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來源： 審計署昆明辦
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，它是惠及我國億萬農民的一項新制度，其目的是減輕農民看病經濟負擔，提高農民健康水平，對促進農村經濟發展和穩定社會具有重要意義。新型農村合作醫療試點從2003年在全國部分縣（市）開展以來，較大地促進
了農村醫療水平的提高，受到群眾的擁護和支持，但該項制度推行過程中還有一些問題亟待解決。本文在對某省新型農村合作醫療試點情況進行審計調查的基礎上，淺談對此問題的思考。
新型農村合作醫療存在的主要問題
一是部分農民參與意愿不強。審計調查顯示，當前農民參合意愿不強，實際參合人數不多。導致這種現象的原因是多方面的：主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時存在對新型農村合作醫療（簡稱新農合）管理者不信任和對政策穩定性的懷疑。客觀上，農村醫療衛生設施、提供的服務不能滿足農民增長的衛生需求；新農合提供的保障程度低，補償過程中手續煩瑣；另外，農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參合意愿有一定影響。在農村經濟條件還不寬裕的地區，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。
二是資金籌集難度大。傳統合作醫療基金主要由集體負擔，個人承擔一部分，新農合雖然強調“個人、集體和政府多方籌資”，“實行農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制”，但在實際運行中由于種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困地區農村經濟相對落后，農民實際支付能力不高，籌資能力明顯不足。一些地方在推行新農合過程中，參保資金的收取缺乏統一明確的法規和政策，籌資成本由地方衛生部門承擔，鄉（鎮）財稅所只負責收費工作，工作態度缺乏主動性，使得籌資工作不僅成本高，而且難度大；而一些貧困地區仍然缺乏有效的多元化籌資手段，籌資效率不高。這些因素又會刺激地方套取中央財政補助的沖動，既不利于新農合的管理，也使得新農合基金不堪重負。同時，地方政府投入不足，資金收取額度也因時因地而異，集體經濟投入部分也難以及時足額供應，加之農民繳納的積極性不高，共同導致財政支出困難，補助經費難以按時發放，造成農村地區因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。
三是管理和監督不規范。審計調查發現，一些地方宣傳不到位，農民對新農合制度不了解，一些試點縣（市）醫療基金沒有封閉運行，合管辦既管錢又管帳，而某些定點醫院的住院補償區段和比例設置不夠合理，致使無法科學測算補償比例和封頂線，最終使得住院醫療補償基金沉淀或者超支。一些定點醫療機構沒有實行先行墊付制度，農民須首先全額支付醫療費用再統一申請報銷。醫療服務監管不完善，如何利用起付點、共付比等技術方法來引導病人合理“消費”不到位。新型農村合作醫療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫療糾紛解決渠道有待加強。
四是立法滯后，政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫療建設，強調要積極發展和完善新農合，也專門轉發過衛生部等部門的文件，要求進一步深化對新農合重要性的認識。但是，由于國家還沒有把新農合納入強制實施的法律范疇，新農合的法律地位不能得到確認，因而在部門認識上有時難以取得共識。為了統一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為“一把手”工程，采取簽訂責任書的形式，與有關人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫療的組織發動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，容易受到宏觀政策變化、領導人變更、地方中心工作調整的影響，隨意性較大；另外，新農合實施過程中，農民、醫療機構和政府三方之間無法建立契約(合同)關系，當農民權益受到侵害時，申訴無門，也影響了農民參加的積極性。
完善新型農村合作醫療的對策建議
一是要正確引導農民自愿出資參加新農合。正確理解和處理好農民自愿出資參加新農合，是推行新農合的基礎性工作。農民參與新農合的意愿要靠社會方方面面去引導，要大力宣傳合作醫療的重大意義，使廣大農村居民了解發生在周圍的因病致貧后參加新農合優越性的典型事例，使新農合制度深入人心，不斷為農民群眾所理解和接受，形成自覺參加新農合的行為；在實際工作中，既要大力做好宣傳發動，又要輔以必要的行政動員，積極引導群眾，轉變思想觀念，增加健康投入，但決不能以行政命令強制推行或搞簡單化的“一刀切”。同時要通過宣傳教育，轉變單純“受益”的觀念，參加新農合不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意味著長遠的最大的受益，要使新農合參加者消除思想疑慮，不斷強化風險共擔意識。
二是要建立穩定的新農合籌資機制。為使新農合基金籌集科學化、規范化，應根據當地農村居民的醫療需求量，同時結合社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，通過確定適宜的補償比例，測算人均基金籌集標準；新農合基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機制，以體現政府的責任意識，集體的參與意識和個人的費用意識。因此，各級政府要重視加大對新農合的投入比例，把以往重視對醫療服務供方的扶持逐步轉變到加大對農民群眾醫療服務利用需方的支持上，提高衛生服務的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立新農合專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數額用于新農合；在鄉鎮集體經濟較發達的地區，鼓勵增加對新農合經費的支持水平，有條件的地方爭取將鄉村醫生的報酬納入集體經濟分配范圍，使鄉村醫生的收入與業務工作脫鉤，以避免不規范醫療行為的發生。
三是要加強對新農合的管理和監督。要建立健全新農合管理組織、參保者和醫療單位三方制約機制，規范新農合保險的運作，提高資金的使用效率；保護廣大農民的利益，減輕農民的醫療費用負擔；對醫療機構的診療服務行為也要進行規范，控制醫療費用不合理的增長，要制訂保證資金保值、增值的政策措施，探索醫療費用支付結算的新路子。要積極探索建立家庭醫療帳戶與大病社會統籌相結合的方法，把以往基本醫療服務以村、鄉為單位改為以戶為單位結算，家庭帳戶年終結余的費用在帳戶內儲存，并轉下年使用，超支部分由本戶自理。
四是要明確發展和完善合作醫療的方向。在市場經濟條件下，深化農村醫療制度改革，必須引入契約共濟的保險機制，建立起社會化程度較高的醫療保障制度。審計調查表明，解決好農村居民的基本醫療，特別是解決好當前各地普遍存在的農民因病致貧、因病返貧問題，是農村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統合作醫療目標定位低，舉辦形式以村、鄉辦為主，已不能適應新形勢下農村居民不斷增長的醫療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險機制，把解決農村居民因病致貧問題作為重點，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟，建立起滿足農民群眾基本醫療保健需求的農村健康保障制度，并逐步向農村醫療保險制度過渡。實行新農合，既要堅持從實際出發，量力而行，又要尊重客觀規律，明確發展目標，不斷規范操作，使新農合的發展步入有序的運轉軌道。此外，縱觀我國農村合作醫療創辦的歷史，一直處于人治而非法治的狀態，人治的主觀性與隨意性導致了合作醫療的“辦”、“改”、“停”都是人為說了算，只有建立《農村合作醫療法》或將其納入《社會保險法》，進入法制化軌道，做到有法可依，才能進一步鞏固和完善新農合制度。（陳順輝）
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