見習記者 黃磊
云浮的農村合作醫療改革歷時六年。
2001年，一位農民的一封信，引發了云浮的農村合作醫療改革的起步。
當時，云浮市和中國大部分地區沒有區別，“小病藏、中病扛、大病準備見閻王”成為農村流行的順口溜。
云浮市合作醫療辦公室主任玉林生回憶，2001年，有農民致信鄭利平，反映“幾萬醫藥費難以承擔”。鄭利平當即開始籌劃農村居民健康保險，決定將“商業保險”進入農村基礎衛生醫療。
反對意見接踵而至。
“10元之惠”
有從事農村基層醫療工作的干部立刻指出，這個農民健康保險，作為商業保險不可避免的有公司經營的性質和企業牟利的動機，所以肯定有利潤在里面。而利潤顯然從農民的保費中賺得的，這與國家解決農民看病難治病難的精神背道而馳。
更尖銳的聲音，來自于市級領導內部的討論會。有參與2001年農民健康保險試點會的領導回憶，“有的同志當面就質疑了這個東西的意義，它明顯是在與民爭利，本質上是增加農民的負擔。”
而時任市長的鄭利平還是堅持自己強硬作風，力推這一“商業保險”的構想進入實施階段。
但是僅僅過了半年時間，更大的壓力從省有關部門釋放出來。
“省合作醫療辦的同志，開始批評我們的工作不對頭�！绷私膺@場爭論始末的官員回憶，“他們認為，云浮市政府是在強迫農民去買保險公司的商業保險。”
對云浮市2001年試驗的懷疑再一次進入高潮。有人就順著這個批評意見繼續推理，“云浮市政府的人很有可能拿了人壽公司的回扣，云浮市的醫療改革暗藏腐敗�！�
“我們自己其實非常坦蕩，誤解來自于不理解。市場化的操作和政府的監督才是解決農村醫療困境的出路�！绷旰螅嵗竭�是堅持自己當初的想法。
但壓力更是現實的，而且在不斷升級。
廣東省合作醫療辦開始把對云浮試驗的不滿升級。他們一度警告：“如果云浮繼續自己的商業保險試驗，那么省財政給每個參保人的10塊錢合作醫療補助款，就不再下撥給云浮市財政�！�
畢竟，對于財政并不充裕的云浮來說，這每個人頭10塊錢的補貼實在忽略不起。
云浮讓步了。至此，云浮市的合作醫療改革中止了商業保險摸索，回到“政府全盤接管”的軌道上來。
鄭利平將這個讓步更多歸咎于云浮的貧窮。2006年，云浮市單是農村合作醫療帳戶總額就已經達到9000多萬。若以參保率50%計算，省的10元補貼就意味著云浮可以減輕近1000萬的財政壓力。
“假如我們云浮當時不是那么窮，就不會在乎這10元錢，那我們是可以按照我們選擇的改革路徑繼續走下去的�！敝钡浇裉旎貞浧鹪浀臓幷摚嵗竭�是連續慨嘆“人貧志短”，他剛到云浮的那一年，全市一年的財政收入才有5000多萬，省內倒數第一。
“大病難”催生30000元補充保險
現在，有當地官員認為，云浮醫療改革的進展，離不開鄭利平的強勢推進，更與貫穿整個改革進程中暢通的政府-民間互動機制緊密相關。
“對話機制”并不是實在的存在。不過是，求醫看病的農民和謀劃農村醫療改革的決策者之間，似乎存在“一問一答”的關系。
在鄭利平的強力推動下，從2002年開始，在全市一半的鎮試行商業醫療保險，每人每年投保額60元(全部自費繳納)，設起賠線1500，最高賠付額5萬元。其他鎮依舊保留鎮統籌的合作醫療模式。
但問題立刻就出現了。
“只有農戶的醫療花費超過1500元之后，才能獲得賠償。這點大家意見不小�！庇窳稚f，醫療賠付起付線的問題成為當時參加商業保險的農民意見的焦點。
問題反映到政府層面，解決的努力隨之開始。
2003年開始，商業保險模式被取消，全市開始試行新型農村合作醫療。每人每年自費繳納20元，市里補2元，縣里補3元，省里補10元。但云浮決定吸取之前商業保險時的教訓，不再設起陪線，直接把賠償標準定在了住院花銷的50%。
這一做法，又走到了新型農村合作醫療改革的前面。
第三次對話，發生在2003年。
這一年年初，由衛生部、財政部和農業部聯合起草的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》得到國務院的批準，新型農村合作醫療的工作在全國陸續鋪開。
也就在這個時候，增加財政補貼給農民合作醫療成為共識。廣東省農村合作醫療開始由鎮統籌向縣統籌過渡，參保農民自繳費也從20元下降為10元，但最高賠付額依然是2000元。
而云浮的參保農戶已經開始提出新的問題�！昂献麽t療賠付的數額太少�！庇窳稚治�，一旦農戶生病住院可以享受賠付的時候，2000塊錢就是杯水車薪。
“我們必須解決的是大病問題。”鄭利平表示，“農戶看大病的問題沒有解決，看病問題就是沒有解決�！彪p軌制醫保隨之推出。
2004年，云浮開始實行合作醫療和補充醫療的雙軌并行制。即參加合作醫療保險的農戶每年多繳5元保費可參加補充醫療保險，賠付額是10000元，這樣總賠付額就提高到12000元。
坑窿村的何水鳳在2004參加了補充醫療。“總共12000元的賠付額度，就讓我們看病更踏實一些�！币簿驮谀且荒�，她因腎炎綜合癥住進云浮人民醫院，花了15000多塊錢。
據該村村委介紹，像何水鳳這樣家中兩個孩子上學，只有一個勞動力在城市務工，年收入在1萬元以下的家庭，在村中非常多。而一次住院的花費就遠超家庭積蓄，將直接導致農戶從溫飽返貧。
2004年參加合作醫療的農戶比例是70%，參加補充醫療的比例是60%。但整合分檔之后，2005年兩檔醫保的總覆蓋率達到82.9%。此時，全國的平均參保率尚不足10%。
對此，鄭利平一語道破：“改革并不一定是大動作，大目標；它就是操作細節上的改良。”
即時賠付和積分補償
2005年底，鄭利平在云城區調研的時候，有農戶反映兩三個月拿不到賠付款。
“我就說，當年公費醫療不就是每個人一個醫療卡，你一亮卡就可以了啊。我們為什么不能這樣做？”現在，鄭利平認為當時的創意不足為奇，“大不了，你一個醫院增加一個人在這里驗證好了。且當場計算，多少是個人自己掏，多少醫療機構掏。算完，馬上就分賬�！�
這次對話，直接催生了云浮市的“即時賠付”制度。
云浮市云樓村毛章林，在2006年4月份住院25天之后，結帳時當即減免了8000元的應報銷款�！斑@是很實在的做法。不了解農民的經濟狀況，就很難有這個點子�！痹茦谴宕逦囊晃桓刹吭u價。
而最近的一次對話，發生在市農村合作醫療辦對各地參保人員情況的統計過程中。
“連續參保幾年卻沒有享受過賠付的農戶參保率竟有下降？”一位合作醫療辦公室的工作人員分析，農戶不生病住院就享受不到合作醫療的好處，繼續參保的積極性肯定會下降。
“回應方案”即刻出臺。
云浮市在2006年開始試行積分補償制，但凡參保兩年而又從未享受過合作醫療報銷的農戶，就可以累積200分，提高2%的賠付額度。
“我們的目的，就是要給他們一個回饋�！庇窳稚蔡钩校@個2%的增幅并不高，以云浮全市的整個規模來計算，不過是每年多支出幾十萬左右�！暗覀冞@個額度經過測算，在不增加基金整體規模的情況下，已經是保障賠付最高安全額度�！�
有觀察者認為，這種“對話機制”可以歸因于鄭利平個人，但以目前云浮市農村合作醫療持續發展的現狀來看，它已經形成了自身改革的路徑依賴。
也曾有廣東省的衛生官員認為，云浮合作醫療的獨創性很容易被模仿復制，而且在經濟發達地市能夠產生更大的成績。
但更多熟知內情的云浮當地官員對這個說法并不樂觀。
“現在來看，我們的這套制度確實很清晰，甚至也可以輕松復制，但復制后的結果并不一定和我們一樣。”一位參與了云浮醫改全過程的當地官員認為，問題的關鍵在于，云浮的典型意義在于它的原生性，而這種“原生性”恰恰來自于整個改革過程中獨有的官民“對話機制”。
這條農村合作醫療體系建立并完善的原生路徑，具有自下而上的發育特征，明顯地區別于中央意志和省地方決策層層落實、上啟下貫的傳統模式。
“我們不過是在處理一些細節性的、技術操作層面上的問題時，向前邁了一步。”有著美國哈佛大學肯尼迪政府學院MPA研習經歷的鄭利平坦承，現代西方政府管理理念在中國本土化的過程中，可能遭遇水土不服，但政府的服務性定位要求決策者必須具有“與民對話”的態度立場——這具有普適性。
·鏈接·
1、云浮市的農村合作醫療改革路線圖：
2001年，時任云浮市市長的鄭利平提出在農村醫療中引入商業性健康保險，開始了全國范圍內首次由一個農業大市政府主導的面向全民的基礎醫療計劃。從此，
2003年，政府統籌的合作醫療與商業性補充醫療配合；
2004年，縣級統籌的合作醫療與市級統籌住院補充醫療雙軌制開始推進；
2005年，農戶雙檔參保大病險推出；
2006年，醫療報銷款即時支付制、積分提高補償標準制啟動，
2007年，云浮市新型農村合作醫療制度實施辦法(試行)開始實施。
2、云浮市新型農村合作醫療制度實施辦法摘錄(2007年1月1日起施行)：
第十一條 籌資標準
合作醫療實行分檔次補償制度。合作醫療1檔的籌資標準為每人每年50元，其中：農民個人繳費10元，省財政補助25元，市財政補助4元，縣級財政補助11元；合作醫療2檔的籌資標準為每人每年55元，其中：農民個人繳費15元，省財政補助25元，市財政補助4元，縣級財政補助11元。
第二十八條 補償標準
(一)住院醫療費用補償標準。
參合農民患病住院，符合診療范圍和藥品目錄范圍的住院醫療費用，按50%比例補償；合作醫療1檔每人每年累計最高補償10000元，合作醫療2檔每人每年累計最高補償30000元。
住院分娩：剖腹產每例補償500元，其余住院分娩每例補償200元。
符合積分提高補償比例的家庭，同時享受提高相應的補償比例。
(二)積分提高補償比例標準。
1、連續3年參加合作醫療未獲住院補償(積分達600分以上)的家庭，可享受提高2%合作醫療補償比例。
2、連續6年及以上參加合作醫療未獲住院補償(積分達1200分以上)的家庭，可享受提高5%合作醫療補償比例。
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