本報(bào)記者：孫晨
發(fā)生在呼和浩特市的醫(yī)保解約事件正在成為一個(gè)標(biāo)桿：當(dāng)中國(guó)醫(yī)療體制改革涉入深水區(qū)時(shí)，原來(lái)同吃財(cái)政飯的“一家人”，在利益面前，已經(jīng)不再是“鐵板一塊”。
雖然在有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)下，此次事件暫時(shí)得以平息。但“樹(shù)欲靜而風(fēng)不止”。醫(yī)、保部門(mén)由于自身的利益訴求，將使得醫(yī)改逐步走向良性的發(fā)展軌道，這是改革的力量，亦是市場(chǎng)的力量。
一線調(diào)查
醫(yī)、保“一家人”反目背后
當(dāng)領(lǐng)到一張《告參保人員書(shū)》時(shí)，張先生愣住了。
《告參保人員書(shū)》這樣寫(xiě)道：“呼市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將于2006年11月份解除(與內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。”
2007年初，站在內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)蒙古醫(yī)院)的候診大廳里，呼和浩特市市民張先生告訴記者，去年11月7日，他到內(nèi)蒙古醫(yī)院看病時(shí)，在候診大廳門(mén)口意外地領(lǐng)到了這張《告參保人員書(shū)》。“我本來(lái)一直是在這里看腿疼病，換了其他醫(yī)院，能不能看好病？看病費(fèi)用咋報(bào)銷(xiāo)？”張先生說(shuō)，他當(dāng)時(shí)有點(diǎn)蒙。
張先生遭遇到的是發(fā)生在呼和浩特市的一場(chǎng)醫(yī)保“解約風(fēng)波”：呼和浩特市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱呼市醫(yī)保中心)在一夜間解除了與內(nèi)蒙古醫(yī)院的醫(yī)保協(xié)議。
看似站在同一利益鏈上的醫(yī)院與醫(yī)保中心，因何反目成仇？隨著調(diào)查的深入，記者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門(mén)之間的利益沖突逐漸顯露出來(lái)。
一忍再忍？
呼市醫(yī)保中心在其發(fā)放的《告參保人員書(shū)》中說(shuō)：“內(nèi)蒙古醫(yī)院在醫(yī)保方面的相關(guān)管理工作存在不足，不合理收費(fèi)過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)迅速，參保人員負(fù)擔(dān)加重……”呼市醫(yī)保中心稱，其多次與醫(yī)院協(xié)調(diào)未果。遂決定于2006年11月份解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。參保人員如需住院治療請(qǐng)選擇其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在呼和浩特市，一共只有五家三級(jí)甲等醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)院是其中歷史較為悠久的一家。張先生說(shuō)，內(nèi)蒙古醫(yī)院在2005年8月剛剛啟用了一座嶄新的現(xiàn)代化外科住院大樓，據(jù)說(shuō)耗資不菲。
其實(shí)，在張先生得到“醫(yī)保解約”消息之前，一場(chǎng)醫(yī)、保之間的“較量”早已經(jīng)開(kāi)始：呼市醫(yī)保中心在其上級(jí)單位呼市勞保局的首肯下，已經(jīng)與這家在內(nèi)蒙古自治區(qū)屈指可數(shù)的大醫(yī)院“斡旋”了將近五個(gè)月。
“我們的醫(yī)保人員在審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古醫(yī)院的亂收費(fèi)問(wèn)題很大。從2005年到2006年的數(shù)據(jù)看，內(nèi)蒙古醫(yī)院人均住院費(fèi)用一直比其他醫(yī)院高。他們醫(yī)保科的秩序很亂，很多費(fèi)用都講不清楚用途。”呼市勞保局的一位知情人士告訴記者。
這位知情人士透露，當(dāng)時(shí)醫(yī)保中心查出內(nèi)蒙古醫(yī)院的問(wèn)題主要在三個(gè)方面：藥品費(fèi)用過(guò)高、收費(fèi)管理混亂、收費(fèi)賬目與事實(shí)不符。
“另外，內(nèi)蒙古醫(yī)院通常只把記錄醫(yī)藥費(fèi)用的手寫(xiě)四聯(lián)單的最后一頁(yè)送來(lái)審查，我們的醫(yī)保人員拿著這些單子給醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)看，連他們自己都說(shuō)看不清寫(xiě)的是什么。”該人士說(shuō)，“每月要給這家醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)返款50多萬(wàn)元左右呢！糊里糊涂地不查清楚，怎么行呢？”
據(jù)了解，2006年上半年，呼市醫(yī)保中心多次找到內(nèi)蒙古醫(yī)院設(shè)在財(cái)務(wù)科管轄下的醫(yī)保處，希望能就審計(jì)的問(wèn)題與各大科室主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通。
“呼市醫(yī)保中心的意見(jiàn)不是隨便說(shuō)的。在該中心下面有一個(gè)很專業(yè)的醫(yī)院管理科。你別看這個(gè)科只有5個(gè)人，可他們要么是財(cái)會(huì)審計(jì)高手，要么是從臨床一線調(diào)上來(lái)的。各醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)單的問(wèn)題大都逃不過(guò)他們的‘火眼金睛’。”該人士介紹，“除此之外，醫(yī)院管理科還有一個(gè)外聘的專家鑒定小組，他們對(duì)該用什么藥、該實(shí)施什么醫(yī)療措施，該收多少錢(qián)都了如指掌。”
“財(cái)務(wù)科是管賬的，管不了醫(yī)生、護(hù)士。每次財(cái)務(wù)科都沒(méi)能叫來(lái)醫(yī)護(hù)人員，會(huì)開(kāi)不成。”知情者說(shuō)。
2006年7月31日，呼市醫(yī)保中心正式以書(shū)面形式通知內(nèi)蒙古醫(yī)院，要求就近幾年醫(yī)保服務(wù)與管理上主要存在的問(wèn)題，于2006年8月底前認(rèn)真研究、加強(qiáng)管理，拿出切實(shí)可行的措施加以整改。
然而，擁有副廳級(jí)級(jí)別的內(nèi)蒙古醫(yī)院并不完全認(rèn)可呼市醫(yī)保中心的意見(jiàn)。
院方對(duì)市醫(yī)保中心提出的一些問(wèn)題進(jìn)行了簡(jiǎn)要回復(fù)。據(jù)說(shuō)，曾有院方人士發(fā)牢騷說(shuō)：“醫(yī)保有錢(qián)就是不想往外掏，想存500年嗎？”醫(yī)院的抵觸態(tài)度令醫(yī)保部門(mén)不太滿意。
“內(nèi)蒙古醫(yī)院沒(méi)有提出從根本上解決問(wèn)題的具體辦法。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議第八章附則有關(guān)條款，我們提出，如果不能接受整改就要從2006年11月起解除他們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。”
敲山震虎
一位知情人士稱，這次解約被有關(guān)部門(mén)稱之為“敲山震虎”。
在最后期限(2006年11月)到來(lái)之前，呼市醫(yī)保中心又做了一次努力。2006年8月底，呼市醫(yī)保中心再次向內(nèi)蒙古醫(yī)院提出要進(jìn)行一次溝通。溝通的目的很簡(jiǎn)單：對(duì)于屢次出現(xiàn)的醫(yī)療高收費(fèi)問(wèn)題有什么改進(jìn)的方法；或是對(duì)于醫(yī)保中心的批評(píng)，有什么意見(jiàn)。
遺憾的是，內(nèi)蒙古醫(yī)院仍未回應(yīng)。
“我們預(yù)想中的溝通會(huì)沒(méi)有開(kāi)成。”據(jù)該知情人士透露，醫(yī)院的態(tài)度讓勞保局感到不理解。
僵持之下，2006年9月初，呼市醫(yī)保中心提出解除醫(yī)保協(xié)議、把內(nèi)蒙古醫(yī)院刪除出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院目錄的動(dòng)議。
“盡管這家醫(yī)院很有影響力，但我們也只能如此。畢竟醫(yī)保的錢(qián)很有限，禁不住亂花啊。我們是按規(guī)定提前告知他們的。”該知情人士透露。
與此同時(shí)，呼市勞保部門(mén)又分別向內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳和勞動(dòng)與社會(huì)保障廳呈送了“與內(nèi)蒙古醫(yī)院解約”的工作情況匯報(bào)，希望得到兩廳領(lǐng)導(dǎo)的理解和支持。
“自治區(qū)衛(wèi)生廳和勞保廳都很快做出了回應(yīng)。”該知情人士透露，“他們表示理解呼市醫(yī)保中心的舉措。但更希望能促成醫(yī)院和醫(yī)保中心的溝通。自治區(qū)兩廳領(lǐng)導(dǎo)們均認(rèn)為，畢竟醫(yī)保中心和醫(yī)院是兄弟單位，能協(xié)商解決的就盡量協(xié)商解決。”
據(jù)了解，當(dāng)時(shí)呼市勞保局的所有上述動(dòng)作均沒(méi)有向社會(huì)公開(kāi)透露。
“我們是低調(diào)處理的，沒(méi)有通知新聞界。目的只是想提醒一下內(nèi)蒙古醫(yī)院，希望他們自己知錯(cuò)能改，并不想炒作，畢竟還要考慮醫(yī)院的聲譽(yù)和社會(huì)的穩(wěn)定。”該人士說(shuō)，“但當(dāng)時(shí)，內(nèi)蒙古醫(yī)院好像很有抵觸情緒，對(duì)我們的‘良苦用心’仍沒(méi)有反饋。”
2006年10月底，呼市醫(yī)保中心在請(qǐng)示了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)后，正式向內(nèi)蒙古醫(yī)院提出解約。同時(shí)，為了穩(wěn)定參保人員情緒，該中心提前做了告知工作，在呼市醫(yī)保辦公大廳內(nèi)和內(nèi)蒙古醫(yī)院門(mén)口散發(fā)《告參保人員書(shū)》，并通知了一些參保單位。
市民張先生正是在這期間收到《告參保人員書(shū)》的。
調(diào)停爭(zhēng)執(zhí)
內(nèi)蒙古醫(yī)院決定不再沉默。“患者來(lái)看病必須要全面檢查，一旦沒(méi)有檢查而發(fā)生事故，我們就會(huì)有很大的責(zé)任，這也是我們?nèi)娼o病人檢查的原因。另外，大夫向患者開(kāi)具‘藥品目錄’以外的藥品時(shí)，都向患者進(jìn)行了提前告知。有些藥需要自己掏錢(qián)，患者和家屬一般都會(huì)自愿接受。”內(nèi)蒙古醫(yī)院黨委副書(shū)記莎如拉對(duì)記者說(shuō)，到目前為止，他們還沒(méi)有接到患者投訴醫(yī)院開(kāi)具“藥品目錄”以外藥品的問(wèn)題。
該院黨委辦公室主任丁瑞進(jìn)一步解釋說(shuō)：“來(lái)內(nèi)蒙古醫(yī)院看病的醫(yī)保患者都是看一些難度較高、費(fèi)用較貴的病。往往這些患者里30%～40%具有抗藥性，有些時(shí)候必須用醫(yī)保目錄以外的藥品，也就是好藥或貴藥。”丁說(shuō)，醫(yī)院和醫(yī)生必須為患者的生命負(fù)責(zé)，救人要比考慮能否報(bào)銷(xiāo)要緊得多。在這一問(wèn)題上，醫(yī)院和醫(yī)保中心存在很大的矛盾。
呼市醫(yī)保中心的負(fù)責(zé)人則更多的用數(shù)字說(shuō)話，其對(duì)媒體表示：在2005年年度人均醫(yī)療費(fèi)用上，內(nèi)蒙古醫(yī)院從9000多元增至10000多元，而另一家定點(diǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院則從10000多元降至9000多元。
該負(fù)責(zé)人還列舉了呼市醫(yī)保中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2004年，內(nèi)蒙古醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用為7488元，2005年凈增2200多元，到2006年已經(jīng)突破萬(wàn)元，達(dá)到11395元，位列呼市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院之首。
“爭(zhēng)執(zhí)”引起了自治區(qū)衛(wèi)生廳和勞保廳領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注。據(jù)有關(guān)人士透露，兩家單位的廳級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都曾親自出面，對(duì)爭(zhēng)執(zhí)進(jìn)行調(diào)解。
在上級(jí)主管部門(mén)的調(diào)解下，內(nèi)蒙古醫(yī)院與呼市醫(yī)保中心終于面對(duì)面地坐到一起。2006年11月27日，雙方聯(lián)名在當(dāng)?shù)赜绊懥︻H大的《北方新報(bào)》等媒體刊出了標(biāo)志著“和解”的公告。
據(jù)知情人士稱，2006年12月初，當(dāng)“塵埃落定”之后，內(nèi)蒙古醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層還專門(mén)宴請(qǐng)了呼市醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)層，在酒桌上“把盞言歡泯恩仇”。
醫(yī)院開(kāi)始有所動(dòng)作。據(jù)記者了解，從2006年12月份開(kāi)始，內(nèi)蒙古醫(yī)院的醫(yī)保工作出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)。該醫(yī)院明確了分管醫(yī)保的院長(zhǎng)職責(zé)，把醫(yī)保工作從財(cái)務(wù)科調(diào)出來(lái)，納入醫(yī)務(wù)科，直接面對(duì)業(yè)務(wù)科室管理，便于與醫(yī)護(hù)人員溝通和監(jiān)督，并專門(mén)成立了一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，由一名副院長(zhǎng)牽頭，吸納了分管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)和幾大科室主任，監(jiān)察、調(diào)研日常醫(yī)療業(yè)務(wù)中的不合理費(fèi)用支出問(wèn)題。
一業(yè)內(nèi)人士分析說(shuō)，從表面上看，這次醫(yī)保解約事件已經(jīng)“風(fēng)平浪靜”，但內(nèi)蒙古醫(yī)、保目前采取的舉措能否從根本上解決問(wèn)題，還是個(gè)未知數(shù)。
利益糾葛
2007年1月9日，呼市中心區(qū)域的一棟陳舊小樓的三層擠滿了人。這里就是呼市醫(yī)保中心——坐擁巨額保險(xiǎn)基金、負(fù)責(zé)呼市34家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、100多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店和將近27萬(wàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它，沒(méi)有想象中的富麗奢華。
“人們總覺(jué)得醫(yī)保有錢(qián)，其實(shí)錢(qián)都存在財(cái)政局批準(zhǔn)設(shè)立的財(cái)政專戶里。每一筆報(bào)銷(xiāo)款都是在嚴(yán)格監(jiān)督、層層審批下定向撥付的。我們沒(méi)有動(dòng)用一分一毫的權(quán)力。”呼市醫(yī)保中心辦公室主任趙銳告訴記者。
據(jù)了解，這個(gè)36人編制的醫(yī)保窗口單位，每年的行政撥款只有7萬(wàn)元左右。“上級(jí)交給我們的醫(yī)保任務(wù)越來(lái)越重，但我們的行政撥款仍然沒(méi)怎么漲。”趙銳說(shuō)，現(xiàn)在每個(gè)辦公室的訂報(bào)紙錢(qián)都快拿不出來(lái)了。
“2007年，呼市醫(yī)保醫(yī)院數(shù)目將從原來(lái)的34家增加到38家，還要把呼市的社區(qū)醫(yī)院也逐步納入醫(yī)保范圍。參保人數(shù)在去年接近27萬(wàn)人的基礎(chǔ)上再增長(zhǎng)4到8萬(wàn)人。”趙銳說(shuō)：“去年年底時(shí)，來(lái)辦報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的人太多了，整個(gè)樓道都擠不動(dòng)了。今年還不知道會(huì)什么樣呢。”
據(jù)了解，呼市的醫(yī)保基金是通過(guò)稅務(wù)局代為向參保單位征繳，直接存入醫(yī)保財(cái)政專戶。醫(yī)保中心在審核醫(yī)院交來(lái)的報(bào)銷(xiāo)單后，還要再經(jīng)過(guò)市財(cái)政局國(guó)庫(kù)科和社保科的嚴(yán)格審批，才能把錢(qián)撥付到報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療單位的賬戶上。2006年，呼市醫(yī)保專戶征繳到的醫(yī)保款額共計(jì)2.3億多元。
“按照財(cái)務(wù)慣例，跨年度的賬上要留下2000萬(wàn)到3000萬(wàn)元的余款。按照‘以收定支’的原則，用于報(bào)銷(xiāo)的這筆將近2.1億元的醫(yī)保款要分?jǐn)偨o呼市34家醫(yī)院和100多家藥店。每家醫(yī)院平均也就能分600多萬(wàn)元，但這些醫(yī)院需要醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用幾乎都要超出。矛盾由此而生。”趙銳說(shuō)，“早先實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療時(shí)，患者在醫(yī)院花多少錢(qián)，國(guó)家基本上都給報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院與醫(yī)保之間都是吃財(cái)政資金的，沒(méi)有誰(shuí)監(jiān)督誰(shuí)的問(wèn)題。現(xiàn)在醫(yī)院與醫(yī)保是分立的單位，醫(yī)保專戶賬上籌來(lái)的資金太有限，巧婦難為無(wú)米之炊啊。”
透視
能否引入仲裁機(jī)構(gòu)？
“去年的醫(yī)保風(fēng)波，其矛盾不是三五天形成的，是這幾年積累出來(lái)的。其實(shí)不僅僅是內(nèi)蒙古醫(yī)院，其他各家醫(yī)院都與醫(yī)保部門(mén)有矛盾。只是平時(shí)誰(shuí)也不想惹麻煩罷了。” 一位知情人士向記者說(shuō)。
內(nèi)蒙古醫(yī)保解約事件只是醫(yī)保問(wèn)題浮出水面的“冰山一角”。
醫(yī)院的苦衷
“不可否認(rèn)，醫(yī)院有管理上的問(wèn)題。但是，醫(yī)院自己也有自己的苦衷，主要就是資金問(wèn)題。”呼市衛(wèi)生系統(tǒng)一位知情人說(shuō)。
該人士以內(nèi)蒙古醫(yī)院同級(jí)的呼市另一家三甲醫(yī)院——內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱附屬醫(yī)院)為例，向記者解釋說(shuō)：“這家醫(yī)院一年運(yùn)轉(zhuǎn)的基本費(fèi)用至少是3億元以上。而他們的收入只有三部分：一是上級(jí)撥款，這部分只有600萬(wàn)元到700萬(wàn)元，顯然不夠用；第二部分收入是門(mén)診現(xiàn)金收入，這部分有兩億元左右，是醫(yī)院賴以生存的主要財(cái)源；最后一部分是醫(yī)保返款收入(呼市醫(yī)保患者在醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費(fèi)用都是由醫(yī)院先行墊付，事后醫(yī)院拿著單據(jù)找醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)返款)。2005年，這家醫(yī)院的兩級(jí)醫(yī)保收入為9100多萬(wàn)元(自治區(qū)醫(yī)保和呼市醫(yī)保)，大約占他們總收入的1/3到1/4左右。”
“醫(yī)保收入是醫(yī)院的應(yīng)收賬款，也是一項(xiàng)重要收入。但如果通不過(guò)醫(yī)保中心的審核，那些被認(rèn)為是‘不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出’就只能由醫(yī)院自己墊了。”據(jù)該人士介紹，“醫(yī)院越大，接受醫(yī)保患者越多，他們墊付的錢(qián)就越多，賠的錢(qián)也越多。”
“如果嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)保藥品目錄和診療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就沒(méi)法應(yīng)付臨床經(jīng)常發(fā)生的各種復(fù)雜變化。而醫(yī)院又不能置患者生死于不顧，在救人一命之前，總不能先算賬或先詢問(wèn)能不能日后報(bào)銷(xiāo)，再制定救治方案吧？這樣一來(lái)，醫(yī)院墊付的費(fèi)用里往往有‘不合理支出’的項(xiàng)目。”該人士說(shuō)，“但患者一般不理會(huì)這些。患者認(rèn)為，因?yàn)橛嗅t(yī)保出錢(qián)他才來(lái)醫(yī)院的，他不管醫(yī)院與醫(yī)保中心的協(xié)商問(wèn)題，他只要求醫(yī)院把他的病治好。”
“而醫(yī)院為了規(guī)避醫(yī)療過(guò)程中的司法風(fēng)險(xiǎn)，不得不把能做的治療都做了，把能用的藥都用上，以免日后發(fā)生糾紛時(shí)被指責(zé)誤診、失職。”該人士說(shuō)。
據(jù)了解，由于上述種種原因，這家附屬醫(yī)院因“不合理費(fèi)用”等原因被扣的款額逐年增加。2001年該醫(yī)院被扣14萬(wàn)元；2002年被扣18萬(wàn)多元；2003年被扣24萬(wàn)多元；2004年被扣60多萬(wàn)元；2005年醫(yī)保中心開(kāi)始嚴(yán)格審核不合理的費(fèi)用，當(dāng)年扣款額突然高企，曾達(dá)800多萬(wàn)元。據(jù)悉，累計(jì)到2005年，該院被扣款已達(dá)1000多萬(wàn)元。(截至到發(fā)稿時(shí)為止，記者獲悉，呼市醫(yī)保中心已考慮醫(yī)院在參保人員猛增、事業(yè)發(fā)展中期等難處，在財(cái)政略有結(jié)余、經(jīng)費(fèi)允許的情況下給各醫(yī)院返還不等數(shù)目的資金，在一定程度上緩解各醫(yī)院的“燃眉之急”。)
該人士透露：“這家醫(yī)院2006年度賬款還沒(méi)算出來(lái)，現(xiàn)在還不知道返回多少錢(qián)？”
醫(yī)保的負(fù)擔(dān)
在醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院扣款逐漸增長(zhǎng)的同時(shí)，另一組數(shù)據(jù)則顯示醫(yī)保負(fù)擔(dān)也在逐年加重。
“還是以附屬醫(yī)院為例。醫(yī)院希望報(bào)銷(xiāo)的人均費(fèi)用支出近年來(lái)是逐年躥升。該院從2002年到2005年，人均醫(yī)療費(fèi)用分別由2002年的6400多元上升到2005年的10000多元，增長(zhǎng)接近一倍。”上述知情人士說(shuō)。
據(jù)了解，需報(bào)銷(xiāo)的患者人數(shù)也分別由2002年的1300多人上漲到2005年的4300多人，上漲了3倍多。
該人士認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這種醫(yī)保費(fèi)用逐年增長(zhǎng)的現(xiàn)象，首先是因?yàn)楹羰嗅t(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，參保人數(shù)增多，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用支出增加；其次是由于醫(yī)保提供了醫(yī)療買(mǎi)單費(fèi)用，百姓就醫(yī)意識(shí)開(kāi)始轉(zhuǎn)變，醫(yī)療需求開(kāi)始釋放出來(lái)。業(yè)內(nèi)人士同時(shí)指出，費(fèi)用增加亦與醫(yī)院的過(guò)度診療有關(guān)。
“原先公費(fèi)醫(yī)療時(shí)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度，百姓只能去選定的幾家醫(yī)院看病，現(xiàn)在打破原定點(diǎn)醫(yī)院的限制，百姓可以自由選擇醫(yī)保醫(yī)院了。人們自然都愿意投奔大醫(yī)院。這樣，像附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)院之類的大醫(yī)院就必須接納越來(lái)越多的患者。而大醫(yī)院又比普通醫(yī)院消費(fèi)高些。”該知情人士說(shuō)，“這些原因?qū)е箩t(yī)保財(cái)政專戶的支出壓力越來(lái)越大。”內(nèi)蒙古醫(yī)保解約事件的發(fā)生就不足為奇了。
據(jù)了解，受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的限制，呼市醫(yī)保的繳款增幅一直趨平。2006年是呼市醫(yī)保征繳情況較好的一年，全年征繳了2.3億元左右，但也只比2005年增加了4000萬(wàn)到5000萬(wàn)元左右，漲幅僅僅20%到25%。
待解的難題
“呼市的醫(yī)保解約事件是個(gè)典型的案例。”衛(wèi)生部辦公廳副主任毛群安指出，“目前，衛(wèi)生部還沒(méi)有專門(mén)統(tǒng)計(jì)過(guò)各地的醫(yī)保與醫(yī)院發(fā)生糾紛的相關(guān)數(shù)據(jù)，但全國(guó)都普遍存在這類矛盾沖突，問(wèn)題也很復(fù)雜。”
“醫(yī)保作為支付方，是替老百姓管賬的，是管理方；醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的，是服務(wù)方。管理者和被管理者雙方在客觀上存在不可避免的矛盾，這也是正常現(xiàn)象。”呼和浩特市勞保局副局長(zhǎng)韓景榮在接受記者采訪時(shí)說(shuō)。
“醫(yī)保就是要省錢(qián)，醫(yī)院治病就是要花錢(qián)，雙方的爭(zhēng)論往往聚焦在如何鑒定醫(yī)療支出是否合理上。我建議，能否建立一些中立的、公正的仲裁機(jī)構(gòu)。讓仲裁機(jī)構(gòu)判斷雙方的爭(zhēng)執(zhí)。”呼市一家醫(yī)院的高層說(shuō)，“否則，醫(yī)保部門(mén)又是攥著錢(qián)袋子，又是拿著記分板，都是他們說(shuō)了算。我們醫(yī)院連個(gè)申訴的地方都沒(méi)有。”
呼市勞保局的一位人士對(duì)此頗不認(rèn)同：“醫(yī)保中心與醫(yī)院簽訂的是行政合同，又不是經(jīng)濟(jì)合同，行政行為根本不需要仲裁。”
“如果是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以采取仲裁或司法訴訟。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它不是商業(yè)行為而是政府行為，其根本目的也不是為獲取商業(yè)利潤(rùn)，而是為了維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。醫(yī)院與醫(yī)保中心同為政府下屬的事業(yè)單位，只能靠協(xié)商來(lái)解決矛盾。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授說(shuō)。
有業(yè)內(nèi)人士提醒說(shuō)，南方一些城市的醫(yī)保部門(mén)把醫(yī)院的考核與來(lái)年給醫(yī)院的定額總量掛鉤，效果不錯(cuò)。其方式是，如果醫(yī)院在本年度很少出現(xiàn)不合理的醫(yī)療支出就會(huì)得高分，從而被提高下一年度的返款定額；反之，則調(diào)低下一年度的返款額。
對(duì)此，呼市勞保局某人士認(rèn)為這一辦法并非“靈丹妙藥”：“依據(jù)打分高低來(lái)分配下一年度的醫(yī)院返款定額，看似好操作，但實(shí)際上，利益受損的醫(yī)院必然要來(lái)‘哭鬧’。而每家醫(yī)院都有各自的政府關(guān)系，政府官員必然要進(jìn)行行政干預(yù)，各種權(quán)利、利益會(huì)糾纏在一起，我們工作很難開(kāi)展。所以，這個(gè)辦法在我們這里未必行得通。”
訪談
籌款機(jī)制是個(gè)問(wèn)題
訪中華醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉俊教授
《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》：這次發(fā)生在呼和浩特市的醫(yī)保解約、復(fù)約事件目前雖得到解決，但諸如此類的問(wèn)題和矛盾在目前國(guó)內(nèi)仍普遍存在。你認(rèn)為，這個(gè)問(wèn)題的核心是什么？
劉俊：這的確是一個(gè)具有普遍意義的典型個(gè)案。呼和浩特市發(fā)生的這次事件最終是通過(guò)雙方協(xié)商解決了。但其深層次的矛盾依然存在，其根子在于：一是醫(yī)保籌款的總量是否合適；二是如何使籌來(lái)的款更加高效、公平地使用；三是對(duì)供方(醫(yī)院)的控制要和籌資費(fèi)用總量相平衡。
在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作過(guò)程中，還需要找到三個(gè)平衡點(diǎn)：一是籌資總水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展總水平協(xié)調(diào)；二是個(gè)人分擔(dān)比例要與控制資源浪費(fèi)相協(xié)調(diào)，個(gè)人分擔(dān)比例過(guò)低不利于避免浪費(fèi)。反之，比例過(guò)高又會(huì)抑制其醫(yī)療需求、損害其健康，背離政策的初衷。
《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》：目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保籌款方面的問(wèn)題是什么？如何解決？
劉俊：我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還剛起步，需要一個(gè)不斷探索、積累經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。當(dāng)前，不少地方的醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用支出與醫(yī)保籌款之間出現(xiàn)了一定的差距，這既有費(fèi)用使用控制方面的問(wèn)題，也有籌資本身的問(wèn)題，這需要從制度設(shè)計(jì)層面探索解決。
按照構(gòu)建和諧社會(huì)的需要，我們應(yīng)該從“醫(yī)療保險(xiǎn)制度”向“醫(yī)療保障制度”過(guò)渡，讓稅收籌資、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助等各項(xiàng)制度建立起來(lái)，形成一個(gè)由國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人共同參與的醫(yī)療保障體系，這樣的籌資方式才比較合理，才能解決根本問(wèn)題。
《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》：不管醫(yī)保管理部門(mén)籌來(lái)的錢(qián)是多還是少，都應(yīng)該合理使用。醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)該如何有效管理這些資金？
劉俊：這是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。首先是要對(duì)供方(醫(yī)院)加強(qiáng)控制，需要設(shè)計(jì)一些可以普遍適用的辦法。這方面，國(guó)外已有很多經(jīng)驗(yàn)控制醫(yī)院如何合理使用資金的辦法。比如采用單病種計(jì)價(jià)、總量控制等。
我們舉個(gè)單病種計(jì)價(jià)的例子來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)測(cè)算發(fā)現(xiàn)，對(duì)大多數(shù)疾病來(lái)說(shuō)，比如闌尾炎，醫(yī)院與醫(yī)院之間的診療費(fèi)用都應(yīng)該是相近的。這樣我們就可以算出在某一地區(qū)的物價(jià)水平下，一個(gè)單一病種的平均費(fèi)用價(jià)格。比照這個(gè)價(jià)格，如果我們發(fā)現(xiàn)某家醫(yī)院在這個(gè)病種上的診療費(fèi)用高出很多，那么我們就可以考察其是否在超出正常范圍的診療、用藥環(huán)節(jié)發(fā)生了其他不合理費(fèi)用，進(jìn)而考慮對(duì)其進(jìn)行制約。
目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)院在這方面進(jìn)行探索了。有部分地區(qū)的醫(yī)院正在進(jìn)行單病種計(jì)價(jià)控制費(fèi)用的嘗試。
另外，付方(醫(yī)保)對(duì)于需方(患者)的控制也很重要。比如，要用適宜的基本藥品、適宜的診療技術(shù)在基層醫(yī)療單位解決大部分常見(jiàn)病，而不是讓患者都集中到三甲醫(yī)院，不管是什么病都走高技術(shù)、高消費(fèi)的診療路線。這需要加強(qiáng)對(duì)患者的引導(dǎo)和宣傳，對(duì)人們的常見(jiàn)病、多發(fā)病就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)意識(shí)要進(jìn)行校正。
聲音
周子君：北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室主任
在英國(guó)，醫(yī)保和醫(yī)療都由同一個(gè)衛(wèi)生行政部門(mén)管理，兩者之間的爭(zhēng)論都會(huì)在同一部門(mén)內(nèi)協(xié)調(diào)解決。
而我國(guó)的醫(yī)保和醫(yī)療分別隸屬于不同的政府部門(mén)，雙方的爭(zhēng)執(zhí)只能通過(guò)協(xié)商談判解決。
與西方國(guó)家相比，我國(guó)在醫(yī)保核查的手段、信息化等方面差距還很大，無(wú)法做到遠(yuǎn)程監(jiān)控醫(yī)院的每一張?zhí)幏剑踔潦荴光片內(nèi)容等。這些都制約了醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管效率，導(dǎo)致與醫(yī)院的爭(zhēng)議較多。
顧昕：北京師范大學(xué)教授
中國(guó)的醫(yī)保必須改變付費(fèi)方式，應(yīng)該更多地采用“按人頭付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”、“總額包干”等多元化的付費(fèi)方式。
政府要?jiǎng)?chuàng)造一種激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)地在保證質(zhì)量的前提下節(jié)省費(fèi)用。至于各種付費(fèi)如何組合，需要醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)的專業(yè)人士介入研究，單指望聘請(qǐng)一些資深的醫(yī)療專業(yè)人士來(lái)解決這一問(wèn)題是不切實(shí)際的。
任何機(jī)構(gòu)都需要監(jiān)督，醫(yī)保管理者也不例外。其監(jiān)督者，應(yīng)該由人大以及審計(jì)部門(mén)組成。但如果建立一個(gè)由醫(yī)生們組成的第三方來(lái)監(jiān)督醫(yī)保部門(mén)，那是極為荒唐的。
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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
完整的醫(yī)療保障體系一般來(lái)說(shuō)，是由社會(huì)醫(yī)療保障體系(醫(yī)保)、商業(yè)補(bǔ)充保障(商保)和社會(huì)互助保障(工會(huì)等社會(huì)組織提供的保障)三部分構(gòu)成。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
一、兩者的基本屬性不同。強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是公益性福利事業(yè)，帶有強(qiáng)制性，各類用人單位必須依法參加該項(xiàng)保險(xiǎn)。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈利為目的，不帶有強(qiáng)制性，主要靠保險(xiǎn)公司的商業(yè)信譽(yù)去爭(zhēng)取客戶。
二、兩者的保險(xiǎn)范圍不同。前者的保險(xiǎn)范圍較廣，不僅保“大病”，而且保“小病”，不僅對(duì)參保人的住院費(fèi)用給予一定補(bǔ)償，而且對(duì)其門(mén)診費(fèi)用也給予一定補(bǔ)償。而后者的保險(xiǎn)范圍很小，一般只對(duì)其承保范圍內(nèi)的幾種或者某一種疾病的住院費(fèi)給予一定金額的補(bǔ)償。
三、兩者保險(xiǎn)費(fèi)籌集方法不同。前者由國(guó)家、單位、個(gè)人三方面負(fù)擔(dān)，個(gè)人按照工資的一定比例以保險(xiǎn)費(fèi)的形式繳納，負(fù)擔(dān)較少。后者費(fèi)用完全由參保人承擔(dān)，國(guó)家和單位不予分擔(dān)(用人單位自愿為勞動(dòng)者分擔(dān)的除外)。
四、兩者的管理制度不同。前者由政府集中領(lǐng)導(dǎo)，由各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體管理。后者由金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，保險(xiǎn)公司作為相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的核算制度。
五、參保人參加保險(xiǎn)的條件不同。前者的參保條件沒(méi)有什么特殊規(guī)定，無(wú)論是健康人還是有病的人都可以參加該保險(xiǎn)(具體規(guī)定詳見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)文件)。后者的參保條件以保險(xiǎn)公司的規(guī)定為準(zhǔn)，只有具備參保條件的人，保險(xiǎn)公司才接受其參保。
六、兩種保險(xiǎn)制度給予參保人的保險(xiǎn)待遇不同。前者一般按照醫(yī)療費(fèi)的一定比例給予補(bǔ)償，數(shù)額具有不固定性，不完全以個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用為準(zhǔn)，具有社會(huì)救濟(jì)的性質(zhì)；而后者則一般按照一定金額補(bǔ)償，補(bǔ)償金額具有固定性或者一定范圍，超支部分則由個(gè)人負(fù)擔(dān)，該保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)原則來(lái)具體操作的，具有商業(yè)性的救濟(jì)性質(zhì)。
在實(shí)踐中，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可能補(bǔ)償參保人全部的住院醫(yī)療費(fèi)用，因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)就可作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，彌補(bǔ)參保人差額部分的損失。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償原理，醫(yī)療費(fèi)用的理賠是以實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出為最高限額的，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作出補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司將按照保險(xiǎn)條款理賠。
