【《財經》雜志將于5月9日推出《財經SARS調查特刊》，每周五出版，敬請關注！】

　　系列之一：疫區山西、系列之二：憂患中西部、系列之三：甘肅遇襲、系列之四：有氣無力的四川鄉鎮衛生院、系列之五：分析--農民工在SARS陰影中、系列之六：背景--SARS全國傳播鏈、系列之七：公共危機處理--美國經驗與中國現實、系列之八：評論--重建中國公共衛生醫療系統、系列之九：經濟--不再樂觀、系列之十：廣交會意興闌珊、系列之十一：蔣彥永--誠實的醫生

　　一個完整的公共衛生系統，應該在城市和農村雙管齊下，否則留下農村這個大缺口，任何先進的城市疫病防線也會頃刻崩潰

　　□蕭慶倫/文

　　為什么是中國？

　　很長時間以來，中國的公共衛生和醫療體系一直存在比較深層次的危機。進行國際比較可發現，在公共衛生支出方面，中國在世界上屬于最低一檔。我從1981年開始研究中國的公共衛生情況，同時對30多個國家進行深入的比較分析。研究表明，非洲最窮的一些國家都要比中國的人均衛生支出水平高出一倍。世界衛生組織在2000年的“世界衛生報告”中，中國在191個國家的衛生系統中排名188位，因為其衛生系統不平衡，而且政府在改進人民的衛生條件中無所作為。

　　如果說，在經濟還比較落后的時候，中國的財政支出在公共衛生方面力有未逮尚屬情有可原，那么經過多年國民經濟和財政收入的高速增長，以中國現在的經濟發展水平看，過少的支出只能反映了財政部和計委等部門對這個領域的不重視。我認為中國在公共衛生和醫療方面的投入現狀可以用“可悲”一詞來形容。

　　從這個角度來看，我們可以發現，在應對SARS的過程中，衛生部確實有其不可推卸的責任，但是該負責的并不只是衛生部。衛生部一直尋求更多的財政撥款，但得不到各方面的理解，成效有限。

　　深層次的原因是，社會整體對公共衛生的投入嚴重不足。冰凍三尺，非一日之寒。SARS導致目前的局面，是中國長期失效的公共衛生體系對新型的突如其來的流行病無力應對、同時舉措失當的集中體現。硬件不硬，軟件太軟，使得此次SARS讓上上下下措手不及。

　　其實在此之前，這種窘迫的境況已經顯露過端倪。1998年在香港和臺灣等地區流行禽流感，導致這些地區在整個夏天都處于恐慌之中。而且在此之前，已經發生過兩次這種流感。只是當時影響的地域比較小，沒有引起社會足夠的重視。但事實卻是，中國人口多，家禽牲畜多，生活環境局促，衛生習慣和條件很不理想，各種病毒總會不斷出現，重新建立公共衛生和醫療系統勢在必行。

　　之所以說是重建，是因為中國曾經有過一個相當健全的公共衛生和醫療系統，只是近20多年來，這個系統已經完全垮掉了。早期，中國的公共衛生系統曾經得到全世界的認可和贊許。該系統遍布最基層的農村，并扎根于當地。赤腳醫生受過基本的訓練，有基本的醫療知識，可以告知村民基本的衛生常識。在此之上，還有各級防疫體系，構成一個相當嚴密的公共衛生網絡。

　　但是，后來中國在疾病預防和公共衛生領域開始滑坡。一個似是而非的口號“百花齊放，自找出路”占據了政策的主流。這個好聽的口號反映了當時國家對衛生和防疫保健系統的政策就是，在財政撥款不多的情況下，要防疫站自己創收。由于相對于疾病預防和公共衛生來說，開門治病更為有利可圖，所以在利益的驅動下，很少有人愿意去從事疾病預防和公共衛生的工作。

　　由于國家投入不足以維護這個系統，于是這個系統的機構和人員紛紛自謀出路，導致20多年來中國整個疾病預防體系，特別是農村的疾病預防體系逐漸崩潰。沒有人樂意和專心做衛生和疾病監督；很少對保健、衛生人員進行專業培訓；流行病發生多少、程度如何、如何上報、如何應對，這些機制已經完全缺失了。

　　一直以來，中國在醫療衛生方面的口號是“以防為主”，遺憾的是，過去的政策其實在鼓勵醫療創收，把醫療當成一種商品，或者一個盈利的產業，實行的是病后醫療。由于防疫比治病的收入要低得多，所以，如果以盈利為目的，所關注的就不是健康本身，而是醫療所帶來的收入。這條路是不對的。當然，不但中國如此，實際上世界上大多數國家，包括美國在內，所走的方向都存在不同程度的錯誤。

　　現在最擔心的是SARS在貧苦地區的農村暴發，那才是一場真正的災難。如果那種情況不幸發生，那我們將只能是有心抗疫，無力回天了。流行病最容易在農村流行和暴發，因為中國流動人口多，而且農村沒有基本的醫療保障，農民缺乏基本的防疫常識和手段。廣東省最初對SARS的控制不好，有大量的農民工從廣東回到中西部農村。總的來說，中西部財力、醫療力量均薄弱，必須一開始就控制；如果一開始就控制，從人口總量看，感染的人數還不是特別多，中國是有醫療隊伍處理先期的情況的。

　　問題是現在有許多問題我們心中無數，到底有多少人回家過年時攜帶病毒回家？農村有多少人感染？這都需要作詳盡的調查。如果當地公共衛生和醫療體系沒有能力判斷，怎么能夠追查這些病情？現在應該當機立斷，盡快動員當地縣級醫院的醫生放棄其手頭的創收工作，下鄉參與疾病控制工作；村醫要盡快將疑似病例上報。中國政府的組織能力很強，可以動員防疫站、醫院、各級組織，一層層進行教育和培訓，并對疑似病人作檢查和上報。

　　對于這些措施，財力和技術層面不會有很大的問題，因為其主要工作集中在發現、上報。真正要確診，是通過發病之后X光確認，此前的判斷是不準確的。因此在監察和上報過程中也不必要求確診，其財力、技術要求不很高。

　　如何重建公共衛生防護網？

　　建立公共衛生管理系統是一個復雜的全國性問題。要控制SARS疫情以及以后可能發生的流行疾病，進一步建立一個完整的全國性的公共衛生醫療系統，任重而道遠。在制度上，應當有一個總體框架：

　　首先，政府要看清自身的責任。醫療和公共衛生是一項社會公共產品，中國必須、也有足夠的財政力量去履行這項責任。同時，政府在這個領域上要幫助貧困的人。財政系統部分人士一直沒有看清楚公共衛生和健康對經濟發展的重要性，而且他們一直不聽專家的意見。應當說服、教育他們乃至整個政府。為此，要由部長一級的官員帶頭接受教育。

　　其次，切實將政策向“以防為主”的方向轉移。花大力氣在事先的防范、而不是病后醫療的盈利上。醫療“產業”產出多，醫療系統創收多，不一定意味著社會公眾的健康。在目前SARS導致的事件中，多年來經濟和社會發展不協調的問題，已經表現得很明顯。

　　在具體的實施中，由于農村和城市的現實情況不同，應該針對具體的情況建立相應的機制。

　　在農村，其機制的要點是：

　　——建立深入到村一級的醫療和衛生體系，而不能僅僅像現在那樣只在形式上到達鄉一級。

　　——醫療和衛生體系要有社會尤其是政府的組織，必須避免把醫療當成純粹的盈利途徑。

　　——政府的支持應該主要提供給需方，而不是提供給供方，改變目前低效和農民不能受益的狀況。現在，政府的衛生撥款全部提供給供方(即各級衛生機構，最后的些微剩余給了鄉鎮衛生院)，供方用政府的錢主要用于養人，而不是提供服務。要建立一個新型的基本機制，仍然需要政府支持，但是，政府要把衛生撥款的大部分轉移到需方(農民)，集中使用，賬目公開，農民監管。在此基礎上農民也不是完全享受無償服務，要自己出一部分錢。農民一旦有這些條件，出于自己利益的要求，會監督鄉村醫療機構和醫療人員。現實操作中，要從最基礎的村一級開始，由農民自己因地制宜，組織醫療衛生，而不是從鄉衛生院一級才開始實行。在這個基礎上，把疾病預防、公共衛生體系建立起來。

　　如果要完全重建一個制度，不但要花費巨大，而且成功的可能性也不大，還是在現有的基礎上重建比較現實。現在實行的對西部農民的補助是一個明智的措施，雖然數目少，但有四兩撥千斤的作用。

　　城市則是另外一套制度，因為城市里組織性更強，人們具備更好的知識，而且基礎和農村有別。

　　首先，城市里的防疫站(疾病控制中心)要切實地建立起來，政府要提供必要的設備和不低于同級醫務人員的福利待遇。不能讓防疫人員只是名義上防疫，實際上拋棄本職工作去自己創收。

　　城市最基本的醫療單位應該是社區醫療(其特點是疾病預防、公共衛生，診斷治療一般性疾病和轉移重癥病人到上一級醫院)，要全面實施從社區一級開始，自下而上的醫療系統。

　　從此次SARS危機看，中國貌似比較現代化的城市衛生體系其實不經風浪，更不必說農村的衛生體系了。一個完整的公共衛生系統，應該在城市和農村雙管齊下，否則留下農村這個大缺口，任何先進的城市疫病防線也會頃刻崩潰。當然，這需要很長時間的艱苦努力，但是，從目前就應該開始行動，否則，等到下一次疾病危機暴發再后悔，就已經太晚了。

　　在此基礎上的公共衛生的危機管理系統，必須建立在科學(即醫療專家系統)、而不是政府行政命令的基礎上。世界上先進的國家，都有獨立的科學的疾病管理系統，政治上不能對其有太多的干預。一旦發覺有問題，醫療專家系統要有相對獨立的權限進行處理。這涉及到體制的問題，政府需要對這個系統進行授權。

　　政府在這個系統中所要做的事情，主要是監督該系統的運作而不是干涉，并配合其具體的執行措施(比如說隔離等強制性措施)。重要的是尊重專家意見，保持這個系統的相對獨立性。-

　　【蕭慶倫，哈佛大學衛生政策與管理系教授，因其杰出的學術成就而獲得K.T. Li經濟學教授職位，對臺灣、香港的公共衛生和醫療機制建設有重要貢獻。蕭慶倫自1981年開始對中國公共衛生和醫療狀況進行深入研究。2002年以來，蕭慶倫及其研究小組在貴州省開陽縣和陜西省鎮安縣兩個貧困地區，選擇三個鄉近六萬人，深入2800個農戶，收集第一手資料，著手“中國農村互助醫療保險”試點研究，并探討重建中國公共衛生醫療系統的可行路徑。】