跑步。“槍響了運(yùn)動(dòng)員不一定都是往前跑，也就是往前跑的也有往后走的也有。至少濰坊的改革是往前跑，且跑得不慢。”

　　但同時(shí)，郝模難以茍同“管辦分開”的說法。他認(rèn)為，所謂“管辦分開、管辦不分家”都是行政語言。四種模式依舊擺脫不了“管”也是政府部門、“辦”也是政府部門。“既然不管什么形式都是政府實(shí)質(zhì)在管辦，那么無錫等地就管辦分開了反倒是增加了一個(gè)婆婆，增加協(xié)調(diào)麻煩。”

　　

武漢大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究所所長(zhǎng)王保真認(rèn)為濰坊模式“管辦分開不分家”，其從內(nèi)部進(jìn)行監(jiān)督是好的。“嚴(yán)父出孝子”，她形象地比喻。她認(rèn)為從衛(wèi)生局內(nèi)部強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督可以避免監(jiān)督不到位或者隔靴搔癢，因?yàn)閷?duì)醫(yī)院的監(jiān)督技術(shù)性很強(qiáng)，衛(wèi)生局內(nèi)部的專家更可靠。

　　上海社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)左學(xué)金認(rèn)為，在現(xiàn)階段來說管和辦應(yīng)該分還是合，為時(shí)過早。他建議讓中央統(tǒng)一指導(dǎo)原則，由各地嘗試不同的改革模式，最后來看效果。

　　改革還在完善。目前濰坊市衛(wèi)生局正在籌劃將醫(yī)政、人事和總會(huì)計(jì)室等科室合并為一個(gè)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)。

　　下一步，政府將挑戰(zhàn)醫(yī)改的最難關(guān)：病人付費(fèi)機(jī)制和醫(yī)院籌資體制。

　　在病人付費(fèi)方面，將對(duì)住院病人實(shí)行“病種階梯”收費(fèi)。為每一種病設(shè)定住院天數(shù)和日最高收費(fèi)，超過天數(shù)上限之后的每日費(fèi)用上限額逐日遞減。

　　在醫(yī)院籌資方面，濰坊將模仿美國(guó)的HMO(健康維護(hù)組織)模式，在擁有4萬人口的濱海開發(fā)區(qū)進(jìn)行基本衛(wèi)生保健制度試點(diǎn)。HMO是為美國(guó)中低收入者提供的一種醫(yī)療保障模式。個(gè)人每年交少量會(huì)費(fèi)，就能在此類機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院就診，只需再承擔(dān)幾美元到幾十美元的費(fèi)用。