本報記者　曲哲涵

　　江蘇省江陰市從2001年開始探索新型的農村合作醫療模式，三輪合作下來，有90.6萬農民自愿參保，參保率達99.2％。他們的醫保模式，不僅多次獲得衛生部表揚，也得到保監會的高度評價。江陰農村醫保到底好在哪里？

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　　收費低、覆蓋廣、服務優

　　7月23日，在江陰市人民醫院的“農村醫療保險登記結算處”，好幾位農民正等在柜臺外。結報員告訴記者，來結報的農民多的時候一天六七十個，今天還不算太緊張。

　　澄江鎮江豐村農民楊明對農村合作醫療贊不絕口。他的老父親在江陰市人民醫院做了食道癌手術，花了4萬多元錢。老人出院時，保險公司當場給付他們1萬多元。拿到這些錢，楊明說他心里踏實了很多。“我們一家五口，年收入總共3萬多元，老人動手術開銷挺大，保險公司給的這1萬多，太管用了！”

　　江陰的農村合作醫療保險始于2001年11月。基本模式為：農民交費、政府補貼，專業化機構即太平洋壽險江陰支公司負責業務管理、發放保險金。除了已經參加城鎮職工基本醫療保險的居民，其余戶口在該市的農業和非農業人口都可以參加合作醫療保險。外來務工人員在整廠參保的前提下，也可以參保。

　　江陰的農村合作醫療采取的是大病住院醫療保險，結報范圍主要包括住院期間的治療費、藥費、化驗費、檢查費、手術費等，一年內可以多次結報，全年累計最高結報額為6萬元。

　　保費多不多？“不算多！”采訪中，當地農民都這樣回答記者。在以年度為單位的第一輪、第二輪合作中，農民每人每年出資10元錢，政府補貼每個人10元；第三輪，農民每人每年出資20元，政府也出資20元。在即將開展的第四輪醫保中，農民仍然每年交20元，政府補貼一下子提高到50元。由于保費資金的盤子大了，保障的范圍也將拓寬，不光是住院費用能結報，肝硬化、紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、腎炎等七種疾病的日常門診費用也納入保障范圍。

　　江陰參保病人醫療的費用支出，三輪下來從8000萬元增長到17000萬元，以往農村“小病不看、大病看不起”的局面在悄悄改變。

　　除了經濟補償，江陰農村醫保的每一個服務細節都溫暖著農民的心：

　　全市32家醫療機構都設有結報站，農民出院當天就可以在那里拿到現金。結報時間快則10來分鐘，人多排隊時，也大都控制在半小時內。

　　撤銷以往農村合作醫療中農民不能擇院就醫的老規矩，農民可以在市內32家正規醫療機構中任意選擇。此外，為了照顧部分邊緣鎮農民的就醫習慣，允許他們到臨近外市醫院就醫，回本鎮醫院結報。

　　設立全面提醒制度。從患者入院的第一天起，就有結報員告訴農民有關醫保的信息，如“住院醫療保險的急診、搶救范圍”、“醫療保險的檢查、治療范圍”，“要求醫生盡量使用目錄之內的診療藥品項目”等等，讓農民盡量少花“報不了”的錢。

　　隨著農民就醫人數的增加，江陰鄉鎮醫療機構的業務有了長足發展。據市衛生局局長吳柱東介紹，3年來，各醫院的業務收入整體上升了50％。

　　讓專業機構來管理

　　對醫保資金的管理一向是農村合作醫療的難點。目前，國內很多地方開展的新型農村合作醫療試點工作，由于是政府自己管理醫保資金，都不同程度地存在資金運用不得當、未建立有效監督機制、信息處理系統不統一、財務管理和會計制度不完善等問題。

　　總結以往農村合作醫療的經驗教訓，江陰市領導班子達成共識：政府不是理財專家，要合理使用這部分資金，必須委托專業的機構來操作。太平洋壽險江陰支公司主動請纓，經過認真科學的分析和測算，拿出了準確的精算方案，獲得了政府的認可，成了江陰農村醫保基金的全權業務管理人。

　　60歲的退休主治醫生吳愛華是太保公司農村醫保業務管理中心審核科科長。7月23日，記者見到她時，她正在電腦屏幕前，對一份結保單進行審核。她告訴記者，全市參保的90.6萬人的個人情況，治療、檢查、化驗等4000多種診治手段，14000多類藥物的名稱、規格、產地、價格等數據，都存在電腦里。醫院的出院處和保險公司設在那里的結報站是聯網的，病人出院時，費用清單可以立即傳到結報員的電腦里，結報員再把這些信息傳到管理中心的審核科。由于電腦對哪些藥物、治療手段屬于結保范圍，以及各種醫藥費的報銷比例“一清二楚”，會馬上計算出結報額。吳愛華他們要做的，就是核對醫生有沒有違規用藥，是否存在醫患勾結。整個審核工作大概要五六分鐘，結束后發出指令，在醫院的結報員就可以付款給農民了。

　　由于精算準確、管理手段先進，3年來江陰農村醫保資金的盤子既沒有入不敷出，也沒有發生大量資金沉淀的情況。

　　“以前我們自己管這項工作時，負責簽字的人總能接到人情電話、人情批條。”江陰副市長倪穎偉介紹說：“一旦沒把好關，給某某多報個兩三千，傳下去，參保的老百姓就會傷心了，對我們不信任了，不再參保了。而且這種事一多，基金盤子勢必出現虧空，農村醫療合作必然難以為繼。”

　　江陰市政府放掉了農村醫保基金的管理大權，卻收獲良多。

　　首先是政府騰出了精力。其次是確保了醫保基金的科學管理，杜絕了醫保問題上的腐敗行為，讓每一個農民受益，實現了開展這項工作的初衷。再次，通過開展農村合作醫療，政府“言必行、行必果”的權威性、公信力得到了提高。最為重要的是，“這種操作模式的成功開闊了我們的思路，給了我們信心———政府完全可以把一些公共事業交給專業的機構去辦，這使操作更加公開、公平、透明，不僅避免了腐敗的滋生，也降低了一些行政成本。在轉變角色、轉換職能方面，我們還有很大的空間。”倪穎偉說。

　　開拓了保險市場

　　農村醫療保險業務對太保來說，更類似于銀行的第三方業務。基金盤子如有盈余，全部轉入下一年，太保只是提供技術和服務，收取固定的管理費。

　　但太保的收獲卻遠不止于此。“我們的結報員深入到農村，在農民最困難的時候，提供幫助，他們能不記得太保嗎！通過走向田野，我們掌握了寶貴的數據資源，擁有了大批潛在的農民客戶，也向農民們宣傳了保險，培養了他們的保險意識。尤為重要的是，通過參與醫保工作，我們對如何建立農村醫療保障體系、如何進行農村醫療保險管理積累了寶貴經驗。”太保江陰支公司經理李亞杰說，伴隨著農業合作醫療保險的開展，太保壽險的個險保費收入從3年前的兩三千萬元躍升到現在的3億元左右，這其中，絕大部分收入來自農村。

　　“‘江陰農村醫保’的成功離不開政府的政策支持。但對于純商業化運作的保險經營而言，它同樣具有很好的指導意義。”中國保監會人身險監管部張良華副主任認為，只要經營理念和經營戰略正確，即便短期內經營上出現一些問題和困惑，也不能退卻。對保險業而言，培育市場比開發市場更重要。對農村市場進行墾荒，需要耐心和持之以恒的勇氣，所謂“耐住寂寞，造化自來”。

　　“只考慮公司效益，路會越走越窄。要想著全局干本行，干好本行服務全局，把經濟效益和社會效益結合起來，保險業的路才會越走越寬。”中國保監會主席吳定富如是說。