王健陳秋霖

　　一SARS考驗農村衛生服務體系

　　這次非典給中國社會帶來了非常大的沖擊，對衛生部門的考驗和挑戰最為直接。非典沒有首先大面積的攻擊農村可以說是不幸中的大幸。但是，農村防疫的壓力仍然不小，尤其

是貧困地區的農村。各級政府已經采取了很多措施防止非典向農村傳播，但現在仍然有一些人員在疫區和農村間流動，如果沒有完善的防護措施，這會帶來隱患。而且現在也很難完全掌握前期流回農村人員的信息，這又是一個隱患。

　　盡管政府承諾對農民非典感染者治療進行補貼的公共財政政策，解決了被感染者的經濟擔憂，但是脆弱的農村衛生服務體系在抵抗疾病上存在很大的壓力。目前鄉村醫院的醫療設備和醫護人員的專業水平與城市醫院存在很大的差距，農村防治非典的第一個壓力是一旦出現病例，鄉村醫療機構是否有能力控制醫院內感染，阻止病毒流向社區。另一個主要的壓力是農民預防疾病的意識的淡薄和相關知識的缺乏。目前，個人的防護措施是阻止疫情擴散的最有效方式。因此農村防護非典的一個重要措施是加強衛生知識宣傳�？紤]到教育水平的限制，不能僅用書面方式宣傳，更要發揮廣播、電視等傳播方式的作用。

　　可以說非典對農村衛生現狀的考驗涉及到很多方面，包括醫療服務體系、公共衛生籌資、管理與人員培訓、農民醫療保障制度等，這些都是農村衛生體系中必須面對的問題。

　　二農村醫療衛生五大問題

　　我國的農村衛生工作曾經取得過世人矚目的成績，特別是建國初期(1949-1965)就初步形成了農村初級保健網，公社醫院兼有提供基本醫療服務和初級衛生保健技術指導及鄉村衛生行政管理的功能，成為三級預防保健網的樞紐，許多流行病控制都由公共部門管理，其籌資、治療、人員培訓等都是由公共部門來完成，有效地控制了當時許多肆虐的傳染病。

　　但是，1970年代末開始的農村經濟體制改革首先沖擊了村級衛生組織，改變了村衛生室的經營方式。隨著財政體制的改革(財政“分灶”吃飯)，衛生院陸續下放到鄉政府管理，農村衛生組織在人、財、物等外部條件發生了很大的變化，農村衛生組織開始了自發變革。期間，合作醫療紛紛解體，城鄉衛生資源的配置差距逐漸擴大。

　　進入1990年代后，政府為改善日趨薄弱的農村衛生服務體系，出臺了一些衛生政策，例如，開展農村初級衛生保健、實施農村衛生“三項建設”、促進和恢復合作醫療，實施鄉村衛生組織一體化管理等。但是，目前農村醫療衛生仍面臨五個主要問題：投入不足、效率低下、保障缺乏、公共衛生薄弱，以及人口流動性強。

　　1、農村占總人口70%，僅占不到20%的衛生資源。農村衛生總費用中政府、社會和個人衛生投入的比重在1991年至2000年間的結構發生了顯著變化，政府農村衛生投入比重由12.54%下降至6.59%，社會衛生投入由6.73%降至3.26%，而同期農民個人直接支付費用從80.73%上升到90.15%；

　　2、資源閑置與效率低下。我們的研究顯示鄉鎮醫院的業務量不大，服務的利用率較低，接近70%的鄉鎮醫院出現虧損或接近虧損的邊緣。鄉鎮醫院的業務收入以賣藥為主，藥品收入占收入的比重平均為65.7%，其中村級高達89.1%，這種補償極大加重了農民的負擔；

　　3、合作醫療體系紛紛解體后，絕大多數地區沒有其他保障方式。1994年開始的新型合作體系的推行遇到很多困難，沒能解決農民基本醫療保健問題；

　　4、公共衛生的削弱。政府撥款的68%用于醫療，22.7%用于公共衛生，而且主要集中在縣級預防保健機構，用于人員的工資。公共衛生削弱的一個重要原因是公共財政政策的缺位，具有公共物品特征的預防保健的提供取決于公共政策。自1980年代中期財政分權以來，農村公共衛生費用隨著縣、鄉兩級財政的逐步惡化而惡化，衛生部課題調查組的研究表明，在政府公共衛生支出的構成中，人員經費呈逐年上漲的趨勢，而業務公務費和公共衛生項目補助近5年來呈逐年減少的趨勢。從全國的水平來看，2000年政府公共資金實際支出為40.48億(其中人員經費17.49億，實際業務公務費17.15億，項目補助實際支出5.84億)，名義支出為19.66億，公共衛生機構“有償服務創收”為20.82億。

　　5、流動人口很難得到保障。農村人口流動性加強，農村原有民間自發的公共衛生措施都受到破壞，公共衛生問題更為嚴重；進城農民工的健康狀況基本沒人管，一旦有病一般只能回到農村，從這次非典疫情就可以看出這點。非典最早出現時政府還沒有承諾負責民工被感染的治療費用，因此很多民工選擇回家，因為他們沒有經濟能力在城市治療，這給非典的防治帶來了困難。

　　三誰來支付農民的醫療費用

　　國外一些研究表明，由于缺乏醫療保險，發展中國家的醫療價格非常重要，醫療服務價格的上升會降低醫療衛生服務的可及性，尤其是對貧困人群，最終這會影響其健康狀況。醫療衛生的可及性就是指人們是否有錢治病。

　　根據我們一項對于農村衛生的研究，農村居民缺乏醫療衛生服務的可及性的情況仍然相當程度的存在，有很多農民看不起病，而醫療衛生服務費用的增長和農民直接支付費用是其主要原因。

　　醫療保健在很大程度上屬于私人消費，健康收益比如個人生產力的增加，主要歸私人所有，因此，我們確實不應該把健康收益與健康的外部經濟作用混淆在一起。公共衛生具有很強的外部性，是一種公共品，個人的在這方面的投資會使所有人免費受益，比如傳染病的防治，因此對公共衛生的補貼是基于利益性外部經濟。既然私人醫療消費不具有利益性外部經濟，我們認為醫療服務的提供應該發揮市場機制的作用，采用更為重視需方選擇的政策。

　　但是，發揮市場機制、讓需方選擇的政策決不意味著消費者個人直接支付醫療費用。個人承擔疾病風險的能力非常有限，因此醫療費用患者直接支付方式最不利于人們健康的提高。農民直接支付費用是我國農村衛生服務中非常普遍存在的現象，在醫療價格上升的情況下，導致農村居民醫療服務的可及性降低。我們的建議是應該在基本醫療安全網的基礎上，充分尊重消費者的選擇權。這里我們特別強調農民醫療消費選擇的籌資主要來自于健康保險費(不包括特困醫療救助)，而不是個人直接支付醫療費用。

　　1993年我國提出重新發展和完善農村合作醫療，1994年試點實施以來，多次強調了建立新型合作醫療。合作醫療的主要原理和保險一樣，是通過群體合作降低個人患病的經濟風險，必須有很多具有不同風險的人參與才能發揮作用，否則就要提高交納的保險費。根據1998年全國衛生服務調查的結果以及我們的一些實際調研，總的來說，農民的參與率并不高，而且開展的也主要是大病保險，并沒有很好地解決農民的基本醫療保障。如果保險費主要由農民自己支付，受農民收入的限制，現在提高保險費只能使更多人不愿意參加；如果采取強制參加的方式，可能只會成為農民增加的另一種負擔，因此農民基本醫療保障的籌資也需要政府的努力。

　　政府也確實承諾了對農村合作醫療補貼。但是現在的轉移支付是一種后續的財政補貼性質的資金，實際操作中，中央政府的轉移支付是以地方政府的籌資為前提條件，而地方政府的籌資又是以農民的籌資為前提條件，而農民的選擇則是“政府如果不先出錢，我也不放心先出錢”，從而陷入了各級政府與農民之間的博弈。這使得政府的政策目標與實際操作結果相分離，不能實現轉移支付的真正功效。因此，我們認為中央政府應預先提供新型合作醫療的啟動資金，當然，在地方一級必須對中央政府轉移支付的使用建立公共監督機制，以確保啟動資金不被挪用或濫用。

　　此外，我們注意到對中西部地區衛生服務系統提供的中央政府專項轉移支付是解決欠發達地區衛生保健問題的較好方案，它對農村居民中的弱勢群體(婦女、兒童等)的衛生服務可及性產生了非常重要的影響。

　　在農村居民短時間內還不能被健康保險覆蓋的情況下，政府必須采取有力措施控制醫療服務價格和藥品價格，規范農村醫療服務市場。目前的情況下，新型合作醫療的社區(縣)統籌是一個不得已而選擇的方案，達到小康水平后，則可以建立一種通過國家稅收或健康保險費來籌資的系統。

　　四農村公共醫療補貼的可操作政策

　　從經濟發展的角度看，衛生健康狀況的提高對經濟的發展有促進作用。一些實證研究證明了這一點。如果一個國家衛生部門的績效非常差，那么一個國家的經濟增長也將逐漸消失。但是目前各級政府以提高當地經濟增長率為首要目標，使得短期內對GDP貢獻不明顯的公共衛生沒有足夠的重視。

　　美國經濟學家杰弗里•薩克斯教授在一次宏觀經濟與健康的研討會上提出有三個問題對我國的衛生改革與發展非常重要：第一，政府對貧困人群的醫療覆蓋的作用。政府應該保證貧困人群對基本醫療服務，尤其是公共衛生服務的可及性，所有人都應該可以同等地獲得基本醫療服務；第二，政府在醫療保險中的作用，政府要考慮怎樣防止人們因為一些疾病和突發事件而變得貧困。第三，政府在公共衛生服務中的作用。政府怎樣控制和調查一些流行病，像艾滋病、瘧疾的控制。時隔不到半年，這次非典的出現，使得我們直接面臨這些問題。

　　我們進行的實證和案例研究表明，分級財政體制背景下的衛生改革和城鎮職工醫療保險改革之后，社會醫療保險方的弱小以及農村患者的直接支付費用，已經導致醫療成本的快速上升和醫療保險覆蓋率的下降，尤其是在貧窮人口中。這種狀況將削弱我國在衛生領域內已取得的成績，將會繼續擴大城市人口和農村人口之間以及不同社會經濟特征人群之間健康的差距。特別是導致貧困地區對地方公共設施，例如安全飲用水供應、衛生設施和其他基礎設施等的投資停滯，從而對無論用健康水平還是用健康公平性衡量的健康成果都有負面影響。

　　中國公共衛生籌資改革的一個很重要的特征是政府對公共衛生預算支持的下降。WHO一些文獻中認為衛生部門的分權理由主要是在技術層面上提高衛生管理和服務提供的效率；在政治層面上為了提高地方政府的參與和自治程度；而在籌資層面上，則是為了給地方政府對衛生資源和利潤更多控制權，提高成本效率。但是到目前為止衛生分權帶來的成果并不明顯。由于分權到地方(縣或以下)，各個地方將根據本地的需要和支付能力對醫療衛生投資，這樣不同健康狀況和經濟狀況地區的衛生投入將不同，最終會導致健康狀況差距的加大。世界銀行1997年的一份報告指出財政分權對中國農村地區的衛生保健產生了不良的影響，尤其破壞了貧困地區醫療衛生系統的生存能力。

　　財政分權是大多數發展中國家改革的主要途徑，也是許多國家經濟轉型的主要方式。在理論上，財政權力和責任向各級地方政府的轉移有助于提高經濟效率，因為和中央政府相比，各級地方政府在資源配置上具有信息優勢。而且，當地方政府的官員承擔起提供公共物品服務的責任時，他們也就處于當地居民更嚴密的監督之下，從而也更有動力去行使他們的財政職能為公眾謀求最大利益。但有學者對財政分權使效率提高的說法提出了質疑，地方政府可能實際上并沒有明顯的信息優勢。而且在大多數發展中國家，地方政府的官員都不是依靠民主選舉產生，因此他們是否會更好地去熟悉各種情況是值得懷疑的；即使他們對情況十分了解，他們也未必有足夠的激勵去依此行事。中國的地方官員是上級政府任命的，而地方官員業績的評價體系中，主要依據是短期的直接的經濟增長結果，因而對經濟增長產生長期影響的醫療衛生常常得不到應有的重視。在財政分權的情況下，這可能導致部分地區的衛生投入不足而影響居民的健康狀況。

　　對于衛生分權的另一種反對理由基于對醫療衛生的管理，一方面基層地方政府可能缺乏管理醫療衛生系統的能力，另一方面由于下一級政府的衛生投入增加，因此上一級政府在衛生方面的發言權減弱，因為一般來說，總是誰投入多，誰就更具有發言權。但是，當地方基層政府面臨財政壓力時，由于短期內健康的效果難以體現，他們就往往減少對健康的投資。

　　公共衛生保健的需要是政府必須承擔的責任，是確保人人享有健康的基礎，是公共財政政策針對的主要點，因此，我們呼吁公共衛生保健應該恢復或加強1980年以前實行的供給導向政策，為了形成一種可操作的政策建議，我們要首先按照中共十六大制定的國家發展戰略，確定一個動態(5年、10年以及15年)的全國性公共物品和具有省級地方特征的公共物品(如HIV的防治)。其次是如何建立一個籌資委員會或系統(如建立宏觀經濟與衛生委員會)，確保農村貧困地區居民真正獲得全國性和地方特征的衛生保健公共物品。

　　公共衛生應該恢復或加強1980年前的供給導向政策。政府一定要實行公共衛生服務的籌資、管理與支付體系的管理一體化。由于社會公共支出的財政分權改革，潛在惡化了衛生等基本服務，導致農村貧困地區對諸如安全飲用水供應、衛生設施和其他基礎設施等的投資停滯，從而對無論用健康水平還是用健康公平性衡量的健康成果都有負面影響。

　　從財力上看中央和地方財政完全有能力采取供給導向政策，以中央財政支付農村公共衛生人員全額補助應該是可行的。2000年政府公共資金實際支出為40.48億(其中人員經費17.49億，實際業務、公務費17.15億，項目補助實際支出5.84億)，名義支出為19.66億，公共衛生機構“有償服務創收”為20.82，2001年中央財政收入為6989.17億元，如果加上地方財政收入6406.06億，共13395.23億，僅占0.155%。而且中央財政可以采取其他方式增加衛生籌資，比如：國債、衛生福利獎券、提高香煙稅等。

　　(王健，北京大學中國經濟研究中心、北京大學衛生政策與管理研究中心博士后；陳秋霖，北京大學中國經濟研究中心研究生)