本報記者 陳楫寶

　　特約記者 符策慧

　　南京醫改進入一個新階段：對此前醫院藥房的分散托管改為“集中托管”，并首次實行藥品“收支兩條線”，醫院藥品收入統一到政府衛生財政，再由政府通過財政方式補貼回到醫院，以便進一步切斷醫院、醫生和醫藥公司之間的不當經濟瓜葛。

　　該試點從南京市玄武區開始，由該區衛生局集體托管區轄所有醫院的藥房，引入第三方電子商務平臺，全區藥品通過該平臺采購，實現醫院和藥廠直面交易。

　　南京市玄武區衛生局局長徐秀蘭對此謹慎表示，“目前試點剛剛鋪開，還要等看實際效果怎樣，才會決定下一步怎么走。”

　　而這直接影響到了流通企業利益，一度遭到他們抵制。

　　分散托管隱患浮現

　　本報記者從南京市紀委獲悉，目前全市已有129家醫療機構進入藥房托管實質性操作階段。距離年初制訂的200家醫院目標逐漸靠近。

　　今年4月，南京市衛生局紀委書記、藥房托管小組辦主任鄭建寧對本報記者透露，南京市確定在全市13個區縣一級醫院全面展開，二級醫院也有一半醫院進行試點“藥房托管”，共約200家醫院。

　　南京市最早推行該項試點的雨花區“藥房托管”領導小組辦公室主任謝長和當時表示，“托管”的最大特點，是實行“二權分離”和“三個不變”。即所有權與經營權分離，所有權歸醫院，經營權交給企業；藥房的產權、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。

　　當初有兩套方案：一是選擇定額返還給醫院模式，醫院藥房被托管給企業，所有藥品進出由該企業經營管理，企業則支付醫院每月一定額度的純管理費用。

　　而另一種模式，即按照銷售收入比例返還，如江蘇醫藥公司與雨花區中醫院簽訂合同，收入的35%返還給醫院。

　　“藥房托管最起碼控制了藥品中部分利潤進入醫院工作人員口袋。因為雙方簽定的協議中規定，醫藥公司有32%-35%的銷售額返還給醫院，也就是從醫生的‘小口袋’進入了醫院的‘大口袋’，更有利于基層衛生院的發展。”謝長和如是說。

　　“托管”試圖從根本上改變醫院“醫藥不分”現狀。“托管”后，醫院藥房由原來多家供應改為一家獨家經營。

　　這看上去“三全其美”：一是可以保證醫院長期穩定收益；二是醫藥銷售企業雖然交給醫院的費用不低，卻可以省去很多中間環節的支出，包括一些隱形成本，比如紅包和給醫生處方回扣等；三是消除了腐敗，還可逐步降低

藥價，政府和患者都會滿意。

　　對此，

衛生部部長高強曾對此做出批示：對南京市創新機制，探索有效管理的精神，應給予鼓勵，并對實施情況應予關注。

　　但高部長同時指示要求了解“藥房托管”后藥價是否降低，醫院與藥品的經濟聯系是否切斷，群眾負擔是否減輕，以及醫務人員的反應等。并指派衛生部政策法規司到南京調研。

　　不過，衛生部調研遲遲沒有正式做出結論。據悉，他們最擔心的是，藥房托管后，醫院、醫生會否與托管企業形成更緊密的利益體。

　　此擔心不無道理。有專家認為，藥房托管一旦在大醫院推行，很可能加深醫療腐敗，因為托管后藥房的所有權沒有變化，醫藥公司和醫院、醫生之間可能為了共同的利益而“努力”，此外，藥房托管還有利于回扣的暗箱操作。

　　有參與該項試點的官員承認，藥房托管不是“一托就靈”，“一托了之”，由企業經營醫院藥房，給醫院帶來了藥品更大的效益，但是，市場化運作必然追求利益的最大化，很有可能產生新的問題。由于企業化的管理并不能與事業單位管理完全接軌，就需要相互之間的磨合與融和。

　　更大的隱患在于，這種托管方式繞開了15%的加價限制。按照現行政策規定，15%的加價限制是出于“以藥養醫”的考慮，只是針對醫療機構。對于流通企業來說，完全可以不受這個限制。醫院藥房托管后，藥品零售價就可以比進價高出很多。

　　由于沒有15%的硬性約束，藥房的藥價只能參考現有的、已經被抬得虛高的定價體系。從而，設想中的藥品利潤從醫生的“小口袋”流入醫院的“大口袋”，在現實里很有可能變成是流入到了醫藥公司的“大口袋”。而且，沒有了15%的限制，對于衛生主管部門來說，也就失去了通過控制進價來降低藥品售價的可能。由于是一家公司托管藥房，失去了市場的競爭，醫藥公司更沒有驅動力去降低藥價。

　　實施真正的收支兩條線

　　也正是基如此，南京藥房托管試運行近一年后，開始著手解決這個潛在的隱患，即引進第三方平臺，實行藥房集中托管，集中采購。

　　試點在南京玄武區推行。“藥房集中托管”試點引入“醫藥

電子商務平臺”，試圖以“第三方平臺”的新模式解決藥價過高的難題。這個模式的特點是“藥品采購權與臨床使用權分離”與“一品一廠一送”、“收支兩條線”兩原則。

　　玄武區衛生局集體托管區內8家醫院藥房，實際上就是將各醫院的藥品采購權上收。玄武區衛生局組織區內醫院的藥劑科主任等以及一些專家，組成專家評選組，評估、遴選藥品，定下采購目錄，通過醫藥電子商務平臺直接向生產廠家集中采購。大部分臨床藥品均通過網上競價產生，全部采購簽訂電子合同，并接入交易結算系統、物流配送體系。

　　“(招標藥品)目錄定下之后，就遵照執行，醫院沒法去更改了，因為是集體決策。這樣就切斷了醫院和藥商之間的不當聯系。”參與了試點模式設計的中國藥科大學醫藥電子商務研究中心薛忠華副主任表示。

　　專家評選組在確定入圍目錄時，以劑型為單位，即在同一評價層次上，相同通用名、劑型下的藥品推行“一藥一廠”。“一送”則是由固定的一家配送商給醫院送貨。這都是為了杜絕醫藥企業的“二次公關”。在以往的藥品招標中，確定成交品種時，通常一種藥品有多個廠家中標。這種情況的存在往往會導致一些中標藥品的生產企業進行“二次公關”、臨床促銷。

　　在收支管理環節上，實行藥品“收支兩條線”。醫院藥品收入統一到政府衛生財政，每月由政府與供應商結算藥款。同時，政府衛生部門按照醫院的業務量及服務質量建立正向補償機制，即政府通過財政方式補貼回到醫院，醫院的收入不再與處方大小、藥價高低成正比。

　　這一分離、兩原則都著眼于擠掉虛高藥價。除了通過剝離醫院采購權與收支兩條線所擠壓出的灰色利益空間，由于引入第三方電子交易平臺，醫院和藥廠直面交易，這種直通車模式排斥了流通環節，節約流通成本。而且第三方采取了“合并訂單”的做法，不同醫院不同時間形成的有效訂單將合并以形成批量，以批量優勢獲得廠商價格優惠。

　　“即便是最沒有規模優勢的社區醫院也能享受大訂單的實惠。”一家大型醫藥中介平臺企業華東區總裁吳滌生表示。

　　這樣的“壓價”能力無疑是最吸引南京市政府的地方。

　　到2006年9月，南京市玄武區藥品集中采購項目確定出1075個通用名(含劑型)的藥品成交，成交藥品價格只有當地最高零售限價的43.22%。

　　不過，第三方平臺的介入，直接影響的是醫藥商業企業的利益。今年8月，江浙兩省醫藥企業集體聲討該模式，他們擔心在新的藥品采購模式中，生產企業和流通企業將處于前所未有的弱勢地位中，生產企業面對著直接的低價壓力，而流通企業則必須面對弱化為“搬運工”的窘境。

　　據悉，南京市衛生局已經初步決定，如果玄武區試點成效顯著，明年將對包括南京市鼓樓醫院、南京市第一醫院等7家三甲大醫院在內的市屬11家醫院全面推開，不再由醫藥公司托管藥房，推行集中采購。屆時，全市90%以上的臨床藥品均通過“醫藥電子交易中心”實施采購，涉及采購金額超過10億。