看病越來越貴醫院越來越窮？醫療體制改革難產

　　記者 何磊

　　本報北京8月15日電

　　4年前，國家8部委就聯合發布了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。但時至今日，衛生行政部門仍然沒能拿出具體方案。

　　衛生部衛生經濟研究所所長蔡仁華教授日前對本報記者說，醞釀已久的醫療體制改革實施方案之所以難以出臺，主要是決策部門受到三大爭議的困擾。

　　醫院到底是什么機構

　　“首先是概念之爭。”曾任衛生部政策法規司司長的蔡仁華說，最初，8部委的意見是，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類管理。如今，又有人提出按公益性與經營性劃分。

　　蔡仁華認為，后一種提法不科學。因為公益性醫療機構也需要經營。這種劃分容易讓人誤解為公益性醫院不需要經營、核算。

　　記者了解到，后一種劃分方法主要源自教育部門。教育部門將教育機構分為公益性與經營性，并寫進了《民辦教育促進法》。衛生部門中，有一種意見是，跟著教育部門走。

　　蔡仁華認為，“營利、非營利”的劃分較科學。

　　其次是體制之爭。按8部委的《指導意見》，政府辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助，并按扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定醫療服務價格；其他非營利性醫療機構不享受政府補助，醫療服務執行政府指導價。衛生、財政等部門加強對非營利性醫療機構的財務監督管理。營利性醫療機構價格放開，自主經營，照章納稅。

　　記者問：“公私合營的醫院該算什么性質？能不能營利？”

　　蔡仁華說，與國有企業改革不同，醫療機構提供的醫療服務具有一定的“公共產品”性質。國企無論是獨資或引進外資、民資，都不影響其對利潤的追求。醫院則不同，如果政府獨資辦，肯定不以追求利潤為目的；但如果公私合營，這類醫院算什么性質，目前尚無答案。

　　第三大爭議是機制之爭，即醫院內部的補償機制。

　　蔡教授說，《指導意見》認為，要實行醫藥分開核算、分別管理，解決以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系，要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅。

　　蔡教授解釋，過去政府容許醫院從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫”。醫院和醫生都希望通過多開藥來增加收入，但老百姓看病的費用也隨之越來越高。

　　“舊的醫院補償機制要打破，新的機制還沒找到。”蔡仁華解釋，目前醫院的收入主要包括財政補貼、醫療服務收費、藥費差價收入三部分。財政補貼只占醫院總收入的10%左右，醫療服務的收費較低，收不抵支，勞務虧損。如果現在去掉“以藥補醫”，醫療服務費又不可能提得太高，如何能解決醫院的補償問題，成為爭議的又一個焦點。

　　看病越來越貴 醫院為啥還哭窮

　　一邊是主管部門的實施方案“難產”，另一邊是醫患糾紛愈演愈烈，看病越來越貴。長期關注衛生經濟的北大中國經濟研究中心副主任李玲，對目前的狀況表示擔憂。

　　據介紹，從上世紀80年代中期開始，隨著財政改革的深入，國家大幅削減醫療投入。投入少了，政府自然要給醫院政策。

　　李玲研究后發現，隨著政府的放手，醫院給自己找到兩條主要財路———多賣藥、多上高新設備。有的醫生和醫院盡力誘導患者用價格昂貴的高新儀器診療，結果，老百姓看病越來越貴，因病致窮的例子也很多。

　　李玲教授對此的解釋是，醫院管理混亂，包袱太重，冗員太多。

　　在李玲看來，醫療體制改革不是簡單的醫院改革，還應該包括醫療保險、藥品、醫療器材、公共衛生等，需要綜合考慮，同步前進。

　　“目前政府大力推行的醫院改制，感覺像在甩包袱。”李玲說，怎么改制？誰來主管？怎么監管？在這些問題都沒有解決的情況下，自然會出現近期被媒體廣泛關注的“新興醫院事件”。

　　據悉，中國醫療體制改革采用的是“美國模式”———市場主導型。這正是李玲所擔心的。“美國模式是獨一無二的，很難復制。”李玲說，美國人均年醫療費用為5000美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發達國家也無法達到這個財力，更何況中國。

　　據介紹，國際上目前主要有兩種醫療體制模式。一種是美國的市場主導型，即公立醫院和私立醫院都在市場上平等競爭，政府除了嚴格監管外，只負責為窮人、老人醫療買單。李玲說，在醫療這個不完全競爭的市場上，市場主導的結果是，醫療服務越來越好，但醫療價格也越來越高。

　　另外一種模式是政府主導型，如英國和加拿大。在英國，公立醫院由政府全額投入，老百姓看病是免費的。有錢人需要特殊服務，可以到私立醫院去。在這種模式下，看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。美國的醫療費用占GDP的16%左右，而英國僅為7%左右。

　　面對中國的特殊國情，醫療體制改革何去何從？李玲更看好政府主導型。

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