醫療改革必須堅定走市場化的道路

　　2005年7月底，國務院發展研究中心向社會公布了關于醫療改革的研究報告摘要之后，立刻引起軒然大波，一時間關于醫療改革基本不成功是否由市場化導致的爭論進入白熱化。反對者與贊成者各抒己見，互不相讓。

　　醫療改革基本不成功的

　　癥結何在

　　我們在談論醫療改革基本不成功是否由市場化導致時，必須明確一個問題：是醫療市場化本身惹的禍還是政府缺乏有效管理惹的禍。如果是市場化本身的“原罪”，放棄市場化無可厚非，但如果是政府缺乏有效管理造成的，那么如何完善醫療改革市場化過程中的政府管理才是關鍵，而不應歸罪于市場化本身。在市場經濟較為發達的國家，養老問題、住房問題、醫療問題等關系百姓民計民生的問題也是被涵蓋于標準的“公共利益目標”或扶持之手的監管理論之中，由于壟斷性或外部性問題的存在，當不受約束的市場經常有失靈的時候，政府必須通過監管來糾正市場失靈。

　　長期以來，我國絕大多數醫療機構都是國有國營，政府完全壟斷著醫療資源。這是因為醫療服務機構被視為是“非生產性”的，不是一種經濟活動，而是一種社會公益事業。政府通過財政預算來維持醫院的收支。而隨著我國經濟體制改革展開，政府對于醫療機構的補貼越發有些力不從心。為了減輕財政壓力，于是政府從1985年開始，對醫療制度進行改革，首先是允許醫療機構自主經營，政策上的放權和實際操作中的財務包干促成了當時醫療體制的兩大特征，這樣追求利潤最大化自然就成了醫療機構運營的主要目標。如代表性醫療費用問題。開大處方、過分提供醫療服務、亂收費甚至收“紅包”的行為可以說層出不窮，別稱為“醫殤”。面對這些問題的出現，政府對于醫療機構改革之后的監管卻缺乏有效的手段。

　　與此同時，我國又對醫療保障制度進行了改革。我國醫療保障制度在改革之前主要采用的是免費醫療服務模式，但免費醫療主要是提供給一部分特定的群體，包括國家機關和事業單位的工作人員、國有經濟正式職工、在校大學生等等，農民不在這個范圍之內。免費醫療的資金主要來自病人的工作單位，實際上有相當多數是直接或間接來源于國家財政。同樣為了解決政府財政捉襟見肘的局面，城鎮居民的醫療費用由企業負擔形式逐步轉變為社會保障形式。但是，我國社會

　　這樣，一方面是醫療主管部門在公共醫療服務領域的責任缺失和日益商業化、營利化的醫療市場；另一方面是醫療保障制度的極度不完善，醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強。正是兩方面的沖突導致了醫改報告中指出的個人醫療費用負擔過重，政府投入不足和公共醫療服務公益性缺失等不良現象。

　　回顧

　　如何走市場化道路

　　在中國整個經濟體制全面實現轉軌的大背景下，從計劃經濟體制時代“傳承”下來的醫療體制顯然無法適應新的制度環境。在我國醫療市場化改革過程中，我們要關注以下幾點：

　　必須強化政府主導的醫療改革。醫療制度改革市場化必須走管理的市場化之路，政府的介入是至關重要的。實際上，在任何市場經濟體中，政府都是市場的重要參與者之一，關鍵在于政府在醫療改革中的角色如何定位以及其所相關承擔何種責任問題。一是政府要保留基本的適應群眾基本醫療和公共衛生服務需求公立醫療機構，這些機構要體現公益性質，政府要控制公立醫院的收費標準和收入規模，不以盈利為目的。對于其余的公立醫院，可引入市場機制，吸收社會資金，改造成社會非營利或營利性醫療機構。二是要進一步擴大社會醫療保險的覆蓋面，實現醫療保險改革本身的“廣覆蓋”目標，并且大幅度減少自費看病模式的比重。三是引入“醫療救助制度”，即各級政府撥款為貧困者的醫療服務買單。四是加強醫療市場管理力度，在確保醫療服務質量的同時，合理控制醫療服務提供者的醫療費用的收取。

　　必須尊重非國有經濟主體的利潤最大化選擇。在我國醫療改革過程中，大量的非國有經濟主體進入了這一行業。我們知道非國有經濟進入這個行業是看中了這個行業的高利潤。對于非國有經濟的利潤最大化選擇本身我們無可厚非，我們不能要求非國有經濟的“無私奉獻”，在投入大量資金的同時又不追求利潤。如果強迫其“無私奉獻”，無疑會損害非國有經濟的合法與合理的利益要求，也會造成市場經濟主體間的不公平。實際上，非國有經濟未必沒有“公益之心”，在許多國家，大量的慈善機構和公益性的醫療活動都是由非國有經濟發動與實施的，這就在于國家的引導。

　　必須使普通居民有承擔國家和個人責任的能力。醫療改革使得原來由國家承擔的福利保障中的一部分轉變為個人承擔。而在我國，由于國家財政困難，原本應由國家承擔的部分福利保障也強加于個人承擔。特別是隨著我國全面的市場化改革的深入，個人承擔的福利保障越來越多，普通居民的負擔也在不斷的加重。這樣將使普通百姓不能在改革中受益，反而要替國家背負改革成本。要想使普通居民有這種承擔能力，增加其可支配收入無疑是最根本、最好的選擇。

　　(作者為遼寧大學經濟學院博士生)