醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式和融資方式，是構(gòu)成一個醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個基本支柱，二者分別從供求兩方面制約著體制的運(yùn)行和功能。中國當(dāng)前的醫(yī)療體制的組織方式和融資方式存在哪些問題呢？

　　首先，在醫(yī)療衛(wèi)生的組織方式上，表現(xiàn)出二元化混合體制的特征。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國有化程度很高，四分之三的醫(yī)院為國有制，并且大多數(shù)實行高度集中的行政管理方式。但另一方面，由于政府財政支出只占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的10%，他們必須自己從市場上籌集其余90%的收入，從而國有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已成為事實上自負(fù)盈虧、自給自足、面對市場創(chuàng)收的經(jīng)濟(jì)實體。除了這種二元化的混合體制特征之外，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還具有另一個很重要的特征，即醫(yī)生、醫(yī)院、藥品和檢查四位一體，從而形成一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體。

　　其次，在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資上，政府的作用已大大下降，政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占到衛(wèi)生總費(fèi)用的17%，而個人接受醫(yī)療服務(wù)時的現(xiàn)金支出則高達(dá)54%。將以上兩個方面綜合起來，便形成了一個既帶有國有企業(yè)行政管理方式、但又過度市場化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種體制對處于弱勢方的病人帶來了極大的不利影響，這集中表現(xiàn)在看病貴看病難等一系列問題上。

　　實際上，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結(jié)合。以政府和集中計劃為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導(dǎo)向的體制，便于實現(xiàn)生產(chǎn)的微觀效率和增進(jìn)消費(fèi)者的滿意度。近年來世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，都根據(jù)本國的特點，力圖充分利用這兩種體制的長處，并使其有機(jī)結(jié)合起來，從而形成各具特色、但又反映共同規(guī)律的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　醫(yī)改思路

　　任何一個醫(yī)療衛(wèi)生體制都由兩個基本支柱構(gòu)成，第一個支柱是生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)，第二個支柱是籌資結(jié)構(gòu)。生產(chǎn)組織和市場結(jié)構(gòu)的一個極端形式，是由政府直接主辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，和相應(yīng)的高度集中化的市場結(jié)構(gòu)。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思路上，人們往往陷于一種思維定勢，即主張在兩個基本支柱上或者同時實行政府集中的原則，或者同時實行市場競爭原則。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生的生產(chǎn)和資金的籌集通常是兩個相對獨立的過程，因此這兩個過程可以具有各自不同的屬性。醫(yī)改新體制的基本思路，即是將醫(yī)療衛(wèi)生體制的兩個基本支柱區(qū)別對待，即在籌資結(jié)構(gòu)上突出公共性原則，而在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)上強(qiáng)調(diào)競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助于達(dá)到公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產(chǎn)有助于達(dá)到微觀效率。

　　人們經(jīng)常容易把政府等同于公共和社會，市場等同于私有化和營利性。這里特別需要強(qiáng)調(diào)的是，公共或社會并不簡單等同于政府，政府是公共或社會的一個部分，后者還包括企業(yè)、團(tuán)體和個人。而市場也并不必然意味著私有化、商業(yè)化和營利性(以營利為目的)。在利益相互獨立的個人或團(tuán)體之間進(jìn)行平等交易，是產(chǎn)生市場的必要和充分條件。

　　醫(yī)療衛(wèi)生新體制應(yīng)達(dá)到三個基本目標(biāo)。宏觀效率：在社會資源和經(jīng)濟(jì)條件允許的前提下，最大限度地滿足人民對醫(yī)療衛(wèi)生、身心健康和改善生命質(zhì)量的需要，爭取在健康指標(biāo)上達(dá)到同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家的最好水平；社會公平：分散重大疾病造成的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，保護(hù)弱勢人群，促進(jìn)社會和諧和公平正義，避免和消除因病返貧和因病致貧；持續(xù)協(xié)調(diào)：注重醫(yī)療衛(wèi)生體制的長期可持續(xù)性、活力和競爭力，與整個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展形成良性循環(huán)。

　　新體制還應(yīng)堅持三個基本原則。

　　第一，公平與效率相結(jié)合的原則。必須兼顧兩種公平和兩種效率，即縱向公平：在籌資上，不同能力不同對待；橫向公平：在提供醫(yī)療服務(wù)上，相同需要相同對待；微觀效率：醫(yī)療服務(wù)的供給上，降低成本增加供給；宏觀效率：控制費(fèi)用增進(jìn)健康。

　　第二，權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則。充分調(diào)動和運(yùn)用個人、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社會團(tuán)體和政府各方的積極性和資源，同時兼顧各方的權(quán)利和利益，每一方都應(yīng)將權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合。政府的權(quán)利體現(xiàn)在對有關(guān)各方的監(jiān)管上，義務(wù)體現(xiàn)在直接籌資(通過政府預(yù)算)和間接籌資(通過

社會保險)上。個人的權(quán)利體現(xiàn)在獲得

醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)，義務(wù)體現(xiàn)在根據(jù)能力交納保險費(fèi)用和服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的權(quán)利體現(xiàn)在得到合理經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，義務(wù)體現(xiàn)在提高服務(wù)效率和保證服務(wù)質(zhì)量。企業(yè)和團(tuán)體的權(quán)利體現(xiàn)在要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)保質(zhì)保量，義務(wù)體現(xiàn)在為其雇員和職工交納部分社會醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第三個原則是短期與長期相結(jié)合。新體制應(yīng)當(dāng)以大多數(shù)人民的根本利益為出發(fā)點和歸宿點，從中國國情出發(fā)，汲取外國經(jīng)驗和教訓(xùn)，兼顧短期可行性和長期可持續(xù)性。

　　新體制的融資結(jié)構(gòu)

　　新體制的融資結(jié)構(gòu)主要由三種類型的醫(yī)療保險計劃組成：一是完全由政府財政支持的醫(yī)療救助計劃；二是政府領(lǐng)導(dǎo)和參與、從社會集資的全民醫(yī)療保險計劃；三是個人支付的私人醫(yī)療保險計劃。醫(yī)療衛(wèi)生的融資結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從目前的結(jié)構(gòu)，即政府預(yù)算占衛(wèi)生總費(fèi)用的17%、社會29%和個人現(xiàn)金支出54%，逐步地過渡到兩頭小、中間大的結(jié)構(gòu)，即政府預(yù)算大約為32%、個人現(xiàn)金支出20%，而社會48%。

　　首先，在最重要的全民醫(yī)療保險計劃中，政府承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，提供組織、立法和資金的支持，并吸收個人、企業(yè)、團(tuán)體和社會的資金。全民醫(yī)療保險計劃根據(jù)地區(qū)劃分，實行屬地管理，由地方政府直接管理和監(jiān)督。管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，是醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)，政府必須通過立法規(guī)范其行為。全民醫(yī)療保險計劃對病人的補(bǔ)償可劃分為四個層次：一是體檢和疾病預(yù)防實行免費(fèi)；二是在保險起付額度之下，病人支付100%的醫(yī)療費(fèi)用；三是在超過起付額度后，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品，病人支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；四是當(dāng)病人當(dāng)年支付的醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額后，病人得到100%的補(bǔ)償。

　　其次，政府財政直接負(fù)責(zé)醫(yī)療救助計劃，保障弱勢人群的醫(yī)療需要。中央政府根據(jù)貧困線標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定醫(yī)療救助計劃的最低保障標(biāo)準(zhǔn)和參加者資格，并用中央財政收入支付這一標(biāo)準(zhǔn)所需的資金。地方政府直接管理醫(yī)療救助計劃，并可根據(jù)本地情況提高保障標(biāo)準(zhǔn),但提高部分須用自籌資金支付。最后，個人和團(tuán)體根據(jù)需要購買補(bǔ)充私人醫(yī)療保險。

　　新體制中的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由三種類型的所有制組成：政府主辦的公共機(jī)構(gòu)，社會主辦的非營利性機(jī)構(gòu)，私人主辦的營利性機(jī)構(gòu)。應(yīng)當(dāng)改變目前

醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和檢查在經(jīng)濟(jì)利益上四位一體的狀況，其中最關(guān)鍵的是醫(yī)藥分家。

　　政府應(yīng)當(dāng)集中財力，只對少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行財政統(tǒng)收統(tǒng)支，從而將政府財政從主要支持醫(yī)療供給方轉(zhuǎn)向支持醫(yī)療服務(wù)的需求方。政府主要職能也相應(yīng)從直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生市場。大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不應(yīng)由政府包辦，而應(yīng)主要依靠提供服務(wù)，獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，同時部分地依靠政府支持和社會捐助。事實上，從目前資金來源和資金使用看，中國大部分國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)過渡到非營利性機(jī)構(gòu)。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平，在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面強(qiáng)調(diào)競爭和效率，這樣的體制將公平和效率、社會和市場、集中和競爭有機(jī)地結(jié)合起來。從表面上看，政府在社會市場合作模式中的直接作用減小了，然而政府的領(lǐng)導(dǎo)作用不僅沒有減弱，反而得到了極大的加強(qiáng)。在很大程度上，政府從球員的角色轉(zhuǎn)化為裁判和領(lǐng)導(dǎo)的角色。政府需要創(chuàng)立、領(lǐng)導(dǎo)和維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生的公共籌資體系，促進(jìn)和保證整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的公平性和效率，創(chuàng)造一個有利于社會合作和競爭的環(huán)境。這些政府功能主要通過制定衛(wèi)生政策和法規(guī)、收集和發(fā)布信息，進(jìn)行醫(yī)療市場監(jiān)管來實現(xiàn)。

　　(本報告主筆人系復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授、美國布蘭戴斯大學(xué)社會政策和管理學(xué)院兼職教授，曾任職美國馬薩諸塞州衛(wèi)生福利部、衛(wèi)生籌資和政策局，衛(wèi)生政策高級研究員。)