初冬時節，氣候變化大，突發病人增多，于是，一個熟悉的鏡頭又在重復上演：全市各大三級醫院人滿為患，而社區醫院依然冷冷清清；病人反映看病難、收費貴、服務差，醫生則抱怨工作強度大、收入低、勞動價值未能充分體現。

　　近幾年上海在醫療體制創新方面邁出了實質性步伐，在全國率先探索公立醫療機構投融資改革，一批體現國家和亞洲先進水平的現代化大醫院和29個專業優勢突出的市級臨床

蔡依琳演唱會票價1元? 法拉利版奧林巴斯現身 海納百川 候車亭媒體 財富之旅誠邀商戶加盟

醫療中心的建設已經啟動，梯級醫療消費模式逐步建立，醫保改革取得初步成果，覆蓋近700多萬人群的醫保體系基本形成。但由于醫療機構產權沒有理順，一個價格與醫患關系的怪圈依然困擾著上海人。

　　怪圈：醫患矛盾

　　如圖就是這個惡性循環的怪圈：由于政府對醫療服務機構定性模糊，使得公立醫院產權不明晰，政府主管部門定位不準確，定價原則欠合理。政府財政補助不足，醫療技術勞務價格背離價值，價格調整不及時等因素又直接導致在市場中求生存謀發展的公立醫院產生行為偏差，引起社會公眾的普遍不滿。同時導致公立醫院缺乏生氣與活力，缺乏可持續發展的能力。從病人感受到的角度看，就是看病配藥貴，態度差。

　　調查分析發現，醫療服務機構性質不清，定位不明，是這個怪圈產生的根源。公立醫療服務機構的性質是什么？1996年召開的全國衛生工作會議指出：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。”也就是說，政府應該承擔其應有的責任。但在實際操作中政府對醫療機構的宏觀定性與對其微觀要求存在尖銳矛盾。目前，我國的醫療衛生機構主要由政府來辦，而政府的投入又跟不上醫療衛生機構在市場上生存發展的需求。諸如設施設備更新改造、人才培養、醫學科研攻關等等，都需要大量的、經常性的投入，政府對此卻力不從心。因此客觀上促使公立醫療機構將經營目標定位于創收；又由于政府對醫療衛生服務價格實行控制，以及實行的藥品差價率制度，使藥品加成收入成為醫院主要的收入來源。公立醫療服務機構行為應是“利潤最大化”，還是滿足患者的“效用最大化”？是千方百計占領醫療市場，擴大醫院收益，還是考慮如何為患者提供比較低廉的價格和比較優質的醫療服務？這成為公立醫院院長面臨的最困惑的問題。

　　怪圈的第二個環節是產權不明晰，政府主管部門功能不明確。公立醫院財產的占有權、使用權、收益權、處置權界定不清晰；醫院所有者、決策者、經營者、勞動者的責、權、利關系急需理清。公立醫院產權界定不清，直接導致了管理上的失控，影響到醫院的管理體制和管理行為。

　　接著是定價原則不盡合理。由于我國的醫療服務價格實行的是不包含折舊及工資的非成本價格，政府從政策上規定醫療服務收費低于成本(或稱為“不含工資的成本”)，醫院虧損部分依靠政府財政補助。財政補助名義上是補償醫療服務人員的工資，要求醫療服務價格按照扣除財政補助(實際上扣除人員工資)定價，同時未充分考慮醫療行業高風險、高技術難度等因素，在整體上低估了醫療服務的價格水平，在價格結構上低估了技術勞務的比重。

　　然后是財政補助不足。由于沿襲計劃經濟下的財政補償機制，政府采取藥品價格補償機制，結果惡化了醫療機構行為，造成管理混亂，效率低下，成本上漲和道德失范。醫院的資源結構不合理，醫療事故和質量成為大問題。目前醫院的醫療服務收入一般要占總收入的43%，但是這部分收入往往還不夠支付成本。政府的財政補助占醫院總收入的比例平均不到8%，一些大醫院一般只占3%。醫院為求生存求發展，自覺不自覺地依賴藥品營銷收入、大型設備檢查收入來彌補不足，導致了一些誘導性需求和過度提供醫療服務的行為，使醫療費用大大超過社會和居民的承受能力，導致醫患關系緊張，社會矛盾加深。同時，反過來又抑制了正常的社會醫療保健需求。

　　還有一個環節是市場化的醫療成本與計劃性的價格標準不相匹配。本市醫療服務收費標準雖幾經調高，但醫院的人力成本的增長率更快，門診掛號費、手術費、治療費以遠低于實際成本的價格收取，醫療服務實際上是虧損運轉。醫療機構置身于市場經濟大潮中，同時隨著各行業價格改革的不斷深入，其人力、設備、水、電、煤、通信等，無不以市場價格購進———醫院的支出變化與社會發展同步，醫院的收費標準卻滯后于社會發展速度。依據現行的醫療服務價格管理形式，醫療機構必須按照政府主管部門核定的價格收費，其根據實際成本或社會需求調整價格標準的權力極其有限。

　　根據世界衛生組織對191個國家醫療制度指標評價，中國除了健康水平指標和反映性水平表現較好外，在醫療制度目標總體實現水平上表現欠佳，而籌資公平性方面名列倒數第4，總體醫療制度表現也僅排在第144位。

　　破題：產權改革

　　醫療服務定價及其配套改革，歸根結底是體制問題，而核心問題就是產權問題。如果從醫院到政府都清楚自己是什么，也清楚自己該干什么，那諸如醫療質量、服務態度、工作效率等問題自然會迎刃而解。

　　通過破產、股份合作制、公有民營、租賃承包、組建醫療集團、兼并、收購以及在資產評估基礎上的公開出售等多種形式，實現公立醫院產權制度改造，是打破怪圈的根本途徑。政府則應轉變職能，徹底擺脫辦醫者和管醫者的雙重身份。成立醫院行業協會，將目前政府主管部門的部分職能，如醫療機構的投資、醫療價格的制定、醫院科目設置、專業人員資格認證等交給行業協會去管。政府部門則主要負責籌集資金向社會公眾提供基本醫療保障，在市場機制失靈和涉及社會安全的領域，如低收入人群，傳染病、精神病等特殊疾病的領域直接提供醫療服務，以及公共衛生建設、制定法律法規等。

　　產權改革也包括鼓勵社會多元化辦醫，促進醫院有效競爭。在政府補償不足，醫療技術勞務價格不到位的情況下，不妨鼓勵吸收社會資金發展醫療衛生事業，推進捐贈型資金和企業、民營、外資、個人在內的多種經濟成分舉辦非營利性醫療機構，改變目前上海公立醫院占醫院總數的86.8%的壟斷局面。結合公立醫院產權制度改革，鼓勵一部分高等級醫院的優質國有資本退出。只有一些有競爭力的醫院進入市場，對公立醫院的優勢地位真正構成沖擊，才能激活競爭機制；在現有基礎上擴大公立醫院“公辦民營”的試點范圍。對于部分資源配置不合理、運營管理不好、服務效率低下、區域性同類性重復明顯的公立醫院在總量與結構上予以調整，通過引入社會資金，平穩有序地轉制為股份制、民辦醫院。應當指出的是，民營醫院和公立醫院在基本醫療保險的定點資格方面應當享受同等待遇。

　　最近，平價藥房一石激起千層浪，藥品價格紛紛“大跳水”，這正顯示了醫藥分家、降低藥品占醫療機構收入比重的大趨勢。本來，醫院收入的主渠道應當是醫療技術勞務收入，但現狀是藥品收入占據醫療機構業務收入的半壁江山，成為收入主渠道，有人說醫院成了最大的“藥店”。而醫院為了增加收入，給患者多開貴藥，成為病人看不起病的主要原因。所以，改革要從根本上把醫院門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算。切斷藥廠與醫院或醫生的利益瓜葛，醫院不再享受任何特殊待遇和行政保護政策，完全按市場規律運作，讓藥房和醫院開展良性競爭。當然，“醫”“藥”分家的前提之一是醫療技術勞務價格的價值回歸。

　　目前上海三級、二級、一級醫院的門診掛號、診療費區別不大，直接引發的現象就是三級醫院門庭若市，醫生疲于應付，而絕大多數病人是并非需要在三級醫院就診的常見病多發病患者；基層醫院卻門可羅雀，浪費了有限的醫療衛生資源。隨著本市人均可支配收入的不斷增加和消費向多元化發展，醫療已經成為提供醫療保健、衛生服務的新型服務業，高水平的上海醫院也吸引著其他省市和周邊國家的患者前來就醫。經濟狀況不同的患者對醫療需求分出了明顯的層次，根據不同的消費群體拉開醫療服務的價格距離，以滿足不同的醫療需求，也應列入改革的重要內容。

　　上海正處于朝著建設“亞洲一流醫療中心城市”目標邁進的新階段，要在2004年建成一流的醫療衛生中心。改革，迫在眉睫。

　　國外公立醫院產權改革

　　各國由政府舉辦的公立衛生服務體系大體都存在固有缺陷：服務效率低下、患者滿意度下降、衛生系統人才流失、衛生服務體系漠視貧困人口、衛生資源浪費、醫療服務欺詐行為和衛生管理腐敗等。他山之石可以攻玉，不妨考察一下國外公立醫院產權改革的經驗。

　　美國的醫院從社會角度可劃分為公立醫院和私立醫院兩類，從經濟學的角度可劃分為營利性和非營利性兩類。由于醫療衛生商品化觀念的轉變以及政府衛生政策的調整，迫使美國的公立醫院向著私營化和營利性方面發展。這樣做增強了市場活力，提高了服務效率，但也暴露出一些缺陷，突出表現在對病種的逆向選擇、追求利潤、醫院兼并和出售過程中資產流向不明等問題上。由于營利性醫院完全按照市場規則和公司制原則構建內部治理結構，政府對其完全按照企業管理的原則進行市場調控；而對非營利性醫院，政府則非常強調市場監管。在美國，非營利性醫院屬于公益性公司，其中一些醫院在組織結構的設置上都有類似營利性醫院的董事會、監事會等決策和監督機構。董事會是醫院最高的決策機構，通常由醫院的行政管理者、醫生和社區領導者的代表組成，醫院董事會和行政管理者負責滿足社區的需求。但由于其治理結構不是為了在市場競爭中獲勝而組成的管理機構，因此存在很大缺陷，不能像營利性醫院那樣有效運轉。因此政府非常強調對公立醫院和非營利性醫院的市場監管，通過醫院外部的市場監督來彌補醫院內部治理結構以及內部約束機制的缺陷等問題。

　　英國衛生改革中，政府不再直接向居民提供醫療服務，而是作為居民的代表，根據醫院提供醫療服務的數量和質量，向醫院購買服務。醫院由政府的附屬預算單位轉變為獨立核算的自治國有機構，并在一定程度上引發了醫院之間的服務競爭。

　　作為獨立核算的自治機構，醫院的收入不再像過去那樣完全來自于政府的財政預算，而是針對醫院提供服務的質量和數量進行支付。與此相對應，醫院在服務內容、人事管理、設備投入、資金籌措等方面擁有了更大的自主權。為了在市場競爭和供求談判中爭取主動，降低交易成本，醫院之間紛紛結成醫院托拉斯，在托拉斯內部進行產權融合和調整，原來醫院獨立的利益隨著加入醫院托拉斯而告終結，由托拉斯本身取而代之。作為獨立的法人，醫院托拉斯從制度上把原來各自獨立的醫院捆綁在一起，醫院托拉斯成立董事會，負責醫院托拉斯的監督管理工作和非政治化的經營決策等。

　　德國公立醫院目前面臨的主要問題是床位數和三級機構過多，效率低下，費用過高，經營狀況不好。在公立醫院改革方面，柏林的探索值得關注。柏林市政府決定把10家公立醫院合并轉制為一家有限責任公司，由政府持有100%的股份。就性質而言，這家公司屬于有限責任公司，不在證券市場上市交易。有限責任公司內部實際上是一種合作伙伴關系，各組成部分沒有獨立的法人地位。總體來說，該公司是非營利性的，因此不用繳納公司所得稅，但其所有盈余不能分配，必須重新投入到公司建設和運營上。另外，為了分擔運營風險，該公司還成立了一些營利性的附屬子公司，這些公司必須照章納稅。

　　法國在經濟體制上實行的是政府指導下的“混合市場經濟模式”，政府允許自由定價，但對諸如電力、煤氣、供水、汽油、公交、郵電、國家醫院的醫療服務、藥品、國有住房、出租汽車的價格和收費標準進行直接干預，就是在政府監控下的自由競爭機制。法國有一種傳統觀念，認為醫院是一個福利機構，在規章制度和服務方式上，都以方便病人為宗旨。從醫院的所有制來看，有公立私立兩種，但均向病人開放，有比較合適的收費標準。如低工資的病人在住院頭30天，收費限制在總費用的30%以內，多出的部分大多數由公共救濟金或社會疾病基金來補貼。醫院對這些經費，則擁有充分的使用權。

　　新加坡在醫院保障制度方面實施保健儲蓄、醫療保險和醫療福利基金三項措施，公立醫院收費標準由政府定價，病房分A、B1，B2、C級四等，政府分別補貼20%、65%、80%，嚴格控制了醫療需求的導向。1985年，政府為改善公立醫院管理不如私立醫院的現狀，實行“重組計劃”，將衛生部直屬公立醫院轉變為私人有限公司管理體制，衛生部派員參加公司董事會，原股權由國家衛生保健局管理，但醫院則全部按私人企業管理方式管理，醫院管理體制由企業管理專家擔任，下設醫藥委員會、醫院籌劃委員會等。在公司化的條件下，醫院擁有更大的自主權，并設置比較完備的公司治理結構，醫院的社會責任與經營責任由公司董事會負責，經理對董事會負責。

　　醫院作為具有法人組織結構的獨立實體，不僅要遵循私營公司法經營，還要服從私營公司必須遵循的競爭法和其他商業法，醫院使用資產負債表，同時模仿私營公司的財務結構轉讓債務和產權。這種醫院重組和企業管理模式有效地提高了服務水平和服務效率，并有效地控制了醫院服務費用開支，這種模式就是醫院的所有權(國家所有)和經營權(私人有限公司)分離的體制。