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安徽“疫苗事件”警示，中國基層衛生防疫迫切需要回歸公共性
□本刊記者 常紅曉/文
阜陽“假奶粉事件”驚魂甫定，2005年夏季，安徽省再次因“人命關天的大事”成為輿論的中心。
6月16日到17日，安徽省泗縣大莊鎮衛生防疫保健所(下稱防保所)為該鎮2500名中小學生接種甲肝疫苗后，百余名學生出現異常反應，其中一名六歲的小學生死亡。事件發生后，輿論嘩然，齊齊指向“奪命疫苗”。
然而，衛生部專家組的調查事實上否定了“疫苗奪命說”。6月30日，衛生部專家組在安徽公布了初步調查結果，認為安徽疫苗事件系“群體性心因反應”(“癔癥”)。7月初，衛生部組織專家進行的現場調研，再次證實了“群體性心因反應”的結論。事后的調查也表明，六歲學生的死亡與注射疫苗無關。
雖然直到如今，對疫苗本身的化驗尚未給出最后結論，但專家們普遍認為，疫苗的安全性并無問題。
以科學的實事求是的態度觀察問題，可知此次安徽疫苗事件的直接后果，并不似一些輿論早先估判之惡性。因為此次風波發生，并非因疫苗質量對一批兒童造成的器質性傷害，只是集體注射方式不當引發了功能性傷害，經過調養完全可以恢復正常。至7月5日，絕大多數兒童均痊愈出院。
然而，由于事件產生的震動，監管部門和輿論對此次疫苗從營銷到注射的各環節進行了比較徹底的調查，發現其中的違法違規亦相當顯著；不僅疫苗經銷商資格存疑操作違規，注射疫苗的防保所在嚴格的意義上也不具備組織集體接種的必備程序和資質。
沒有人相信基層防疫一線出現的違法違規屬于絕無僅有的偶然，加強疫苗監管的部署正在安徽乃至全國進行。與此同時，“疫苗風波”還在迫使人們探究出現違法違規行為的深層原因，對于中國基層防疫體制性疾患發出詰問。
市場化“雙刃”
熟悉情況的人都知道，此次“疫苗風波”發生，恰逢國務院《疫苗流通和預防接種管理條例》(下稱《條例》)正式實施后半個月。而大莊鎮防保所急于給孩子們注射甲肝疫苗，正與此《條例》的新規定相關。
這項6月1日開始實施的《條例》將疫苗分為兩大類，一類疫苗是列入國家免疫規劃的五種疫苗和政府要求應急接種或群體性接種的疫苗，亦稱“計劃免疫”疫苗。包括乙肝疫苗、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗和百白破聯合疫苗；二類疫苗是沒有列入國家免疫規劃的疫苗，如甲肝疫苗、狂犬疫苗、乙腦疫苗。
據衛生部政策法規司副司長汪建榮介紹，一類疫苗由省級政府負責采購，通過省級疾病預防控制中心(下稱疾控中心)逐級分發；分發一類疫苗不得收取任何費用，縣級財政則必須承擔疫苗接種的相關經費，包括接種人員的補助費用，所謂“省財政拿大頭，縣財政拿小頭”。
對于二類疫苗，《條例》則有限放開了流通市場。根據《條例》，各級疾控中心和接種單位，可向疫苗生產企業或經批準的藥品批發企業直接購買。這就是疫苗流通的市場化步驟。
據悉，衛生部門和各級疾控中心對《條例》出臺一直持保留態度。過去，中國的疫苗產品流通和接種基本上都集中在疾控中心系統，所有疫苗由省級疾控中心購買，通過系統內層層加價銷售，其經營收入還享受免稅待遇。《條例》實施后，二類疫苗銷售引入市場競爭，各級疾控中心銷售和接種疫苗的收入勢必減少。
“損失”還不止于此。過去接種一類疫苗時，疫苗本身雖不收費，但接種單位可向接種對象收取一定的服務費和耗材費。這一度是基層衛生防疫機構的重要收入來源。而《條例》規定，接種單位接種一類疫苗時，不得向接種對象收取任何費用。
嚴格地區分疫苗接種的公益性部分和市場化部分之后，基層防疫機構壓力無形中加大，但“商機”也更為顯著。重要的是，國內中西部地區很多縣鄉政府只能解決衛生防疫人員的基本工資，無力承擔一類疫苗亦即計劃免疫部分的服務成本，有的縣級疾控中心甚至基本工資都無法保證。因此，《條例》實施后，對一類疫苗即計劃免疫部分的投入難以保證，靠二類疫苗收入彌補投入缺口，于是顯得順理成章，很容易得到基層政府的默認和支持。
在安徽“疫苗事件”中，肇事者泗縣大莊鎮衛生院防保所訂購甲肝疫苗，既可通過疫苗生產或批發企業，也可以向縣級疾控中心購買。但由于縣級疾病控制中心的甲肝疫苗價格高，大莊鎮防保所就從所謂浙江普康公司經銷商——張鵬處購進甲肝疫苗3000支；4.5元購進，25元賣出，其中的“利潤”可謂豐厚。
大莊鎮防保所作為公共衛生機構“牟利”應受責罰。但如果不能尋根求源，發現基層防疫體系特別是免疫機制的巨大缺陷，這種牟利沖動只能繼續存在下去。
“成本回收機制”
計劃免疫等公共衛生投入嚴重不足，始終是困擾中國疾病預防控制的首要問題。據世界衛生組織(WHO)測算，在中國為一個兒童提供全程免疫需30-50美元，而公共財政的投入只能達到40%-50%。
衛生部2004年的調查顯示，全國計劃免疫預防接種服務費大約為12億元。有專家指出，相對中國2.5萬億元人民幣的GDP而言，這一數字顯得微不足道。
北京市疾病預防控制中心的盧莉等人2003年曾對貴州、黑龍江、浙江三省計劃免疫成本的籌資現狀進行調查和分析。結果發現，這三個不同經濟水平的省份有著共同的狀況——各級政府對計劃免疫的投入與所需的成本相比存在明顯缺口，而且越到基層缺口越大。
盧莉等人的調查顯示，貴州省鄉級政府投入比例僅占計劃免疫服務成本的一半，村級只占三分之一。黑龍江省鄉級政府投入比例占成本的三分之一，村級則只有10%左右。
中國對計劃免疫投入實行分級負擔，大部分投入責任在鄉鎮和村一級。據世界衛生組織2004年測算，中央政府投入只占計劃免疫總費用的1%，鄉鎮和村級財政是計劃免疫投入的主體。免征農業稅后，鄉鎮和村級的財政收入銳減，使得本就不足的基層衛生防疫更陷資金困頓。
安徽泗縣的情況同樣如此。大莊鎮防保組目前六個人，正式人員只有四個，每人每月工資150元。這個標準即使在鄉鎮也是很低的。
在這種情況下，二類疫苗(計劃外疫苗)的銷售和接種，成為基層衛生防疫機構的重要收入來源。這種通過經營性創收彌補投入不足的做法，被世界衛生組織稱為中國獨有的“成本回收機制”。
世界衛生組織等機構新近發布了“2004年中國計劃免疫國際評審報告”(下稱評審報告)。評審報告認為，“中國有一個龐大的成本回收系統來支持常規的計劃免疫的費用，……這在其他國家幾乎是見不到的。”
“龐大的成本回收系統”所反映的，正是財政對公共衛生投入不足所導致的基層衛生防疫的尷尬處境。
數據顯示，近年來，中國的計劃免疫覆蓋率一直徘徊不前，并出現滑坡趨勢，其中部分貧困地區的計劃免疫覆蓋率已經下降。根據2004年計劃免疫接種率的調查，中國十個省的計劃免疫“四苗”覆蓋率低于政府確定的85%的目標。
世界衛生組織的評審報告指出，雖然“成本回收機制”可以降低政府開支，但貧困人口支付能力有限，收取預防接種服務費，可能阻礙貧困人群享受預防接種服務。報告同時強調，疾病預防控制機構既負責提供計劃免疫等公共物品，同時又提供非計劃疫苗接種等私人物品，將導致公共衛生機構的異化，并偏離公共服務的初始目標。
2004年，修訂后的《傳染病防治法》出臺，其中，“國家免疫規劃的預防接種實行免費”的原則得以明確。然而，缺少了財政的足額投入，這一政策的執行大打折扣。
“如果政府不能增加投入，即使免費的疫苗也不見得能接種到目標人群身上。免疫服務的成本客觀存在，基層防疫人員不可能長期無償勞動，計劃免疫覆蓋率很可能下降。”衛生部免疫規劃專家咨詢委員會副主任委員王釗不無憂慮地指出。
實踐證明，如果只有部分人群接種某些疫苗，會對公共衛生產生負面影響。比如只有部分人群接種風疹疫苗，會導致人群感染年齡升高，甚至可能引發更嚴重的先天性風疹綜合癥。
回歸公共性
上個世紀90年代以來，中國的醫療衛生體制開始了一場轟轟烈烈的市場化改革。據有關專家介紹，醫療體制市場化的主要目的是為了解決政府財政負擔過重的痼疾，提供覆蓋更廣、質量更高、價格更低的公共醫療服務。
然而，在市場化的改革過程中，醫療衛生的“公共性”被嚴重忽視。一方面，應該市場化的部分沒有實現充分的市場化，如醫藥生產流通中的行政性壟斷依然沒有徹底打破；另一方面，不宜市場化的機構卻被強行推到了所謂市場軌道上，其中最為典型的就是衛生防疫機構。
據悉，世界上大多數國家都是通過稅收再分配來解決免疫規劃的經費缺口。據世衛組織的評審報告，部分處于經濟轉型期的大國如印度尼西亞、印度、巴西、菲律賓和越南，中央政府資助了大部分或全部常規免疫規劃的費用，包括疫苗、設備、消耗性材料和人員花費。
在大多數工業化國家，預防接種通常屬于基本衛生服務項目，由社會健康保險支付。在美國，政府會推薦其認定的安全、有效的疫苗，并完全免費提供。
而中國除計劃免疫的五種疫苗，經國家批準使用的非計劃免疫疫苗達50多種。有專家指出，由此，最需要進行全面防疫接種的兒童，其接種與否將主要取決于父母的經濟能力以及疾控中心的實際操作情況，這顯然是不利的。
有限的計劃免疫經費不足、大批疫苗被推入市場、基層防疫機構財力匱乏，中國基層免疫服務的困境令人憂慮。面對如此現狀，許多專家主張基層衛生防疫重回公共性。例如衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生就主張，應當像九年制義務教育那樣，制定最基本的公共衛生保障項目；然后按照項目核算成本，與公共衛生機構簽訂服務協議。
“在這樣的政策框架下，政府購買公共衛生服務，同時監督所提供服務的質量。而如果政府違反服務協議，公共衛生機構也可起訴政府。”王祿生說。
世衛組織專家則提出分步建議，首先，中國應當制定一個全面的關于國家疫苗免疫的多年規劃，內容包括預期的資金來源等；其次，計劃疫苗免疫的經費應當由中央集中投入，并逐步得到增加；再次，為各級疾控中心提供全額的公共財政支持，包括人員經費和工作經費，逐步取消“回收成本”的做法。
在安徽“疫苗事件”之后，基層衛生防疫應回歸公共性已經得到越來越多的專家公認。-
資料
“群體性心因反應”
群體性心因反應，即群體性癔癥。它是外界刺激經過個體的心理過程而導致的行為和軀體的變化，主要是一個或少數中心人物引發了整個群體的心理作用。心理暗示的作用是癔癥發病的主要原因。患者檢查不出器質性變化，所陳述的癥狀在醫學檢查中也得不到證實。易受暗示的人群相對而言容易發生心因反應。統計分析表明青少年、女性接受暗示率較高。
心因反應的癥狀可由暗示而產生，也可通過暗示而使之消失。治療心因反應一般都是以心理治療為主，輔以藥物或其他綜合性醫療措施。
在此次安徽“疫苗事件”中，按照免疫接種的科學規程，群體性預防接種須受到嚴格審批和監督，接種的疫苗應在獨立空間內單獨注射。但在此次疫苗接種中，所有的學生在教室內集體注射，這對于年齡尚小的小學生而言，很容易誘發情緒緊張，出現俗稱“暈針”癥狀。而注射人員缺乏足夠的經驗素質，不長于緩解“暈針”的現象，則導致兒童心理上相互影響，更多癔癥發生。
此后，當地政府承諾注射疫苗的兒童可住院治療，并規定凡是因注射疫苗而住院的每天補助20元。在一名女生在住院期間死亡后，輿論對事件進行大規模報道，直指“奪命疫苗”。更多的學生由于緊張，出現程度不等的異常癥狀，最多時住院學生高達500余人。此事件成為典型的群體性心因反應事件。
(本文刊于7月11日出版的《財經》2005年第14期)
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