醫(yī)療改革如箭在弦 “國退民進(jìn)”漸成共識(shí)

　　外灘記者 李楊 陳賢鋒 張焮(實(shí)習(xí))/報(bào)道

　　“現(xiàn)在大家對醫(yī)院的評價(jià)：領(lǐng)導(dǎo)不滿意、群眾不滿意。醫(yī)院改革、衛(wèi)生管理處在什么狀態(tài)？我給它搭搭脈：先天不足，后繼缺乏調(diào)養(yǎng)，中間又堵塞了，出路只有一個(gè)：改革！”王興國對記者表示，王是上海市食品藥品管理局局長。

　　產(chǎn)權(quán)制度改革面臨“拐點(diǎn)”

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是半事業(yè)性質(zhì)，轉(zhuǎn)制速度過快會(huì)帶來不穩(wěn)定。

　　此前，吳儀副總理對衛(wèi)生部門現(xiàn)狀提出批評：醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)已成為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的最后堡壘，衛(wèi)生體制改革滯后于國民經(jīng)濟(jì)改革。

　　針對當(dāng)前醫(yī)療改革的腳步有所放緩，上海建安醫(yī)院投資管理有限公司董事長焦安國認(rèn)為：“問題是沒有法規(guī)和依據(jù)。以前的發(fā)展大多是民間推動(dòng)的。”在他看來：改革的最難點(diǎn)在于產(chǎn)權(quán)制度。當(dāng)前民營醫(yī)院尚處于萌芽階段，規(guī)模比較小，無力沖擊“最后一塊堡壘”。

　　2004年7月23日，中歐國際工商學(xué)院的醫(yī)院管理班開學(xué)，學(xué)員主要是各醫(yī)院的院長。有趣的是，跟往屆相比最大的特點(diǎn)是：民營醫(yī)院院長比例從零躍升到了30%。

　　“改革應(yīng)該分步走。國家現(xiàn)在不可能全部出讓產(chǎn)權(quán)，但可以先出讓一部分。”按照焦的想法，國家可以在加強(qiáng)社會(huì)保障的同時(shí)出售一些影響不大的機(jī)構(gòu)，對預(yù)防機(jī)構(gòu)則不放開。除了收購，還可以采取增資擴(kuò)股、投資新建的方式。“我們現(xiàn)在也正在探索，收購中最大的問題是估價(jià)。對醫(yī)院固定資產(chǎn)、品牌、人力資源的評估跟一般企業(yè)不一樣，十家中一家有意向已經(jīng)不錯(cuò)了。”

　　“醫(yī)院的體制改革跟國企有區(qū)別。”焦安國對記者表示，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是半事業(yè)性質(zhì)，轉(zhuǎn)制速度過快會(huì)帶來不穩(wěn)定。那些轉(zhuǎn)得早的企業(yè)都爆發(fā)出了員工身份的問題，影響了醫(yī)院的經(jīng)營。”

　　焦認(rèn)為：醫(yī)院這樣的民生產(chǎn)業(yè)不允許質(zhì)量出問題。在管理部門看來，穩(wěn)定是第一位的，希望戰(zhàn)略投資者和行業(yè)收購者介入，而不是投機(jī)分子介入，另一方面，改革意味著風(fēng)險(xiǎn)，改制有可能出現(xiàn)短期行為。“股權(quán)多元化就控制力來說，就是思維正確的一方控制弱的一方，讓員工們都受益，員工持股并不帶來正確的決定。”

　　最新的消息是：《醫(yī)院體制改革指導(dǎo)意見》有望在未來幾個(gè)月內(nèi)出臺(tái)，中國的醫(yī)院改革將會(huì)從單純的存量改革向存量和增量并行改革的方向發(fā)展。市場配置衛(wèi)生資源和政府主導(dǎo)將共同推動(dòng)中國衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。

　　據(jù)了解，下一步政府將加大指導(dǎo)，特別是強(qiáng)調(diào)由現(xiàn)代企業(yè)制度和法人治理結(jié)構(gòu)來治理醫(yī)院。那將是一次重大改革，相當(dāng)一部分醫(yī)院將出現(xiàn)股權(quán)多元化。與此同時(shí)，政府不支持在醫(yī)院內(nèi)搞“院中院”，以防出現(xiàn)利益沖突，服務(wù)重心向經(jīng)營性傾斜。

　　改革方向：“股份多元化”

　　國家將從部分公立醫(yī)院退出。學(xué)會(huì)退出，也是發(fā)展。

　　“中國的醫(yī)療改革和世界其他國家的醫(yī)療改革一樣，都是在艱難困苦中爬行。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家面臨的問題是一樣的，只不過我們是政府掏得起掏不起10元錢滿足醫(yī)療需求，美國政府是掏得起掏不起100美元來滿足醫(yī)療需求。但是，中國的醫(yī)療改革水平比較低，我們提高10個(gè)百分點(diǎn)比美國提高1個(gè)百分點(diǎn)要容易。”宋瑞霖對記者表示。宋是國務(wù)院法制辦科教文衛(wèi)法制司副司長。

　　和美國、英國、俄羅斯、日本相比，衛(wèi)生資源狀況五個(gè)項(xiàng)目中國有四個(gè)最低：每千人口醫(yī)師的人數(shù)最低、每千人口醫(yī)院的病床數(shù)量最低、人均醫(yī)療費(fèi)用最低、醫(yī)療費(fèi)用占GDP也是最低，同時(shí)中央財(cái)政支出也不高。

　　“衛(wèi)生工作的方針是‘低水平，廣覆蓋’，政府只能滿足最低的衛(wèi)生需求。現(xiàn)在的矛盾是衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)的發(fā)展相比有很大的差距。需求大了，供給不足，供求間的差距即‘不滿意度’就會(huì)大大地增長。”宋認(rèn)為：今后醫(yī)療改革要做的就是滿足稀缺。

　　國外是一個(gè)護(hù)士護(hù)理三個(gè)病人，我們是一個(gè)護(hù)士晚上值班要護(hù)理十個(gè)病房、四十個(gè)病人。如果在供給有限的情況下滿足需求，價(jià)格就會(huì)上升。“改革的下一步將向醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革方向發(fā)展，衛(wèi)生部正在研究，拿出一個(gè)醫(yī)院體制改革的指導(dǎo)意見。指導(dǎo)意見下發(fā)后，會(huì)大大推動(dòng)中國醫(yī)院體制的改革。”宋瑞霖表示，“單純的存量改革肯定是不行的，國家將從部分公立醫(yī)院退出。學(xué)會(huì)退出，也是發(fā)展。”

　　在不久的將來，政府主辦的醫(yī)院是非營利的，社會(huì)資金辦的醫(yī)院一部分非營利、一部分營利；個(gè)人投資的醫(yī)院則是營利性的。公立醫(yī)院的比例將不低于51%。營利性醫(yī)院也有相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，政府應(yīng)當(dāng)通過購買服務(wù)的方式使得他們對社會(huì)做出貢獻(xiàn)，并對三種醫(yī)院一視同仁。

　　醫(yī)院管理公司的生存之道

　　民營醫(yī)院行業(yè)要考慮資本實(shí)力，找到自己在市場中的位置。

　　“我們的方向是做醫(yī)院集團(tuán)。醫(yī)院管理公司除了投資能力以外，還要有強(qiáng)力的運(yùn)營能力。它需要一批專業(yè)人員，以及合理的經(jīng)營思路和管理措施。”從事醫(yī)院投資的焦安國表示，“在新疆喀什、呼和浩特、唐山有純技術(shù)合作，沒有掛牌。技術(shù)合作這一塊，我們?nèi)珖�要�?0個(gè)。”

　　當(dāng)前建安公司的運(yùn)作還不算連鎖經(jīng)營，屬于聯(lián)合經(jīng)營，合作對象主要是各地最大的結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)。除了幾家老的結(jié)核病、五官科醫(yī)院，還有在建的肺科醫(yī)院。此外，建安公司在東北、陜西有數(shù)處分院，主要是參照病人的分布，在陜西還托管了幾家小醫(yī)院。

　　“我們還有三種國藥準(zhǔn)字號的新藥。”焦補(bǔ)充道。

　　記者注意到，建安公司托管、聯(lián)合經(jīng)營的都是專科醫(yī)院。

　　“民營醫(yī)院行業(yè)要考慮資本實(shí)力，找到自己在市場中的位置。專科醫(yī)院、專科形象，可以集中精力和資金來主攻一種病，這樣它就會(huì)擁有一席之地、做到最大。”焦安國如此解釋經(jīng)營模式，“但是這樣的專科也有個(gè)特點(diǎn)，按照正常模式來運(yùn)行的話，它不可能做得很大，和綜合醫(yī)院沒法比；但是小而精，比大的綜合性醫(yī)院還要穩(wěn)定。”

　　有些全國性的專科醫(yī)院就這樣牢牢控制住了自己的地位。有的專科醫(yī)院百分之八九十的病人來自全國各地，面向全國市場，行業(yè)影響也非常大。

　　焦安國的老家是山西運(yùn)城，那里民營專科醫(yī)院起步較早。八十年代中國“第一屆專科醫(yī)院現(xiàn)場工作會(huì)”在那里召開，當(dāng)時(shí)運(yùn)城的專科醫(yī)院占全國的四分之一，吸引了各地的患者。

　　針對“無形資產(chǎn)評估”、“防止國有資產(chǎn)流失”的難點(diǎn)，他并不著急：“現(xiàn)在要改制的國有醫(yī)院很多，是我們在選，漫天要價(jià)是正常的；經(jīng)過第三方的核實(shí)，會(huì)有大家都能接受的合理的價(jià)格。”

　　與對國有資產(chǎn)的評估相比，焦覺得在托管、聯(lián)營中更大的阻力還是合作方的惰性。國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)不一樣，靠貸款基本上還能維持。不用過多精力去研究市場。改制后，要為某個(gè)老板打工了，難免出現(xiàn)沖突，為此，醫(yī)院管理公司一般都帶著承諾進(jìn)門。

　　“我們1987年就開始做這個(gè)，對國營醫(yī)院的理解也是比較深的。當(dāng)?shù)卣�府、員工都有擔(dān)心，我們承諾是‘薪酬不降、員工不下崗’，實(shí)際上，經(jīng)營不好的醫(yī)院在傳統(tǒng)模式下結(jié)構(gòu)都不全，缺好多崗位。我們認(rèn)為每拿過來一個(gè)企業(yè)，人員要增加百分之二十。”

　　醫(yī)院是民生產(chǎn)業(yè)，國家有一個(gè)醫(yī)療資源的布局，改制不能倉促；同時(shí)政府要下決心，改制不合理或引起社會(huì)動(dòng)蕩的時(shí)候，領(lǐng)導(dǎo)要承擔(dān)責(zé)任。強(qiáng)勢管理是給醫(yī)院補(bǔ)充企業(yè)家的要素。

　　焦覺得管理公司發(fā)展前景不錯(cuò)：“每家管理公司管二十家醫(yī)院，這樣覆蓋就會(huì)好一些。現(xiàn)在這種格局差不多形成了。去年10月份的醫(yī)院管理公司是171個(gè)，我估計(jì)今年會(huì)超過300個(gè)，很多都在注冊，集中在大城市。”

　　民營醫(yī)院應(yīng)對“灰色收入”

　　測量數(shù)據(jù)包括：投訴率、滿意率、回頭率，還有病人介紹來的病人。

　　在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中，“醫(yī)藥分離”的口號喊了很多年，但一直舉步維艱，沒有明顯進(jìn)展。

　　在業(yè)內(nèi)人士看來，主要是利益分配出了問題。

　　“國內(nèi)有不少人認(rèn)為醫(yī)藥是一家，尤其是傳統(tǒng)醫(yī)藥，要是說醫(yī)藥分開管理這種說法好像還合理一些。”一位藥學(xué)專家表示，“醫(yī)藥分開管理目前主要是為了打擊藥品價(jià)格的虛高，但是推行起來很有難度。”

　　當(dāng)前醫(yī)院收入里面藥品所占的比例非常高，藥品利潤也很豐厚。醫(yī)院有的非營利、有的屬于營利機(jī)構(gòu)，但是以藥養(yǎng)醫(yī)是個(gè)普遍現(xiàn)象。如果真的通過平價(jià)藥店把醫(yī)院藥方的營收拿下來之后，東邊不足西邊補(bǔ)，要是按照“國際慣例”來辦，直接后果是診療費(fèi)用大幅上升，像美國那樣。為了不把醫(yī)院“逼上梁山”，“醫(yī)藥分離”的目標(biāo)就這么被掛著。實(shí)際上，還是體制問題阻礙了問題的解決。

　　“現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出大于藥品支出，藥品收入大于醫(yī)療收入。整頓藥價(jià)需要冷靜分析，當(dāng)社會(huì)成熟度、政府供給能力還不到位的時(shí)候，醫(yī)藥分離要特別慎重。”權(quán)威人士認(rèn)為，“否則藥價(jià)沒有降下來，醫(yī)療費(fèi)用反而上升了，老百姓的支出會(huì)增加。”

　　除了“藥價(jià)虛高”帶來的“醫(yī)院灰色收入”問題，醫(yī)生的灰色收入也是一大痼疾。

　　“大夫的注意焦點(diǎn)應(yīng)該放在病人身上。一個(gè)普通的主任醫(yī)師，他在國營醫(yī)院每個(gè)月拿五千元，包括了灰色收入，明的大概只有兩千元；到我們這兒，最起碼保障他的基本收入。”焦安國介紹，“我們要求他為病人服務(wù)，測量數(shù)據(jù)包括，投訴率、滿意率、回頭率，還有病人介紹來的病人，這種獎(jiǎng)勵(lì)高于他現(xiàn)有的工資。所以大夫一般都很重視病人的后效。假如哪個(gè)醫(yī)藥代表到我們單位去談私下交易的話，押的貨我們會(huì)拒付款項(xiàng)。我們就用這種方法來制約他，這跟國營醫(yī)院大不一樣。”

　　醫(yī)療改革走向“四化”

　　雖然上海醫(yī)保的覆蓋率高達(dá)90%，民營醫(yī)院也還是有生存空間。

　　“在北京，衛(wèi)生部做了大量的調(diào)查研究，思考以后的工作方向。” 據(jù)宋瑞霖介紹，首先是建立投資多元化、服務(wù)多樣化、資源配置合理化、管理規(guī)范化的醫(yī)療服務(wù)體系和管理體制。投資多元化是產(chǎn)權(quán)制度改革，服務(wù)多樣化是要滿足不同層次人的需求，資源配置合理化、管理規(guī)范化要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場相結(jié)合。

　　其次，有關(guān)部門要“完善資源管理、優(yōu)化醫(yī)療資源配置”：政府要滿足公民的基本醫(yī)療，同時(shí)投資主體要多元化，發(fā)展社會(huì)投資非營利性醫(yī)院，還必須對稅收制度進(jìn)行改革。

　　可以預(yù)期的是，隨著醫(yī)療改革的深入，將有越來越多的外資、民營醫(yī)院誕生。

　　外資醫(yī)院主要是服務(wù)于外國人，和國際上的保險(xiǎn)公司掛鉤，可以理解為老外的醫(yī)保開到中國來，簽單可以報(bào)銷。當(dāng)前營利性醫(yī)院中的外資不多，過去不允許外資控股，現(xiàn)在允許控股達(dá)到70%。現(xiàn)在外資在婦幼保健外科、眼科、口腔多一些。北京的和睦家醫(yī)院就是一個(gè)，主要服務(wù)于外國人。

　　雖然上海醫(yī)保的覆蓋率高達(dá)90%，雖然在醫(yī)保定點(diǎn)上吃著“啞巴虧”，民營醫(yī)院也還是有生存空間。“醫(yī)保是低水平保護(hù)，不給你空調(diào)間，不給你醫(yī)保目錄以外的高級藥品和特殊服務(wù)。除了治病保命，人們還有保健防病、延年益壽的需求。”一位民營醫(yī)院院長覺得服務(wù)的市場很大，“在我們國家還有百分之九十的病人沒有醫(yī)保。未來農(nóng)民也要享受醫(yī)保，每人交十元錢。”

　　“《指導(dǎo)意見》出臺(tái)后，醫(yī)療體制改革可能會(huì)推進(jìn)一步。改制的國有醫(yī)院會(huì)更多。”焦安國的預(yù)測是，“未來民營醫(yī)院可能會(huì)有幾個(gè)‘大鱷’，有自己的醫(yī)學(xué)專家，有一批人研發(fā)各種技術(shù)。國營機(jī)構(gòu)把握不好這些大牌專家、看不出他們的價(jià)值。他們在那里拿十萬元，一到民營機(jī)構(gòu)就可以拿二十萬。民營醫(yī)院的發(fā)展會(huì)比國營快，因?yàn)樗�有�?yōu)良的體制，團(tuán)隊(duì)有長遠(yuǎn)的目標(biāo)，而且知道市場上要什么樣的藥品。”

　　2004年7月底，河南省正式?jīng)Q定：凡在該省建立民辦醫(yī)院者，可享受到多項(xiàng)優(yōu)惠政策。河南省衛(wèi)生廳廳長馬建中介紹說：打破公立醫(yī)院的壟斷地位、滿足人們的多層次需求是當(dāng)前醫(yī)療改革的重點(diǎn)。(《河南省促進(jìn)民辦醫(yī)院發(fā)展意見》已經(jīng)正式獲得省政府批準(zhǔn))