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來源： 審計署沈陽辦
農村醫療衛生系統是我國公共衛生體系的重要組成部分，同時也是我國公共衛生
體系的最薄弱的環節，如何加快農村公共衛生體系建設，穩步推進農村衛生改革和發展，提高廣大農村人口健康醫療水平，是一個亟待解決的問題。筆者在對吉林省農村衛生資
金審計調查的基礎上，淺談對此問題的思考。
一、吉林省農村衛生發展與投入的現狀
�。ㄒ唬┬l生資金分布失衡
調查顯示，2004年吉林省農業人口占全省人口47%，而該省2003年至2004年度財政衛生支出分別為17.3億元和18.4億元，實際撥付的農村衛生資金兩個年度分別為0.96億元和1億元，僅占5%左右。以九臺市為例，該市共有27家鄉鎮衛生院，服務占全市總人口76%的農村人口。2003年至2004年度各級財政部門給九臺市投入醫療衛生資金分別為3075萬元和3684萬元，而撥到鄉鎮衛生院的醫療衛生資金兩個年度分別為287萬元和267萬元，分別占當年全市衛生資金投入的9.34%和7.25%。
（二）農村衛生機構基礎設施建設相對落后
通過農村衛生“三項建設”，吉林省已改造了50%以上的農村各類衛生機構，這對該省農村衛生事業的發展，解決農民看病就醫難問題發揮了重要作用。但隨著農村經濟和社會的發展，農民醫療衛生需求的不斷增長，尤其是新型農村合作醫療制度的建立，農村衛生服務供給能力仍然不足，突出表現為房舍及醫療設備仍然短缺。一是多數縣級醫療機構房舍陳舊，亟需改造；縣級醫療機構作為農村地區醫療急救中心和技術指導中心，缺少應有的大型醫療設備。二是40%左右的縣級婦幼保健機構業務用房不足，部分婦幼保健機構還缺少基本裝備，特別是用于公共衛生服務的裝備更加短缺。三是鄉鎮衛生院建設問題突出，地方政府對鄉鎮衛生院投入長期不足，鄉鎮衛生院房舍陳舊，設備簡陋，功能不完善。以九臺市為例，全市27家鄉鎮衛生院共有270臺設備，平均每家衛生院僅有10臺設備，其中使用年限超過折舊提取年限的有202臺，占75%。4家鄉鎮衛生院沒有X光機、9家沒有超聲波診斷儀、10家沒有心電圖機、15家沒有手術床。
�。ㄈ┺r村衛生人才匱乏，業務水平亟待提高
吉林省36個縣醫院現有職工10974人，其中業務人員占79.5%，比例偏低。各級醫療機構每千人口擁有衛生技術人員數量，省級4.07、縣級3.24、鄉級1.60、村級1.25，農村衛生技術人員比例明顯低于全省人均數量。
鄉鎮衛生院中，大學本科生僅占職工總數的0.9%，大專生占12.9%，中專生占61.4%，無學歷人員占24.8%；擁有副高以上職稱的只有7.9%，其中正高職稱人員僅有0.5%，農村衛生高中級人才極度匱乏。
（四）農民現時醫療需求不足
農村醫療衛生服務潛在需求很大，因農民貧困以及農村衛生醫療保障制度不健全等原因，農民醫療需求不能完全實現，導致醫療衛生服務市場萎縮，農村衛生機構經濟補償能力被進一步削弱。這個問題反映在縣鎮衛生院醫生日均診療病人數量逐年下降，由1996年的3.21人下降到2000年的1.66人，1997年以來，入院人次、門診診療人次和健康檢查人次三項主要業務指標均呈逐年下降趨勢，農村居民無錢看病，看不起病的人增多，但這一狀況自2003年起在新型合作醫療的6個試點縣有所緩解。
二、原因
（一）經濟體制轉軌期，存在一定程度的管理缺位
在計劃經濟時期，政府的政治影響力和行政管理力度很大，涵蓋經濟與社會的各個領域。政府不但包攬一切，而且其行為具有高度的強制性。在此基礎上建立的農村衛生管理與服務體系以及與之配套的農村衛生政策，與當時的農村經濟和社會發展水平基本相適應，以農村合作醫療為代表的農村醫療保障制度還是比較有效的。但是，市場經濟體制下的政府職能沒有及時轉變，市場配置衛生資源的功能沒有及時到位，農村衛生管理沒有及時調整到著力解決市場失效問題上，維護公共衛生與民眾健康利益及掌管分配公共衛生財富的功能上。
（二）經費投入渠道單一，公共財政投入不足
農村衛生事業是衛生事業的重要組成部分，在市場經濟條件下同樣具備投入與產出等經濟屬性。在以往的發展策略中，由于過分強調和依賴其公益性，忽視了其固有的經濟屬性，人為地排斥非政府資金進入，使農村衛生投資渠道單一，過度依賴政府投入；基層政府由于自身經費不足，特別是經濟狀況差的地方，有限的資金只能保工資，對農村衛生事業經費的投入微乎其微，無法保證農民的基本醫療保健需求。在政府不能作為投資主體，不能滿足農村衛生事業發展的資金需要的情況下，其他投入又不允許，收費偏低又無法補償支出缺口，致使農村衛生事業發展長期處于資金短缺狀態。
�。ㄈ┽t療衛生服務成本上升幅度較大
經濟短缺期的醫療保健制度是一種低成本的社會福利制度，多數農民都能承受這些支出，人們對醫療保健的期望值沒有現在這么高，傳統的醫療保健服務基本能夠滿足人們的需要。改革開放后，與衛生相關的健康產品成本與價格大幅度上升，使醫療服務成本大幅度提高。
�。ㄋ模┺r村衛生改革滯后
社會主義市場經濟體制的逐步建立與完善、農村社會的不斷發展，對傳統的農村衛生管理、服務和運營機制提出了嚴峻挑戰，農村衛生事業發展中出現了諸多困難，這些問題產生的根本原因是由于農村衛生改革明顯滯后于農村經濟和社會改革。在計劃經濟時期，依托行政區劃和嚴格的計劃建立起來的農村衛生服務體系、管理體系和與之配套的農村衛生政策，同現實農村居民的價值觀念、農村經濟與社會發展水平以及農民的衛生服務需求不相適應。
�。ㄎ澹┺r民增收緩慢，衛生需求明顯受到抑制
目前全國城鄉居民實際收入比是1：3，如果考慮社會福利因素，實際收入比是1：6。農村衛生醫療服務潛在需求很大，受農民消費能力限制，農民醫療消費不能有效實現，導致醫療衛生服務市場萎縮，農村衛生機構經濟補償能力被進一步削弱。
三、對策和建議
鑒于目前農村衛生事業發展現狀和原因，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神，從建設農村全面小康社會的需要出發，就農村衛生發展問題，筆者提出以下建議。
（一）明確體系建設指導思想和目標
各級政府應著力研究將有限的政府資金用于解決農村公共衛生和基本醫療問題，要將資金投向重點地區、重點機構和重點領域；在體系建設中，應充分發揮政府資金的引導和示范作用，更好地調動基層政府、農村衛生機構和社會資金投資農村衛生服務體系建設的積極性。
（二）理順農村衛生管理體制和管理關系
應加快推進衛生事業單位改革，使衛生事業單位成為自主經營的社會法人實體。給予衛生事業單位自主用人權，衛生專業技術人員由用人單位自主聘任，中止醫療機構現行人員編制與財政補貼掛鉤的政策，建立新的衛生經費補助與支出政策。對公共衛生服務機構實行人員編制管理，總量控制，自主用人的辦法。根據工作任務、性質和服務人口數量，確定應配置的人員數量、專業類別和知識層次，鄉鎮預防保健人員一并納入該管理序列。在人員總量控制的前提下，人員類別選擇和進出由用人單位根據工作需要自主確定。
�。ㄈ┯兄攸c地加強農村衛生服務體系建設
進一步規范政府對農村衛生事業補助的范圍、方式和途徑，并隨著經濟增長和財政收入的增加，調整衛生支出結構，逐步增加對農村衛生的投入比重。安排一定資金重點用于貧困地區的婦幼保健、急診急救、人才培養、傳染病和地方病防治工作。同時，要有一定的經費用于實施農村初級衛生保健和農村衛生監督管理工作。
積極調整機構布局，打破行政區劃限制、城鄉界線、單位社會屬性限定等束縛，根據農村社會發展需要和農民的實際需求，按照公平優先，兼顧效率的原則，對現存的農村衛生機構實施大規模的結構性戰略調整與重組。
改革運行機制，按照中央組織部、人事部和衛生部下發的《關于深化衛生事業單位人事制度的實施意見》要求，推進衛生事業單位的人事制度改革，實行全員聘任，通過競爭上崗，建立人員流動和淘汰機制，根據工作需要可以實行靈活的用人制度；實行分配制度、管理制度的改革，使農村衛生機構能夠在新體制下健康運轉。
�。ㄋ模┏浞职l揮市場機制在衛生資源配置中的作用
現行農村衛生資源配置方式還不能完全適應市場經濟發展要求，需要在政策制定和機構建設中充分運用市場機制在衛生資源配置中的作用，建立完備的投資競爭機制，實現資源的科學重組。實行混合投資，即國家投入、地方政府投入與其他資本實行聯合投入，通過市場調節，解決政府投資目標與其他投資者利益關系問題。
�。ㄎ澹┘訌娹r村衛生人才隊伍建設
農村衛生人才隊伍建設問題的核心是經費短缺，其次是人才選拔、使用、培養、競爭、淘汰、激勵機制等缺失或不完善的問題。解決問題的關鍵是需要各級政府立足于農村經濟與社會發展實際，從農村衛生事業發展的中長期需要出發，遵循“人才興業”的原則，按照《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神，樹立全新的人才觀念，建立全新的農村衛生人才管理體制，做到該管的要管到位，該放的也放到位，要充分發揮衛生行政部門、用人單位、群眾和社會團體在人才隊伍建設中的作用，建立靈活的衛生人才使用機制，打破人員的身份、城鄉和地域限制。通過人才待遇的調整，實行各項優惠政策，促進城市衛生人次才向農村流動，逐步實現衛生人才的自由流動。(李亮、陳佳聲、張凱)
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