本報記者 王世玲 孫雷

　　37歲的工人仲維綱是幸運的。

　　他有一個患有“再生再障性貧血” 的6歲女兒，欠下了巨額醫藥費。但他領到了6000塊錢的醫保報效費。女兒的醫藥費之所以能報銷，是因為他們一家參加了城鎮居民醫療保險。

　　城鎮醫療保險，簡單說就是讓城市里那些享受不到職工醫保的人也能參保。這項改革最早在吉林省率先試點。仲維綱就是在2006年5月份拿出1000元，為6歲女兒、88歲爺爺和無工作的妻子參保。

　　像仲維剛家人這樣未納入職工醫保的城鎮居民，在吉林省大致有1400萬。其中包括非從業城鎮居民和學生兒童、靈活就業人員、經審核暫時沒有能力參加職工醫保的困難企業職工及部分進城務工人員。

　　在醫保領域，他們屬于“漏網之魚”。因為城鎮職工和農民都有兩張保險大網——城鎮職工有城鎮職工

醫療保險，農民有新型農村合作醫療保險(簡稱新農合)，唯獨這部分人沒有保險。

　　現在吉林省宣布，2007起開始要織就第三張保險大網——城鎮居民醫療保險。計劃到2007年末，這三張網合在一起，全省50%的城鎮人口都納入醫保，2008年對城鎮居民基本全覆蓋。

　　吉林省的這項“醫保擴面”的改革，具有藍本意義。本報獲悉，勞動保障部牽頭四部委正在制定“城鎮居民醫保試點方案”，已上報國務院，預計春節后批復和公布。并將在全國范圍內選擇更多的城市進行試點。

　　“這項試點主要以吉林模式為藍本。”吉林省有關官員說。

　　“吉林模式”

　　數據顯示，截至到2006年11月份，吉林省城鎮職工醫療保險參保人數達到314萬人，占職工總人數67%；新農合，已在24個縣市開始試點，覆蓋農業人口840萬，有624.4萬農民參加，參合率74.32%。2007年，這項制度將覆蓋全部1460萬農村居民。

　　全民醫保的空白，就只剩下了城鎮非職工居民這部分。吉林省今年啟動的城鎮居民醫保全覆蓋計劃，針對的就是這部分人群。

　　要讓這些人參加醫保，首先要制定繳納醫保費的標準。吉林省給出了三個標準線——每人每年200元、150元、120元，市(州)一級統籌地區可在200元或150元中選擇一個繳費標準，縣(市)一級統籌可在150、120中選擇。在校城鎮中小學生每人每年繳費標準不超過50元。

　　居民們按不同的三條繳費標準對應享受三個不同的最高支付(保險)限額。原則上的對應是：繳200元每年最高報銷醫療費限額為4.5萬元，繳150元的最高報銷限額4萬元，繳100元的最高報銷限額3.5萬元。

　　在這種繳費標準下，參保者能得到什么樣的保障呢？

　　吉林省的政策制定者給出的答案是：一、按繳費標準的80%設立住院統籌基金，在定點醫院的住院費用從此基金中報銷；二、提取繳費標準的20%設立家庭賬戶，規定這部分錢只能是家庭參保成員在定點社區衛生服務機構的門診醫療費用支出。

　　“這樣基本上可以解決城鎮居民看病難，看病貴問題。”吉林省醫療保險管理局醫療保險處副處長張光輝認為。

　　不過，對于南關區和平社區居民62歲宋淑潔老人而言，理解這些復雜的制度設計有些困難，她只覺得繳費標準高。“參加醫保肯定是好事情，但參保費我們有些承受不了。”她向記者表示。

　　宋家是三口人家，當初所在的社區試點時，每人每年要交240元，現在規定是200元。還有每張醫保卡要35元。全家只有宋大媽一個人有退休金，每月600元左右。而當初參保時全家就花了900多，“對我們這樣的人家來講是有些吃力。”

　　而經濟弱勢人群恰好是城鎮居民醫保的主體。“有些居民想參保，但繳不起參保費。”長春市南關區醫療保險中心主任王麗娜說。南關區作為長春市醫保試點，于2006年5月啟動醫保擴面。但南關區是長春市經濟實力弱區，很多困難群眾無力參保。這一因素是制約擴面步伐的最大瓶頸之一。

　　“制度設計不能讓群眾覺得可望不可及。”吉林省勞動保障廳醫療保險處處長宮晶瑛說，“我們要明確政府在醫保改革中應當承擔什么。”

　　因此，今年出臺的吉林省推動全省建立城鎮居民醫療保險的指導意見中，把政府該承擔的責任進行了制度安排——政府要拿出一大筆錢，補助困難群眾參保。“困難群眾”的范圍包括低保家庭成員、持證的貧困殘疾人、中小學生、“4050”的靈活就業人員。

　　于是，在2007年，像宋淑潔這樣60歲以上的老人如果要參保，吉林政府各級財政就要拿出不低于100元的補貼。這些費用加起來，省財政全年將為此支出2億元。

　　撬動“三改并舉”？

　　“這些年，醫改總體而言是醫保在跳獨舞，醫院的改革，藥品流通體制的改革基本上沒怎么動。”長春市的一位醫保專家說。

　　吉林醫保擴面政策的制定者把吉林建立城鎮居民醫保制度看作是撬動整個醫改的支點——用醫保改革，促動衛生體制改革和藥品流通體制改革，力求造成“三醫聯動”的局面。

　　這樣的信心來自吉林醫保改革模式的一個重要特征：首診制和側重基層醫院的醫保支付制度。

　　所謂首診制，是指城鎮居民就醫首診必須在社區衛生醫療機構，并且家庭賬戶的資金必須用于支付在定點社區醫療機構的門診費用。

　　“首診在基層，這是城鎮居民醫保和現行的城鎮職工醫保在管理方式上的不同之處。”吉林省勞動和社會保障廳廳長臧忠生強調說，這一制度設定，客觀上會促動衛生主管部門加大衛生社區改革步伐。

　　“一些地區建了不少社區醫院，但沒有人來看病，大家都涌向大醫院。現在我們通過城鎮居民醫保首診制，為社區醫療機構提供大量的患者群。”宮晶瑛說，這樣一來，就要求社區衛生醫療機構在能力建設、規模、醫務人員素質、衛生技術力量上都要跟進。“不能說參保者到了社區衛生醫院只能量個體溫。”

　　除了首診制，側重基層醫療機構的支付制度，也有利于把病人留在社區，并且促動衛生資源合理規劃和使用。

　　“支付待遇標準的探索(三層構架)，即分段累加和按比例報銷的模式是我們的制度創新。”臧忠生非常看重這些制度的意義。

　　所謂分段保險模式，簡單而言就是參保者在三種不同等級的醫院看病(縣區級、市級、省級)，有不同的報銷比例。越在基層醫院報銷比例越高。如同樣是參保者住院費用花了5000元，如果在縣或社區醫院，就可以報銷50%，而在省級醫院則只能報銷30%。

　　“這樣可以鼓勵就近，就地就醫。這剛好符合國家提倡大力發展社區醫療服務機構。”臧忠生說。

　　那么藥品流通體制改革又如何促動？宮晶瑛透露，吉林下一步考慮配套的舉措是實行“吉林省城鎮居民專業藥品”，對社區藥品實行配送制。

　　具體做法是，列出一個社區藥品專用目錄，100種或200種，用本省的藥廠生產出適合社區主要常見的藥，以簡裝形式把成本降到最低，把簡裝、低價、保質的藥配送給社區醫療機構。

　　三網分割難題

　　盡管制度設計者們在努力嘗試，各種論證充滿了邏輯性。但是制度通過政策落地時，操作中卻糾纏著更為復雜的現實。

　　“首診制真的能帶動衛生體制改革？”吉林當地一位業內人士對城鎮醫保能否真正拉動三改并進，表示懷疑。

　　該人士認為，社區或基層衛生醫療機構數量和能力能否及時到位是考驗首診制的關鍵。以醫保改革帶動其他衛生領域改革的初衷，在現實利益交錯中，可能還會是“只改一環，會陷入死循環”的怪圈；而藥品配送制可能帶來的是尋租空間，而不是低價和保質的藥品。

　　吉林醫保改革模式能否撬起“三醫聯動”的支點，還是需要未來證實。而各項制度分立已經面臨著現實的巨大挑戰。

　　首先，職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項醫保制度分割運行，制度不對接，造成了參保者無法正常區域流動及醫保管理機構之間的矛盾。

　　如為了更好的實現

社會保險的“大數法則”(大數法則在保險領域意思是說，保險公司承保的每類標的數目必須足夠大，否則，缺少一定的數量基礎，就不能產生所需要的數量規律)，新農合和居民醫保管理機構在“爭奪”參保者，即新農合管理機構想把縣、鄉鎮都拉入，而城鎮居民醫保機構則把村級干部納入了參保范圍。

　　同時，由于城鎮居民和職工醫保制度中的保障力度不同、制度邊界模糊(如困難企業職工可以參加城鎮居民醫保)等原因，會導致一部分企業可能會逃避責任，把其職工人為地降為“居民”，從而降低了保障待遇。

　　“醫院成了各種體制分割的矛盾匯聚點，使得醫院管理成本更高了。”

吉林大學第一醫院醫保辦公室主任王建國說。作為吉林省級醫院，吉大第一醫院是三個醫保體系的定點醫院，而王建國所在的醫院醫保辦公室要跟三個醫保管理機構“打交道”——分別進行醫保基金財務結算、印制三種“基本醫療”藥品和診斷技術目錄、向三類患者解釋不同的醫保報銷要求等。

　　制度分立凸現出弊端，就一個制度內部政策設計細節也面臨著現實考驗。

　　如為了規避參保人群不合理(城鎮居民醫保采取自愿原則，會導致老弱病殘參保，健康人不參保)，實現社會保險的“大數法則”。吉林城鎮居民醫保制度設置了一個前提，參保者必須以家庭為單位，即家庭成員一個參保，其家庭其他成員除了有職工醫保的都必須同時參保，家庭成員以戶口為憑證。

　　但此項規定，在實踐中卻出現了政策制定者難以預料的情況。在吉林長春試點中，出現“分戶”現象——有些家庭把老、弱、病和健康的家庭成員分成不同戶籍。健康戶不參保，“病戶”參保。只是在試點過程中，政府有關部門及時發現問題并出臺了相應的補充規定，這一現象才及時得到遏止。

　　“如果不是我兒子給我拿了1000多元，我也考慮分戶了。”2月8日，長春市南關區和平社區居民楊玉春向記者表示。

　　盡管吉林醫保改革在實踐中還存在種種有待解決的問題，但有關消息透露，吉林醫改的一些做法，如醫保廣覆蓋、政府補助弱勢群體、首診在社區等原則將會被納入未來國家城鎮居民醫保制度設計中。