茅佩云

　　11月23日，衛生部部長高強在《人民日報》撰文指出：醫療衛生服務不同于其他公共服務，醫療衛生消費不是患者自主消費，而是醫生指導消費。這決定了政府必須發揮主導作用，加強衛生立法、發展規劃、經費投入、監督管理等方面職能，維護廣大人民群眾利益，而不能靠市場機制自發調節

　　在文章中，高強部長還提出了建立“以大病統籌為主的城市居民醫療保險”，映射了中國醫改的新動向

　　上海市松江區變醫保經費總量控制為區域定額管理，并以此為抓手推出“四控一提高”的醫改模式，似乎更能吻合高強部長所提出的“政府必須發揮主導作用”的精神

　　在上海市松江泗涇鋼材市場做生意的

福建老板程麗蓉，因乳房腫塊到松江區中心醫院就診。讓她沒有想到的是，她上午進院，下午就進行了手術，前后只用了一天的時間，而且治療費用也僅用了1159元錢。相較于以前，程麗蓉節省了10多天時間，醫療費用也便宜了2000多元。

　　程麗蓉這次手術之所以能夠又快又便宜，應該歸功于去年10月松江區推行的以“三醫(醫療、醫保和醫藥)聯動”綜合改革。

　　自去年10月起，松江、長寧兩區成為上海市“三醫聯動”醫改的兩個試點區，松江實行綜合改革，長寧推行

醫療改革。

　　在上海市醫保經費放權的前提下，松江大力推行收支兩條線和雙向轉診機制，居民治病的經濟負擔明顯減輕，社區居民對衛生服務的利用程度也有所提高。醫改成效似已初現端倪。

　　據統計，今年1～9月，松江區公立醫療機構完成門急診量193.12萬人次，同比增長8.04%；門急診均次費用122.15元，同比下降5.37%；平均住院床日費用217.59元，同比下降4.6%。

　　作為松江區“三醫聯動”綜合改革的試點，松江區中心醫院率先在郊區醫院開設出日間手術中心，對一些小手術病人實行上午進院、下午開刀，減少病人因等待手術而多支付的住院費用。

　　上海松江區區長孫建平告訴《第一財經日報》，“三醫聯動”的關鍵在于政府責任回歸，從管理群眾回歸到服務群眾。在孫建平看來，此次醫改之所以能夠取得成效，關鍵在于醫療、醫藥和醫保三方互動，尤其是改變了以往脫離醫保推進醫療、醫藥改革舊模式。

　　關鍵：政府埋單

　　解決百姓看病難、看病貴的矛盾，政府責無旁貸。孫建平認為，政府責任到位的前提是區、鎮兩級財政必須到位，由政府出錢購買公共服務，完善公立醫療機構補償機制。而這一切得以實施又得歸功于上海市醫保經費全面放開的醫改新政。

　　自去年10月以來，松江區從區財政撥出5000萬元推動“三醫聯動”改革。今年，社區衛生預防保健經費從2005年的每萬人口30萬元增加到40萬元，每萬人口運行成本補貼經費50萬元。

　　松江區中心醫院日間手術中心主任孔慶健告訴記者，日間手術中心開出3個月來，已診治病人200多個，病人平均住院天數從9.54天減少到1.63天，總費用也大幅減少，市民就醫真正得到了實惠。

　　孫建平說，按照公共財政和分級財政體制的要求，試行社區衛生服務中心和區級醫療機構不同的收支管理模式。對預防保健等公共衛生服務、符合區域衛生規劃的基本建設和大型設備購置由區、鎮兩級財政投入；區級醫療機構的基本人員經費、基本運行經費以及人才引進與培養經費由區財政給予補償；社區衛生服務機構的預防保健經費和運行成本由鎮級財政予以補償。

　　按照上海現行醫改方案，在區域衛生資源的合理規劃、優化布局、基本配置上，基本確保衛生事業支出與同級財政支出增長幅度同步。

　　路徑：變總量控制為區域定額

　　去年10月以來，松江取消醫保經費總量控制指標，實行醫保費用區域定額管理。同時，改變醫保經費支付辦法。由原來的“后付制”改為“預付制”，由原來的“被動支付”改為“主動支付”。

　　在過去實行各個醫院醫保費用總量控制的情況下，這種總量控制的結果是每年醫保費用以兩位數的幅度增長；而公共醫療服務因總量難以監控，這造成市民享受的醫療卻得不到相應的增長。松江區衛生局局長張真誠告訴記者，每到年底，由于指標已經用完，一些醫院從經濟原因考慮控制甚至不肯為病人開藥，尤其是一些貴重的藥品。

　　實行區域定額后，醫保費用的劃分主要根據病人流向，合理確定醫療機構醫保基金預付額度，使醫保經費與醫療機構提供的服務量相匹配。與此同時，輔之以“四控一提高”的考核指標體系(控制門急診均次費用、控制平均住院床日費用、控制平均住院天數、控制復診率，提高工作效率)，提高公共醫療服務水平。

　　醫保定點醫療機構在滿足上述各項指標要求的情況下，予以足額撥付醫保經費，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療給予相應處罰。

　　隨著“四控一提高”考核指標體系的建立，使醫務人員個人收入基本保持穩定并呈現合理增長，醫療衛生隊伍也基本趨于穩定。

　　據了解，實行“四控一提高”考核之后，松江醫保支付增長率從原來的19%下降至5.23%，全區門診總費用減少2903萬元。

　　效果：醫院功能“轉型”

　　在政府主導下，全額財政撥款，各項收入全額上繳，實行收支兩條線和全面預算管理，醫療機構趨利的路徑被徹底切斷。職工個人收入與醫院、科室的業務收入“雙脫鉤”， 遏制了醫生開“大處方”、“大檢查”的趨利行為。

　　根據區級醫院和社區衛生服務中心的職能定位，以提高“患者滿意度”和“醫務人員工作積極性”為核心，建立醫務人員科學合理的績效考核機制。孫建平介紹，在新的績效考核中，50%為工作效率，30%為社會效益和群眾滿意度，20%兼顧質量和成本，與此同時，收入分配適當向關鍵崗位、醫務人員和全科團隊傾斜。

　　黎明(化名)是松江區浦南醫院的一名醫生，原來的收入主要靠門診費、診療費、藥品回扣和村集體經濟有限的補貼。他告訴記者，為了維持生計，他也曾做過違背職業道德的事情，熱衷于拿回扣、搞創收。但是，即使這樣，每個月的收入也只在600元左右。現在，鄉村醫生報酬與工作績效考核掛鉤，收入由原來靠“三費”(門診費、診療費、藥品回扣)和村集體經濟補貼轉變為由區、鎮、村三級負責，每月收入可達1000多元，并形成逐年穩定增長機制。

　　松江區衛生局局長張真誠告訴記者，“三醫聯動”改革前，衛生系統的運營費用，主要來源是藥品回扣、醫療收入、財政補貼。為“彌補經費不足”，不少醫院將經濟指標層層分解，院長、科室主任、醫生一門心思都在打著“經濟效益”的小算盤，“大處方、大檢查”比比皆是，病人怨聲載道，主管部門也無能為力。

　　區公立醫療機構管理中心成立后，政府加強了對公立醫療機構的成本控制、運行指導、管理和考核，通過監管和引導，使熱衷于“大檢查、大處方”的醫院不賺反虧，誠實守信醫院獲利。這樣，院長、科室主任、醫生從繁重的經濟指標壓力下解脫出來，醫務人員的主要精力投入到醫療服務和社區衛生服務中。

　　展望：全市推廣？

　　10月26日，上海市衛生局局長陳志榮在上海市十二屆人大常委會第三十一次會議上透露，社區衛生服務綜合改革試點今年內將推廣到浦東、閔行、盧灣、徐匯、靜安、寶山、黃浦、嘉定等8個區，明年進一步在全市推開。屆時，上海市社區衛生和農村醫療一系列新的惠民措施將逐一落實。

　　上海市松江區醫院管理中心主任陳杰向記者透露，目前松江“四控一提高”的醫改模式已被送至復旦大學評審，結果將于明年年初出來。有關人士推測，一旦評審通過，松江醫改的做法有可能在全市全面推廣。“松江‘三醫聯動’綜合改革在上海乃至全國都是獨創的，也是‘三醫聯動’改革的方向。改革是相當成功的。”上海社科院教授陸道生高度評價了此次松江醫革方案。在他看來，松江近一年的改革證明，改革的焦點就是政府職能的轉變與回歸，才能促使“三醫聯動”落實到實處，老百姓得到實惠。

　　不過，另有部分人士對此提出了自己的擔心。一位曾在松江區政府部門工作過的人士告訴記者，鑒于上海市各區縣的財政狀況，每年支付一定的費用用于彌補公共醫療并沒有多大的壓力，但是，醫保區統籌與現實醫療成本(含醫療機構利潤)間的差距也是一個不容忽視的問題。

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