本報記者 李明三 實習記者 顧喜梅

　　自9月27日從北京天壇醫院出院以后，河北青縣清州鎮泊渡口村的張長明在家休息快兩個月了。

　　他今年56歲，患的是垂體瘤。剛開始頭有點疼，心臟不好受，量了血壓有點高，他也沒在意，總是扛著。“8月份在縣醫院里做CT檢查，又到滄州照核磁共振，查出來這里有毛病。”張指了指自己的腦袋，笑著說。由于縣醫院做不了這個手術，因此他選擇了去北京。

　　張在北京住了20多天院，做伽馬刀治療，前前后后花了將近兩萬元，其中醫藥費18123.45元,把“全家人一年的收入都搭進去了”。

　　10月12日，他從青縣新型農村合作醫療管理中心領到了6800元補償費，“這相當于我們半年的收入”。張長明一家三口，地里(3畝地)每年有約3000元收入；女兒在村辦工廠上班，一年能掙6000至7000元；他在生病前做點小生意——給工地送

　　張長明的治療很成功，精神也很好，大夫讓他在家休息三個月，半年后再去復查。拿到補助款以后，他可以在家安心養病了——自2005年元月1日參加農村合作醫療以來，張長明第一次享受并體會到該項制度的好處。

　　泊渡口全村3000多口人，都加入了合作醫療。而青縣自2005年元月1日實施合作醫療起，33萬農業人口已有28萬多人參合。張長明只是數以千計的受益群體中的普通一員。

　　最大限度地讓農民受益

　　就在張長明安心養病的時候，青縣曹寺鄉后廣屯村袁乃寬開始考慮做手術的事了。

　　11月20日，他拿著在縣醫院拍的MRI(核磁共振)照片，找到了曹寺中心衛生院的院長李萬峰，檢查報告單的診斷結果顯示，他的腰椎存在“占位性病變”。

　　“我懷疑是瘤，也可能是椎間盤突出，需要進一步確診。”李仔細看過片子后，懷疑是瘤，也可能是椎間盤突出，因此需要做手術。

　　這個衛生院離青縣縣城約15公里，主要承擔轄區29個自然村2萬多村民的預防保健和基本醫療。李萬峰在衛生院工作已經26年了，又是影像方面的專家，袁乃寬和他是多年的相識，這次是專門來聽取他意見的。

　　“這個手術我們衛生院可以做，但是有風險，得從北京請骨科大夫來主刀。”李萬峰說。由于病情沒有最后確診，費用現在還說不清，李估算手術和藥品費用至少得3000元，這還不算請大夫的招待費用。

　　“要是住城里大醫院，費用可能得一萬四五”，李說，同樣一個闌尾炎手術，在鄉鎮醫院700元就夠了，到縣醫院得1500元，到省城的大醫院可能需要3000甚至4000元。

　　對袁乃寬這樣年收入不足一萬元的家庭來說，籌措醫療費用是一個比較沉重的負擔。袁今年60歲，過去沒有進醫院輸過液，有病也常是“扛過去”。但這次老人扛不住了，腰腿疼把他折磨得坐臥不安。

　　老人決定做手術，地方就定在曹寺衛生院。“我們參加了合作醫療，大病費用基本有保障。”袁乃寬說。他這個情況，費用能報一半左右，因為“村里有兩三戶報過錢，差不多就這個數”。

　　根據青縣合作醫療的規定，在鄉鎮醫院做手術，住院費用以50元為起付線，可以報55%，15000元封頂；而在縣外醫院，起付線是1000元，而且只能報40%。這是袁乃寬最終決定在曹寺做手術的一個主要原因。

　　他估計總的費用需要6000到7000元，這筆錢他現在湊得差不多了，還欠一點，報了帳就能補上。他寄希望于合作醫療，“平時拿點錢，生病了有個保障”。

　　實際上曹寺中心衛生院是一級甲等醫院，現在人員技術、設備配置等條件都不錯，可以做這類手術，但李萬峰認為這個手術涉及到脊神經，所以才考慮從北京請大夫。

　　“鄉鎮醫院是農村合作醫療體系中的重要一環，我們要求常見病、多發病不要出鄉，就地解決”，河北省衛生廳農村與基層衛生管理處研究員劉永華說，衛生廳有要求，各縣在試點新型合作醫療時，當地政府必須做出承諾，加大鄉鎮衛生院和村衛生室的建設投入。

　　曹寺中心衛生院和許多參保農民一樣，也是合作醫療的受益者。醫院現有13個臨床科室，43張病床。這兩年試點合作醫療，特別是今年國家補貼從10元增加到20元以后，衛生院的病床使用率明顯增加，醫療收入也大幅攀升。

　　醫院最新的統計數字顯示，2006年1-10月，門診報免人次3347人，共報免63523元；住院215人次，報免97038元。而2005年全年門診3259人次，報免44902元；住院147人，報免47257元。與去年相比，住院人數和費用基本上翻了一番，這說明保障體系到位以后，老百姓有病都敢治了。

　　合作醫療對就醫需求的拉動，同樣表現于青縣幾乎所有的醫療機構。“2005年全年住院4590人次，今年截至10月份是7768人”，青縣衛生局局長劉永寬說，這是一個看得見的變化，還有一個看不見的變化，就是“農民健康水平的提升”。

　　劉永華認為青縣的變化很正常，在他們的預料之中。由于老百姓有一個逐漸接納的過程，各縣在推行合作醫療以后，醫療花費在起始階段都有一個明顯的上升，持續幾年后會穩定在一個較高位置。

　　“農民看病難、看病貴的問題，在我們這里基本解決了。”李萬峰很有把握地說。他手里掌握的醫療資源，除了中心衛生院，還有24個設在各自然村的村衛生室。李是這些衛生室的法定代表，每月他都要召集鄉醫來中心醫院進行業務培訓或委派臨時任務。

　　而且，李萬峰對衛生室還有一個5年的改建規劃，目標是到2010年，24個衛生室全部達標。他認為，有合作醫療作保障，加上中心衛生院和村衛生室兩級醫療機構，基本可以滿足轄區內多發病、常見病的就診需求。

　　地方財力與積極性

　　在合作醫療體系的三級定點醫院中，鄉級醫院占據了一個重要位置。青縣新型合作醫療管理中心的報表顯示，選擇鄉級醫院住院的已經超過了四成：2006年1-10月，全縣7768人次住院，鄉級定點醫院有3257人次，占42%；縣級醫院3631人次，占47%；而縣外住院僅880人次，占11%。

　　但是在全縣住院報銷的676.27萬元總費用中，鄉級住院報銷只有150.85萬元，占22%，存在倒掛現象。

　　“明年我們準備對基金的使用做一點微調，鄉級醫院的補償比從55%增加到60%”，劉永寬說，新方案將從2007年元月1日起實施，目的是最大限度地讓農民受益。

　　青縣合作醫療采用的是全國通行的“住院統籌＋家庭帳戶”模式。2006年合作醫療基金總額1431.7萬元(農民每人10元，省、市、縣三級財政配套20元，中央財政補助20元)，其中門診醫療基金為286.34萬元，占20%；大病統籌基金1059.46萬元，占 74%；風險金85.9萬元，占總基金的6%。

　　據衛生部新型農村合作醫療技術指導組專家蔣中一介紹，合作醫療以大病統籌為核心，在具體操作上略有區別，大致可以分為三種模式：一是單純的大病統籌，一是家庭賬戶＋大病統籌，還有一種是門診統籌＋大病統籌。這三種都是經過多年實踐被政府認可的，各地可以根據自己的實際情況加以選擇。

　　而青縣的特點是盡量壓低起付線，擴大受益面，以提高資金的使用率。住院補償的起付點，青縣分別定為：鄉級醫院50元；縣級300元；縣外1000元。“根據資金的使用情況，明年縣級和縣外的起付線還會略有下調”，青縣合作醫療管理中心主任孟捷說。

　　截至10月份，青縣合作醫療的基金使用率已經達到68%。據孟捷估算，到年底使用率可以達到90%以上。“如此高的使用率，在河北各縣中是很少見的”，劉永華說，這也正是國家所希望的。

　　“除了提取部分風險金外，國家要求在保證基金不透支的情況下，全部花出去，不要有沉淀”，農業部農村經濟研究中心研究員蔣中一說，這需要很高的操作技巧，各地需要對經濟水平、發病情況和就醫狀況有一個詳實的調查，并據此來測算并確定起付線、補償比等系數，才能達到資金使用上的平衡。

　　作為衛生部聘請的專家組成員，蔣中一經常到各地去督導合作醫療試點工作。在考察過程中，蔣發現很多地區為了保證資金的安全，往往把起付線定得很高，到了年底再往下調或者進行兩次補償，而且這已成為一種普遍性的做法，并得到了認可。對此，蔣擔心，長此下去會造成信譽危機，失信于民，因為“作為一項嚴肅的制度，各項政策應保持起碼的穩定和連續”。

　　2005年與青縣同時試點的河北三河市，試點第一年就因為起付線過高，受益面不夠，在年底不得已進行二次補償。“我們不存在這個問題，第一年資金使用率就達到了73%，符合上級的要求”，孟捷對三河的做法表示理解，因為三河比較富裕，起付線“定高點也很正常”。

　　不過在劉永華的眼中，與唐山遷安、廊坊三河等富裕地區相比，青縣的經驗在河北更具代表性。因為青縣經濟發展水平在河北居中，其經驗有普遍借鑒意義。明年，河北全省試點合作醫療的縣區將由36個擴大到103個，由他參與擬定的《河北省2007年新型農村合作醫療補償方案基本框架》，其基本框架和起付線、補償比等參數的設置，都與青縣接近。

　　“我們的方案列入了省上推廣的基本框架模式，今年有40多個縣市來學習”，11月20日，在青縣衛生局辦公樓里，局長劉永寬對記者說。當天下午，鄰近的鹽山縣一個學習小組就進駐合作醫療管理中心，這是他們第三次來觀摩學習了。鹽山明年開始試點，很多問題需要預先防范，青縣的經驗可能是最適合他們的。

　　對于合作醫療的各個環節，劉永寬個人認為醫療機構最容易出問題。為此，他專門給合作醫療管理中心配備了兩名稽查員，一方面防止病人惡意套取資金，另一方面也對醫院的大處方和各種檢查費進行有效監督。“我們給醫院定了兩個指標：《目錄》藥品使用率要達到90%以上，輔助檢查陽性率要達到65%以上”，劉說，這兩條保障了他們能夠將起付線降到50元，并使絕大多數參合人受益。

　　“上級財政不給錢”

　　10月份，河北省衛生廳對36個合作醫療的試點縣區組織了一次考評，結果青縣得分最高，在90分以上。劉永華也對青縣的合作醫療給予了高度評價。

　　劉目前主要負責給全省的合作醫療提供制度設計和技術顧問，那份成績單就擺在他的辦公桌上。他認為青縣經驗基本是成功的，但存在兩個不足之處，一是沒有納入慢性病，二是網絡化管理滯后。

　　在總結各地經驗的基礎上，他在《河北省2007年合作醫療基本框架》中，推薦了兩種模式：住院統籌＋慢性病大額門診統籌＋門診家庭帳戶、住院統籌＋慢性病大額門診統籌＋門診統籌。他還在文件中羅列了高血壓、心肌梗塞等20種常見的慢性病。各地可以選擇其中的10種進行試點，也可以根據實際情況增加當地的常見病種。

　　“我們已經做好了準備，明年加大慢性病大額門診補償，并且新開孕產婦補償”，劉永寬現在還有一個想法，就是將沒有參加職工醫保的城市非農居民也納入合作醫療。這項工作今年5月1日在青縣啟動，3萬非農居民中有2.2萬人參保，縣財政給每人補助40元，享受和參保農民一樣的待遇。

　　“城市居民參保，國家沒作要求，也不反對，但是上級財政不會給錢”，劉永華表示，這主要取決于地方財力，他很樂意看到青縣在這方面進行探索。

　　目前青縣每年給合作醫療的投入大致有三塊：30萬參合農民每人補貼6元；2.2萬非農居民每人貼40元；還有合作醫療管理機構的運行經費。劉永寬估算總計約400萬元，這對一個年財政收入不到3億元的縣級政府來說，“已經相當不容易了”。

　　“合作醫療的最大問題，還是整體保障能力偏低，與參合人的預期仍有一定差距”，劉希望有關部門在財力允許的情況下，進一步研究如何增加投入，提高補償標準。

　　“建立合作醫療制度，是要讓每個農民有一個基礎的醫療保障”，蔣中一說，這個制度到2008年在全國縣、市的普及率將達到80%，而河北省170多個縣區，到時將全部實施。

　　11月中旬，衛生部在成都召開新型農村合作醫療技術指導組工作會議，總結前一階段的試點經驗。蔣中一和劉永華作為專家組成員，都參加了會議。對于合作醫療的整體框架設計，蔣認為是成熟的，但沒有一種制度能夠解決所有的問題，它只是在多種選擇中的一種比較可行的制度選擇。合作醫療目前還是一種低水平的醫療保障，不過他相信，“隨著制度的成熟，基金數量的增大，醫療保障水平會逐漸提高”。

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