公益性：醫療事業的還是醫療機構的？

　　2005年下半年，國務院研究中心的一個關于醫改的報告，說以前的醫改“基本不成功”。這幾個字是非常成功了，引發了大討論。一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向市場化的醫院，尤其是公立醫院，指責其見利忘義，罔顧社會公益。而公立醫院的管理者和醫生們則大呼冤枉，他們反過來指責政府的投入過低，不僅無法維持醫院的正常運作，甚至無法保障醫護人員的基本生存。

　　這個話題后來演變成這樣的說法，我們醫療衛生走向市場化，就是社會公益性的弱化。倒過來，如果政府一主導，社會公益性就加強了。但是值得探討的問題是，政府是主導醫療保障體系，還是醫療服務遞送體系，還是兩者都主導？換言之，政府究竟是主管

　　政府主導有不同的方式，可以是政府建一堆事業單位，直接提供服務；還可以是政府購買的模式；不管公立的也好，民營的也好，都一視同仁，購買服務，這又是一種模式。市場化與社會公益性是可以兼得的，我們強調社會公益性不一定非要反對市場化，這是我的觀點。

　　醫療衛生事業有很多的特殊性，政府應該發揮一定的作用，這個毫無疑問的。但是，關鍵在于政府要發揮什么作用。是政府主管醫療保險還是主管醫院，這是非常要緊的。社會公益性并不意味著公立醫院為主導，現在我們90%以上的醫療機構是公立的。

　　醫療事業的社會公益性，不等于醫療機構的社會公益性，這是非常要緊的一件事。現在有種思路是，想辦法讓這個事業成為社會公益性的事業，但是社會公益性不等于平價。現在建立平價醫院、惠民醫院等等改革措施，有一個特點，就是只能試點，不能推廣。

　　醫生們都抱怨，中國的醫療服務的價格低到什么程度，普通外科手術的價格，可能比女孩子去做個美發還低。它平價了，有社會公益性嗎？價格一低，供給肯定不足。咱們的改革思路是盯著醫院讓人當天使，沒有辦法就以藥養醫。我們使勁壓低服務費用，把賣醫術的醫生變成了職業賣藥者，這是體制問題，簡單的道德譴責或者行政整頓是沒有什么用的。

　　新醫改的一個戰略選擇，我認為政府應該主導醫療籌資方面，當然主導的方式可以通過稅收，或者社會保險。籌資之后，政府要購買醫療服務，這里面有多種付費方式的組合。付費是一個管理過程，這個管理也可以外包給專業化的、公司化治理的組織。

　　至于說醫療機構，讓他市場化，去競爭。但是不是去競爭那些病人，是去競爭醫保機構的合同，所謂第三方購買者的合同。醫療機構可以走向民營化，民營化既可以是非盈利組織，也可以是盈利性組織。現在我們國家關于非盈利性組織的制度不健全，在法律上叫做民辦非企業單位，要到民政部門登記注冊，并且一定掛靠個主管單位。這種掛靠和被掛靠的關系是個什么性質呢？醫院的那些債權債務關系，和被掛靠單位是什么關系呢？這個法律體系現在有很多的問題，使他們很難發展。

　　如何兼得市場化和社會公益

　　我們的醫療衛生體系有這么三級，主要是門診服務的初級醫療服務，以專科服務和住院服務為主的二級醫療服務，針對某些特殊和長期疾病治療和康復等專門服務的三級醫療服務。現在我們確立了人人享有基本衛生保健的目標。基本衛生保健，簡單講就是初級醫療服務加上預防醫療、婦幼保健、健康維護等。

　　人人享有基本衛生保健這個目標怎么實現？現在有一個思潮，似乎還是主流思潮，他主張我們的基本衛生保健搞公費醫療，國家買單。基本衛生保健一般不涉及大病，我就把它叫小病公費醫療。城市的到社區衛生服務機構看病，農村的到村衛生室和鄉鎮衛生院，大體上免費，自付率大概20%。小病之外，大病還得買保險，包括城市職工基本醫療保險、農村新型合作醫療，以及城鎮居民醫療保險等。另外還有一個針對弱勢群體的醫療救助制度。

　　小病公費醫療這種模式到底可行不可行，現在醫改的一個重大爭論就在這。據測算，按這種模式，政府對城鄉社區醫療衛生機構大約需要投2690億。另外，有關課題正在研究，要列一個基本衛生保健服務包，它意味著民眾能免費看什么病。

　　還有現有社區醫療衛生機構的能力建設問題。包括設施、人力培訓等。我擔心這里會成個無底洞，成為其他醫療機構的人力資源培訓站。我調查過，鄉鎮衛生院的人，能力一提高，就想方設法往城里調。事實上這些年國家給鄉鎮衛生院的能力建設費不知道花了多少錢了。

　　另外還有機構建設。要搞免費服務，政府要花2690多個億，要配置資源，就要有個類似“基本衛生保健管理局”之類的機構，在各級政府都要建，那它是個什么級別，人員編制和設備投資要花多少錢，也是個挑戰。

　　還有激勵機制問題。目前主流的見解是“收支兩條線”，它不主張政府付費購買服務，而是建立一堆公立社區衛生機構，請他們免費給老百姓治病，根據他們服務好壞，設計一大堆指標來評估。他們收一點費全部交上去，再撥下來。

　　還有個難題是免費的小病和由醫保付費的大病如何協調。到底是小病還是大病，大多數病有的時候不好診斷，是不是有權的人，有錢的人，有關系的人，更容易獲得轉診服務呢？這些都是小病公費醫療模式面臨的挑戰。社會保險模式，是走向全民基本衛生保健的漸進主義之路。要逐步提高覆蓋面，提高保障標準。

　　要通過一個政府購買的機制，簡單說就是保險者要付費。付費機制至關重要，目前是按項目付費，這是導致“醫”、“保”沖突的根源。這種付費方式形成的激勵機制是，醫療機構傾向于過度提高醫療服務，或者選擇價格較貴的服務和藥品，而醫保機構對帳單的審核耗時費力，也缺乏客觀基礎，

　　關鍵還是要改變購買(付費)方式。比如門診服務按人頭付費，大病醫療按病重付費，新的付費方式一搞，很多問題就可以解決了。

　　總體上來說，行政化的模式是政府建立公立機構直接提供服務，付費者與服務提供者形成一個一體化的行政等級體系(上下級關系)。而市場化模式是，政府購買服務，服務提供者的組織類型不限，而作為付費者的政府機構與作為服務提供者的服務機構沒有行政隸屬關系，通過競爭提高其效率和服務質量，改善資源配置。基本衛生保健服務的提供，服務提供與服務購買可以分開，市場化和社會公益性可以兼得。

　　(根據作者演講整理，未經作者審閱）