傳染病將卷土重來

　　一場突如其來的SARS忽然讓人們感受到疾病對(duì)健康、經(jīng)濟(jì)增長甚至社會(huì)秩序的威脅。20世紀(jì)后期，人們?cè)诤蛡魅静〉亩窢幹兴坪跻呀?jīng)取得了轉(zhuǎn)折性的勝利，以至于1969年，美國外科大夫william Stewart在國會(huì)發(fā)言時(shí)指出：“ 應(yīng)該合上關(guān)于傳染病的書本。對(duì)抗瘟疫的戰(zhàn)爭已經(jīng)結(jié)束。”然而，這種觀點(diǎn)過于樂觀了。其實(shí)，正如歷史學(xué)家威廉姆.麥可尼(Will

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iam McNeill)在《瘟疫與人》中警告的那樣：“才智、知識(shí)和組織都無法改變?nèi)藗冊(cè)诿鎸?duì)寄生性生物入侵時(shí)的脆弱無助，自從人類出現(xiàn)，傳染性疾病便隨之出現(xiàn)，什么時(shí)候人類還存在，傳染病就存在。傳染病過去是，而且以后也一定會(huì)是影響人類歷史的一個(gè)最基礎(chǔ)的決定因素。”

　　歷史學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，在大部分有記載的歷史中都找不到人類社會(huì)持續(xù)進(jìn)步、后人的生活水平會(huì)比前人更高的觀念。這其中的一個(gè)主要原因就是瘟疫的爆發(fā)。瘟疫使得人口數(shù)量無法持續(xù)增加，生產(chǎn)效率難以有效提高。大規(guī)模的瘟疫爆發(fā)甚至影響到歷史的演進(jìn)，瘟疫影響到戰(zhàn)爭的勝負(fù)、王朝的興衰和文明的滅絕。公元542年鼠疫爆發(fā)于地中海地區(qū)，并持續(xù)了五六十年，史籍上所稱的這次“查士丁尼瘟疫”在很大程度上導(dǎo)致了東羅馬帝國的衰落。14-17世紀(jì)，黑死病肆虐歐洲長達(dá)300多年。1348-1349年，在短短的兩年時(shí)間之內(nèi)黑死病幾乎傳遍歐洲，有1/3以上的歐洲人口死于這場猝然降臨的災(zāi)難。中國歷史上的變革也往往發(fā)生在瘟疫肆虐的時(shí)代。歷史上兩次主要的瘟疫爆發(fā)期，一次是在東漢末年，另一次是在明末清初。明萬歷、崇禎年間華北連續(xù)爆發(fā)瘟疫，華北三省人口死亡總數(shù)至少達(dá)到了l000萬人以上。李自成進(jìn)入北京城和后來清兵順利入主中原，在很大程度上是乘虛而入。戴蒙德(Jared Diamond)在《槍炮、病菌和鋼鐵》一書中談到，正是病菌而非槍炮幫助了歐洲人征服美洲。由于缺乏畜養(yǎng)家畜的經(jīng)歷，美洲人從來沒有接觸過許多由動(dòng)物帶給人類的病原體，對(duì)這些疾病完全沒有抵抗能力。歐洲人給美洲帶來的是一連串的瘟疫：1518-1526年天花流行，1530-1531年爆發(fā)麻疹，1546年斑疹傷寒、1558-1559年流感。據(jù)估計(jì)，95%的美洲原住民死于白人帶來的疾病。如果說瘟疫毀滅了瑪雅文明，可以說一點(diǎn)也不過分。

　　19世紀(jì)以來尤其是到二戰(zhàn)之后，隨著細(xì)菌學(xué)、流行病學(xué)的發(fā)展、公共健康體系逐漸完善，歷史上曾經(jīng)是橫行一時(shí)、被認(rèn)為是絕癥的天花、肺結(jié)核、鼠疫等已經(jīng)被人類消滅或基本上得到了控制。但是，一些跡象表明，21世紀(jì)傳染病可能會(huì)卷土重來。

　　首先，即使傳染病在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到了相當(dāng)有效的控制，但是在發(fā)展中國家，傳染病仍然在為害人類的健康。每年全球死亡人口中大約有1/4是死于傳染病。歐洲每年死于傳染病的人口僅占總死亡人數(shù)的5%，但是在非洲，60%以上的死亡人口是由于染上了傳染病。世界衛(wèi)生組織把艾滋病、腹瀉、肺結(jié)核、瘧疾和呼吸道疾病(如肺炎)列為5種主要的傳染病，死于這5種疾病的人數(shù)占死于傳染病的總?cè)藬?shù)的90%以上。在發(fā)展中國家，死于這5種疾病的人口比例是發(fā)達(dá)國家的13倍。

　　其次，過去已經(jīng)控制的疾病如霍亂、鼠疫、瘧疾、肺結(jié)核和白喉等開始重新出現(xiàn)。1993年世界衛(wèi)生組織就曾經(jīng)宣布肺結(jié)核成了全球危機(jī)，因?yàn)榉谓Y(jié)核的發(fā)病率不斷上升，而且因?yàn)椴《緦?duì)原有的藥品產(chǎn)生抵抗能力，導(dǎo)致病人死亡比例持續(xù)增加。連美國這樣的發(fā)達(dá)國家也無法幸免于難。1953年美國的肺結(jié)核病例為84300起，到1984年減少為22200起，但是從這以后肺結(jié)核病例開始以每年14%的速度不斷增加。原有的一些傳染病如瘧疾、登革熱傳播的范圍大大擴(kuò)大。另一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是，由傳染性病毒和細(xì)菌感染的癌癥病人人數(shù)不斷增加。世界衛(wèi)生組織估計(jì)15%的新增癌癥病人受到傳染病菌感染。

　　再次，一些“新”的傳染病粉墨登場：最著名的當(dāng)屬艾滋病(HIV/AIDS)。2001年全世界共有大約3360多萬艾滋病人，每年都會(huì)有560萬人感染艾滋病，相當(dāng)于每天有一萬六千多人被感染。在撒哈拉以南的非洲國家，1/5到1/4的成年人為艾滋病人；1976年出現(xiàn)的埃博拉病毒不斷肆虐剛果、加蓬、烏干達(dá)等非洲國家，這種致命病毒的感染者死亡率達(dá)到50-90%。達(dá)斯汀.霍夫曼主演的美國影片《恐怖地帶》更是將這種可怕的怪病渲染得讓人不寒而栗；1976年美國退伍軍人協(xié)會(huì)在費(fèi)城一家旅館聚會(huì)，1個(gè)月之后就有221名與會(huì)代表和當(dāng)?shù)鼐用竦昧艘环N酷似肺炎的病，后來被稱為軍團(tuán)病。致病的元兇是嗜肺軍團(tuán)菌，主要寄生在中央空調(diào)的冷卻水和管道系統(tǒng)中，可經(jīng)通風(fēng)口無聲無息地入侵建筑物內(nèi)的每個(gè)房間；1997年香港發(fā)現(xiàn)一名男童死于本來是家禽才得的禽流感。這場禽流感導(dǎo)致18人感染，6人死亡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，在過去20多年內(nèi)至少出現(xiàn)了30多種新的傳染病。

　　美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(IOM)提出了導(dǎo)致傳染病卷土重來的主要原因：(1)隨著全球化的發(fā)展，人口日益在全球范圍內(nèi)流動(dòng)，傳染病也隨之周游列國。頻繁的人口流動(dòng)使得傳統(tǒng)的隔離方式根本無法生效，也使得一國爆發(fā)的傳染病會(huì)迅速地傳播到其他地區(qū)；(2)我們消費(fèi)越來越多的加工食品，這些食品可能來自遙遠(yuǎn)的他鄉(xiāng)甚至異國。在種植、采摘、加工、包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)如果出現(xiàn)污染，都可能導(dǎo)致傳染病傳播。瘋牛病和口蹄疫是非常著名的例子。而在美國，近年來接連發(fā)生通過食品傳播的傳染病。污染源包括快餐店的漢堡包、學(xué)生餐中的草莓、牛肉肉餡、冷凍的肉塊、早餐麥片等等；(3)人口結(jié)構(gòu)的變化和城市化。發(fā)達(dá)國家進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老年人對(duì)疾病的免疫能力下降，更容易被病毒擊潰。城市化導(dǎo)致人口居住過度集中，尤其是在一些大城市中出現(xiàn)的貧民窟，衛(wèi)生條件極端糟糕，成為城市中被遺忘的角落，但是也是病菌最容易藏身的地方；(4)戰(zhàn)爭和自然災(zāi)害是瘟疫的催化劑。戰(zhàn)爭過后瘟神接踵而至，大災(zāi)過后必有疫情。在戰(zhàn)爭和自然災(zāi)害中流離失所的難民會(huì)進(jìn)入城市或逃往其他國家，加速了傳染病的傳播；(5)農(nóng)業(yè)灌溉、砍伐森林、砍伐完森林重新植樹造林、都改變了攜帶病菌的昆蟲和動(dòng)物的生活習(xí)性。很多傳染病的爆發(fā)都是因?yàn)樯�物�?xí)性的改變，比如瘧疾的傳播范圍超越了熱帶地區(qū)就是因?yàn)閹Ь�的蚊子活�?dòng)范圍擴(kuò)大了；(6)靜脈注射和不安全的性生活；(7)微生物本身也有進(jìn)化過程，進(jìn)化機(jī)制使得它們能夠適應(yīng)新的寄主細(xì)胞或找到新的物種作為寄主，它們會(huì)生產(chǎn)毒素，它們會(huì)破壞人們的免疫系統(tǒng)，它們會(huì)對(duì)藥物和抗生素產(chǎn)生抵抗能力，而人們大量使用殺蟲劑、抗生素，加速了病毒抵抗能力的發(fā)展；(7)永遠(yuǎn)都有冒險(xiǎn)精神的人們進(jìn)入熱帶雨林和其他人跡罕至的地方，并帶回了很多人類原本未曾接觸過的病菌；(8)20世紀(jì)中期人類對(duì)抗傳染病取得的勝利使得大家變得麻痹大意，原有的防治傳染病的系統(tǒng)逐漸衰落，公共健康的注意力逐漸轉(zhuǎn)移到心血管病和癌癥等“現(xiàn)代病”，疫苗的提供沒有跟上，財(cái)政支持不夠，人員培訓(xùn)和公眾教育都落伍了。

　　科學(xué)帶給我們的并不總是前方凱旋而歸的喜訊，這次，它讓我們變得更加清醒：我們的對(duì)手就在我們的身邊卻不露痕跡，渺小得令人忽視但是卻經(jīng)常表現(xiàn)得比人類更聰明。

　　我們正在進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)期

　　SARS在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，不過展示了21世紀(jì)人類所面臨的全球健康問題的冰山一角。SARS在中國帶來的公共衛(wèi)生體系危機(jī)，不過是未來多種突發(fā)性危機(jī)事件降臨之前的一次預(yù)演。SARS并不是人為的事故，它是天災(zāi)，但如果處理不當(dāng)，天災(zāi)也會(huì)帶來人禍。SARS對(duì)中國社會(huì)的影響是深遠(yuǎn)的，相比之下，它究竟會(huì)造成多大的GDP或外商投資損失甚至已經(jīng)顯得不那么重要。SARS正在考驗(yàn)中國政府：它像一次沒有任何先兆的摸底測驗(yàn)，要考驗(yàn)政府面對(duì)突如其來的災(zāi)難能否保持團(tuán)結(jié)和效率；它像一道刁鉆的追問，要考驗(yàn)政府在患難時(shí)刻是否仍然能夠把對(duì)公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置。SARS給我們的警示是：我們已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)充滿危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，我們已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)全球化的開放社會(huì)。極目所及，金融危機(jī)、財(cái)政危機(jī)、戰(zhàn)爭危機(jī)、石油危機(jī)、自然災(zāi)害、重大事故，都可能隨時(shí)降臨。

　　國內(nèi)不少學(xué)者呼吁，應(yīng)該盡早建立危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制。其實(shí)，從某種意義上講，中國過去也有危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制，只不過隨著政治和社會(huì)體系的演變，危機(jī)的性質(zhì)和處理危機(jī)的方式已經(jīng)有了很大的不同。

　　圖1顯示了新舊危機(jī)背后的體制差異。在舊體制中，信息的傳遞主要是通過下級(jí)向上級(jí)匯報(bào)，而處理意見則由上級(jí)向下級(jí)逐級(jí)傳達(dá)。國家控制社會(huì)的基層組織是各個(gè)“單位”。過去的危機(jī)大多被定性為事故或“工作中的失誤”，解決危機(jī)的角色是中層干部，有時(shí)候加上技術(shù)專家。中央政府解決危機(jī)的時(shí)候是通過體制內(nèi)的渠道，依托的是上下級(jí)間的科層制，使用的殺手锏是對(duì)官員的罷免和升遷。往往是上司雷霆震怒，下級(jí)雷厲風(fēng)行，這種緊急情況下的非制度處理方式可能是打破官僚主義或既得利益的最有效的方式。在傳統(tǒng)的危機(jī)處理方式中，媒體并不參與，除了當(dāng)事人和利益相關(guān)者，公眾對(duì)危機(jī)事件大多情況下并不知情。過去的危機(jī)處理可以被稱為“決策模式”。政府假定公眾只是政府政策被動(dòng)的接受者：如果公眾獲益，則可以繼續(xù)執(zhí)行政策，如果公眾受損，則考慮變更政策。在這種情況下政府可以方便地采用“試錯(cuò)法”解決危機(jī)。傳統(tǒng)的單位制(如居委會(huì))在城市里幾乎覆蓋了全體居民，在有災(zāi)害或危機(jī)事件發(fā)生的時(shí)候，只要?jiǎng)訂T單位，反應(yīng)很快、很有效。政府可以在很大程度上控制人口的流動(dòng)和信息的傳播，危機(jī)和災(zāi)難帶來的實(shí)際損失和信心打擊可以較容易地被限制在一個(gè)地區(qū)之內(nèi)，再加上在人民崇拜超凡魅力領(lǐng)袖的年代，即使政府犯錯(cuò)誤，只要適當(dāng)?shù)卣{(diào)整政策，政府的合法性不會(huì)受到實(shí)質(zhì)性的影響。但是，由于官僚體系中信息的向上傳輸和指令的向下傳達(dá)都不通暢，可能人為地?cái)U(kuò)大災(zāi)害或危機(jī)的實(shí)際損失。比如，在60年代初期中國的饑荒最嚴(yán)重的時(shí)候，反而是中國糧食出口最多的年份。

　　SARS充分地顯示出，危機(jī)的性質(zhì)已經(jīng)改變。這首先是因?yàn)轶w制發(fā)生了變化：(1)隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，單位的職能已經(jīng)大大弱化，越來越多的群體游離于單位之外，比如在外企和私人企業(yè)上班的員工，到城市打工的農(nóng)民工等等。如果我們還是采取傳統(tǒng)的單位傳達(dá)控制的辦法，就出現(xiàn)了明顯的制度空缺。(2)越來越多的危機(jī)超越了地區(qū)甚至國界的限制，稱為全球性的問題。SARS最初發(fā)現(xiàn)在中國，但是其傳播和影響已經(jīng)遍及全球。介入和關(guān)注這一事件的還有國際組織、其他國家的政府、外國游客、外國商人，甚至從海外媒體獲得信息的普通公眾。(3)信息在民間的傳播以及媒體和公共輿論介入政治決策。在一個(gè)處處透風(fēng)的現(xiàn)代社會(huì)，真相已經(jīng)不可能只在體制內(nèi)傳達(dá)，刻意的隱瞞反而助長了謠言的泛濫和公眾的恐慌心理。與此同時(shí)，媒體逐漸在真實(shí)信息的傳播、政策效果的監(jiān)督和反饋、甚至政治決策的過程中起到日益重要的作用。(4)在現(xiàn)代社會(huì)中，決策日益多元化。在一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)中，危機(jī)對(duì)各方的影響是不一樣的。對(duì)于某些人是滅頂之災(zāi)，對(duì)另外的人則是意外之財(cái)。甲地的疫情可能已經(jīng)控制，而乙地的疫情才剛剛揭開蓋子。尤其是，考慮到對(duì)不同行為主體的激勵(lì)機(jī)制，同樣一個(gè)危機(jī)事件會(huì)引起各方極為不同的反應(yīng)。

　　由于體制背景的巨大變化，危機(jī)處理機(jī)制也會(huì)發(fā)生變化。如今的危機(jī)處理可以被稱為“博弈模式”。從對(duì)危機(jī)的定義、到對(duì)危機(jī)的反應(yīng)，以及政策的有效性，幾乎完全取決于公眾的反應(yīng)。危機(jī)并不是局限在某個(gè)地區(qū)、某個(gè)時(shí)間的事件，危機(jī)是全社會(huì)都處于高度緊張狀態(tài)的一個(gè)特殊時(shí)期。危機(jī)是一場沒有導(dǎo)演、沒有劇本的戲，公眾既是演員，又是觀眾。成功的政治家必須在處理危機(jī)的過程中從幕后走向前臺(tái)。

　　由于危機(jī)的爆發(fā)影響到公眾對(duì)政府的信心，危機(jī)的處理涉及到資源的重新分配，這些都使得危機(jī)變得更加政治化。在處理危機(jī)的時(shí)候，需要注意宏觀政治和微觀政治兩個(gè)方面。宏觀政治涉及到政治家在危機(jī)關(guān)頭的表現(xiàn)。這已經(jīng)被視為政府在國際社會(huì)、新聞媒體、公眾中的形象。因此，政府應(yīng)該通過各種公共關(guān)系，明確政府的立場，提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息，穩(wěn)定公共的信心，團(tuán)結(jié)更多的合作者和支持者。對(duì)于一直習(xí)慣于在體制內(nèi)命令和服從關(guān)系的各級(jí)官員來說，這是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。他們必須學(xué)會(huì)說服和解釋，從政府出來的信息要及時(shí)、準(zhǔn)確、前后一致、易于獲得、直接回答人們最關(guān)心的問題，并且，最好還帶有些人情味。微觀政治涉及政策的決策和執(zhí)行。政府應(yīng)該迅速建立危機(jī)應(yīng)對(duì)小組，提出清晰的思路和改革建議，保證信息傳遞準(zhǔn)確及時(shí)、物資和人事的動(dòng)員暢通無阻。必須指出的是，盡管在宏觀政治層面上政府必須保持一個(gè)聲音、一個(gè)形象、這樣才能穩(wěn)定民心，但是在微觀政治層面，高度的中央集權(quán)并不適宜處理危機(jī)。危機(jī)過程中枝蔓叢生，發(fā)揮各級(jí)政府的權(quán)威和職責(zé)更易于調(diào)動(dòng)其積極性；無論在什么時(shí)候，官僚行政總是政策執(zhí)行的基礎(chǔ)，在危機(jī)處理的過程中，工作方式仍然少不了日常工作中的磋商、談判和說服。

　　危機(jī)是對(duì)政府的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。政府能否采取有效措施，制止危機(jī)的蔓延和擴(kuò)散，直接影響到公眾對(duì)國家能力的信任。值得注意的是，危機(jī)能夠帶來連鎖反應(yīng)。危機(jī)從來都不是一個(gè)方面的危機(jī)。一個(gè)火花會(huì)點(diǎn)燃另一個(gè)火花，甚至燃起熊熊大火。在許多發(fā)展中國家，我們都曾經(jīng)看到自然災(zāi)害導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)危機(jī)、經(jīng)濟(jì)危機(jī)引發(fā)政治動(dòng)蕩的例子。最近的例子如東南亞金融危機(jī)。首先爆發(fā)的是國際收支危機(jī)，但是由于國內(nèi)的金融體系積弊已久，又釀成金融體系危機(jī)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)，在印度尼西亞，對(duì)危機(jī)的不當(dāng)處理導(dǎo)致了國內(nèi)的社會(huì)動(dòng)蕩，最終蘇哈托政權(quán)也不得不下臺(tái)。

　　對(duì)比新舊危機(jī)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，認(rèn)清新危機(jī)的性質(zhì)，才能夠幫助我們共渡難關(guān)。

　　重塑公共衛(wèi)生體系

　　從國際經(jīng)驗(yàn)來看，能否成功地防止和控制傳染病的爆發(fā)和蔓延，需要做好以下工作：(1)建立一套傳染病監(jiān)測體系，當(dāng)傳染病的發(fā)病情況出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)或當(dāng)有新的疾病出現(xiàn)的時(shí)候能夠及時(shí)地預(yù)測和匯報(bào)；(2)當(dāng)疫情出現(xiàn)的時(shí)候，要有一支精干的隊(duì)伍親臨現(xiàn)場，調(diào)查疫情并根據(jù)事態(tài)的發(fā)展隨時(shí)提出對(duì)策方案；(3)實(shí)驗(yàn)室的研究迅速提供對(duì)疾病的診斷、治療的技術(shù)支持，在這方面，由于很多病情是在全球范圍內(nèi)流傳的，需要各國之間密切加強(qiáng)合作；(4)流行病學(xué)研究應(yīng)該對(duì)疾病爆發(fā)的前因后果、疾病的傳染途徑，尤其是疾病與人類行為、環(huán)境因素的關(guān)系做出分析，幫助公共健康部門在防治和控制疫情的時(shí)候科學(xué)決策；(5)加強(qiáng)人醫(yī)和獸醫(yī)之間的交流和合作，研究病菌從動(dòng)物向人類傳染的動(dòng)向；(6)建立一套完善的公共健康體系，包括相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施、制度安排、支持、訓(xùn)練和裝備公共健康工作人員、加強(qiáng)對(duì)公眾的普及和宣傳等；(7)要有一支高效的危機(jī)處理小組，在防治和控制傳染病的過程中，要保證物資、人力和資金的調(diào)度暢通無阻；(8)有效的公共溝通和公共關(guān)系策略，和國內(nèi)外媒體、國際組織、各國政府、相關(guān)的利益集團(tuán)和非政府組織保持良好的合作關(guān)系；(9)當(dāng)渡過危機(jī)之后，應(yīng)該對(duì)危機(jī)處理措施的有效性做出科學(xué)評(píng)判，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的改革措施；(10)對(duì)可能在未來出現(xiàn)的問題，如病毒對(duì)抗生素的抗藥性、生態(tài)系統(tǒng)的破壞、食品和藥品安全、公共衛(wèi)生的國際合作等等進(jìn)行前瞻性、多學(xué)科的研究，提供有關(guān)的預(yù)案措施。

　　——近20年來，中國的GDP和人均收入的增長給人們留下深刻印象，公共健康狀況也隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有所提高(參見表1)。1980年中國的嬰兒死亡率(每千人)為42，到2000年已經(jīng)降低到32。1980年平均預(yù)期壽命為67歲，到2000年已經(jīng)增加到70歲。但是，世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)其191個(gè)成員國的衛(wèi)生系統(tǒng)做了調(diào)查，并根據(jù)健康改善、政府責(zé)任、醫(yī)療提供的公平性等做了排名，中國的排名為第144位，排在印度、印度尼西亞甚至孟加拉國的后面。

　　表1 中國、印度和泰國主要公共健康指標(biāo)比較(1999年)

　　中國 印度 泰國

　　嬰兒死亡率(每千人) 32 72 29

　　經(jīng)專業(yè)護(hù)理人員接生的嬰兒比例 51% 75% 71%

　　接種麻疹疫苗的人口比例 89% 84% 87%

　　避孕普及率 83% 41% 74%

　　每千人擁有的醫(yī)院床位數(shù) 2.4 0.8 1.7

　　每千人擁有的醫(yī)生人數(shù) 1.6 4.1 0.2

　　子女生育數(shù) 1.8 3.1 3.4

　　資料來源：World Health Report,1999

　　世界銀行負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)中國健康項(xiàng)目的官員Jagadish Upadhyay指出，“中國曾經(jīng)被看作一個(gè)非常成功的范例。”1965-1976年間應(yīng)該被稱為中國公共衛(wèi)生的黃金時(shí)期。城市里的國有企業(yè)工人不僅享受到“免費(fèi)”的醫(yī)療服務(wù)，而且“單位”也會(huì)負(fù)擔(dān)其退休之后的醫(yī)療費(fèi)用。農(nóng)村通過建立起一支數(shù)量龐大的赤腳醫(yī)生隊(duì)伍，他們?cè)谑艿接?xùn)練后以最低的花費(fèi)為農(nóng)民提供最基礎(chǔ)的健康保健，并在農(nóng)村發(fā)展起了世界上最廣泛的衛(wèi)生保健體系。改革之后，一方面，隨著私人企業(yè)的發(fā)展、國有企業(yè)加大改革和重組步伐、失業(yè)率一直居高不下，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城市人口逐漸減少。根據(jù)全國居民健康調(diào)查的數(shù)據(jù)，1993年有27%的城市人口未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，到1998年這一數(shù)字已經(jīng)提高到44%。其實(shí)，有一部分人口即使名義上參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，也不一定能夠得到兌現(xiàn)，因?yàn)樘峁┽t(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任在很大程度上落在企業(yè)的頭上，而企業(yè)是否有實(shí)力負(fù)擔(dān)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，取決于其經(jīng)營狀況。另一方面，隨著農(nóng)村改革，原來的“合作醫(yī)療”體制逐漸解體。參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村人口從20世紀(jì)70年代末的85%急劇下降到90年代中期的不到10%。

　　改革之后，公共財(cái)政對(duì)公共健康提供的支持越來越少。根據(jù)在北京、沈陽等地的調(diào)查，到20世紀(jì)90年代末期，市級(jí)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)中只有10%左右來自政府撥款，區(qū)一級(jí)的醫(yī)院更少，大約只有5%。為了彌補(bǔ)政府撥款的不足，醫(yī)院逐漸蛻變?yōu)橼A利機(jī)構(gòu)，更糟糕的是，公共衛(wèi)生和醫(yī)療體制的改革并沒有真正走向市場化，醫(yī)院仍然是為數(shù)不多的幾個(gè)壟斷部門。在這種情況下，醫(yī)院自然會(huì)普遍存在多開藥、藥費(fèi)高、治療費(fèi)用高甚至醫(yī)療事故多等問題。目前大約76%以上的全國人口沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，自費(fèi)看病的費(fèi)用占私人健康支出中的將近80%，而與此同時(shí)，1990-2000年間，醫(yī)藥費(fèi)用增加了8-10倍。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。1997-1998年低收入國家(人均年收入在1000-2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家(人均年收入在2200-7000美元之間)的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%(參見表2)。

　　表2 中國和其他中等收入國家各項(xiàng)政府支出占GDP的比例(單位：%；年份：1997-1998)

　　政府總支出 健康 教育 國防 利息支出

　　中國(中央政府) 18.89 0.62 1.86 1.14 n.a

　　巴西 31.82 1.83 1.09 0.98 3.42

　　阿爾巴尼亞 29.01 1.14 0.64 1.13 6.64

　　羅馬尼亞 19.87 2.23 3.06 2.09 2.62

　　菲律賓 19.26 0.56 3.96 1.36 3.47

　　中等收入國家平均 28.83 2.25 4.05 2.31 3.31

　　資料來源：P.Musgrove and R.Zeramdini,2001: “A Summary Description of Health Financing in WHO Member States”, CMH Working Paper Series No.WG3:3.

　　中國的公共衛(wèi)生體系已經(jīng)成為可持續(xù)發(fā)展和全面建設(shè)小康社會(huì)的“軟肋”：(1)由于中國缺乏應(yīng)對(duì)傳染病的基層衛(wèi)生組織，將放大疫情爆發(fā)之后對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的沖擊。據(jù)估計(jì)，10%的中國人口患有甲型肝炎，而在美國和日本這一比例只有1%。大約有500多萬人患肺結(jié)核病，在世界上排名第二，而且其中許多病例具有抗藥性。一些國外機(jī)構(gòu)表示，在中國貧窮的鄉(xiāng)村，新生兒破傷風(fēng)和乙肝患病率是亞洲最高的。全國防治艾滋病中心預(yù)測，到2010年中國將有1000萬艾滋病人，這意味著中國將成為艾滋病人最多的國家。(2)疾病帶來貧窮，也將加劇貧富分化。疾病摧毀了人們的身體，使得人們失去了工作能力或是無法提高生產(chǎn)效率；兒童可能為了掙錢給家庭成員看病，根本就得不到上學(xué)的機(jī)會(huì)；疾病或營養(yǎng)不良影響到兒童在學(xué)校學(xué)習(xí)的效率，也影響到成年勞動(dòng)力對(duì)人力資本投資的興趣；沉重的醫(yī)療費(fèi)用減少了家庭的儲(chǔ)蓄，影響到家庭對(duì)人力資本的投資，最終又減少了家庭的人均收入。這種貧窮-疾病的惡性循環(huán)毀掉了很多家庭對(duì)生活的希望。城市和農(nóng)村人口在醫(yī)療保健體制下存在巨大鴻溝，偏遠(yuǎn)的西部地區(qū)是中國貧困人口最多的地區(qū)，而那里的7個(gè)省和自治區(qū)只獲得了5%的醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)，1/4左右的醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)向北京、上海、江蘇和浙江等富裕地區(qū)傾斜。(3)目前中國人口的總負(fù)擔(dān)系數(shù)(被撫養(yǎng)人口即0-14歲和65歲以上人口與15-64歲人口的比例)只有40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于亞洲中低收入國家的平均水平67%，人口結(jié)構(gòu)的年輕化和人均收入的提高給中國經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的活力，但是，按照人口結(jié)構(gòu)變化的規(guī)律，中國將很快進(jìn)入老齡化社會(huì)，由于中國實(shí)行的計(jì)劃生育政策，老齡化社會(huì)到來的速度會(huì)更為迅猛，帶來的社會(huì)問題更加尖銳。里昂信貸銀行的一份報(bào)告認(rèn)為，中國經(jīng)濟(jì)和東亞經(jīng)濟(jì)將在未來20年左右成為世界經(jīng)濟(jì)的引擎。其理由是和其他地區(qū)相比，亞洲的人口結(jié)構(gòu)非常年輕。過了這20年呢？中國經(jīng)濟(jì)很可能會(huì)進(jìn)入低速增長時(shí)期。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，能夠在40年內(nèi)維持高于7%的平均增長速度的國家也只有韓國和新加坡，如果放寬到5%，也至多增加日本、土耳其等國家，可謂寥寥無幾。所以未來20年是中國經(jīng)濟(jì)跳躍龍門的最后一次嘗試。持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)增長對(duì)于中國的改革進(jìn)程至關(guān)重要，頗有點(diǎn)像《生死時(shí)速》中的那輛公共汽車，速度太快或太慢都會(huì)引發(fā)爆炸。如果不在經(jīng)濟(jì)形勢較好的未來20年內(nèi)想辦法拆除隱藏的炸彈，到車速降下來，必定大難將至。

　　良政改革增強(qiáng)政府的公信力

　　成功處理危機(jī)的關(guān)鍵在于建立政府的公信力。只有當(dāng)一個(gè)政府擁有了良好的治理結(jié)構(gòu)之后，才能夠得到公眾的認(rèn)同和支持。“良政”日益成為國際社會(huì)關(guān)注的問題。《2002年全球競爭力報(bào)告》提出，良好的政府治理包括：(1)公民的發(fā)言權(quán)和政府的可監(jiān)督性(accountability)，即政府要保證公眾的知情權(quán)，公民能夠通過有效和及時(shí)的信息對(duì)政府的決策進(jìn)行監(jiān)督；(2)政治穩(wěn)定，即政府消除暴力、犯罪和恐怖活動(dòng)的能力；(3)政府效率，即政府決策的質(zhì)量和提供公共服務(wù)的效率；(4)減少不必要的管制，消除對(duì)企業(yè)和公民的制度負(fù)擔(dān)；(5)法律制度(包括產(chǎn)權(quán)保護(hù)、司法獨(dú)立性等)(6)控制腐敗。

　　我們認(rèn)為，SARS危機(jī)為中國的良政改革提供了非常好的機(jī)會(huì)。SARS危機(jī)是一場公共衛(wèi)生體系的危機(jī)，按照傳統(tǒng)的看法，這個(gè)問題屬于“低政治”(low politics)，但實(shí)際上在處理SARS危機(jī)的過程中已經(jīng)暴露出政府管理體制中的很多深層次問題，如各級(jí)政府之間缺乏有效協(xié)調(diào)、對(duì)信息不予披露反而隱瞞真相、官員目標(biāo)函數(shù)中過分重視經(jīng)濟(jì)增長而對(duì)民生重視不夠等。借用熊彼特的話，危機(jī)也是“創(chuàng)造性的毀滅”。危機(jī)可以暴露出舊模式中的弊端，并渲染著改革的迫切性。富有改革精神的領(lǐng)導(dǎo)人在危機(jī)處理中的權(quán)威越高，今后改革成功的概率越高。當(dāng)迷霧籠罩了我們的社會(huì)，我們需要領(lǐng)導(dǎo)人站出來，而且我們需要他們就站在我們身旁。我們看到了他們的決心，我們還等待看到他們的遠(yuǎn)見。他們要告訴我們，未來的道路該如何走。

　　通向良好政府治理結(jié)構(gòu)的道路是漫長的，在這條道路上需要耐心和智慧，在SARS危機(jī)之后，痛定思痛，政府應(yīng)該加強(qiáng)以下幾個(gè)方面的工作：

　　(1)建立并推廣危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制。在處理此類事件的時(shí)候，首先需要出動(dòng)的是一支精干、高效、靈活的危機(jī)處理小組，但是目前調(diào)度的仍然是整個(gè)官僚體系，仍然過度依賴行政力量和政治動(dòng)員。這好比逢山開道需要一把鋒利的斧子，但是手邊卻只有一把沉重的榔頭。吸取SARS危機(jī)的教訓(xùn)，應(yīng)該建立專門的危機(jī)應(yīng)對(duì)機(jī)制。

　　(2)政府應(yīng)該有一套成熟的公共關(guān)系體制。政府應(yīng)該保持對(duì)媒體的影響力，以便贏得媒體和公共輿論對(duì)政府的支持。在信息提供渠道日益多元化、媒體競爭日益激烈的現(xiàn)代社會(huì)，對(duì)媒體的壟斷和直接控制反而無法增強(qiáng)公眾對(duì)政府的信心。因?yàn)槊襟w受到政府控制和媒體發(fā)布真實(shí)信息之間存在著內(nèi)在的矛盾。為了提高公眾對(duì)政府的可信度、政府在公眾中的親和力，有必要使得政府對(duì)媒體的影響轉(zhuǎn)入幕后，而政府的公共關(guān)系體制走向前臺(tái)。

　　(3)公共財(cái)政支持改革公共衛(wèi)生體制。從公共衛(wèi)生體制的歷史演變可以很清楚地看到，公共衛(wèi)生的發(fā)展自始至終離不開政府的介入，而政府之所以愿意介入公共衛(wèi)生體制，一方面是因?yàn)楦＠麌�家的出現(xiàn)提高了公眾對(duì)公共健康的需求，政府為了提高其合法性，必須不斷增加對(duì)公共健康的供給。另一方面，也是因?yàn)楣�共健康作為一�?xiàng)重大的公共政策提高了國家控制社會(huì)的能力。對(duì)疫情的控制首先要求國家對(duì)全國人口狀況有詳盡的了解，這也是國家提高統(tǒng)治效率必不可少的信息。防治傳染病中的很多做法如對(duì)全國人口注射疫苗、發(fā)動(dòng)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、在緊急情況下對(duì)民間資源的征用、隔離和對(duì)人口流動(dòng)的控制、甚至對(duì)個(gè)人生活的干預(yù)(戒煙、戒酒)等都在無形中顯示了國家對(duì)社會(huì)的控制能力。提高公共財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生的支持，首先必須在公共產(chǎn)品的框架秩序，對(duì)公共衛(wèi)生的各項(xiàng)內(nèi)容仔細(xì)進(jìn)行厘定，哪些是需要政府出資、政府承辦的；哪些是需要政府出資、民間部門承辦的；哪些是需要民間部分提供，但是政府給予優(yōu)惠政策扶植的；哪些需要加強(qiáng)政府管制的，哪些是需要放松政府干預(yù)的。

　　(4)引入外部的監(jiān)督力量。SARS還反映出來，單純依靠行政體系對(duì)官員行為的約束力量已經(jīng)不夠，有必要引入外部的監(jiān)督力量。公民和企業(yè)的參與和發(fā)言權(quán)對(duì)增加政府透明度、提高政府決策效率至關(guān)重要。僅僅寄希望于政府的內(nèi)部體制改革，建立政府內(nèi)部的責(zé)任制度無法有效保證政府的決策質(zhì)量。在“博弈模式”下，政府政策的有效性需要由公民的參與最終“背書”。首先，應(yīng)該向有用的人提供有用的信息：及時(shí)、暢通地向政策涉及的利益相關(guān)者和主要的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者提供有關(guān)政府決策、預(yù)算、統(tǒng)計(jì)資料、財(cái)務(wù)披露等信息。其次，應(yīng)該將利益集團(tuán)對(duì)政府決策的參與制度化。淡化利益集團(tuán)參與政治的“政策色彩”，如通過吸收民營企業(yè)家從政來顯示政府對(duì)發(fā)展民營企業(yè)的決心。盡可能地吸收利益不同的各方力量進(jìn)入決策過程，創(chuàng)造一個(gè)利益集團(tuán)充分競爭的政治環(huán)境。如果利益集團(tuán)之間能夠形成充分競爭且沒有哪一個(gè)利益集團(tuán)能夠占據(jù)明顯的優(yōu)勢，對(duì)于政府來說將是最優(yōu)的選擇。政府不用擔(dān)心成為有勢力的利益集團(tuán)“俘虜”政府，同時(shí)又能夠充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量對(duì)政府的支持。

　　(5)調(diào)整政府施政目標(biāo)。中國經(jīng)濟(jì)政策的主導(dǎo)方向是增長優(yōu)先，相對(duì)忽視了公共健康、社會(huì)保障、環(huán)境保護(hù)、收入分配差距拉大等問題。SARS事件的沖擊，使得忽略這些問題的成本得以顯性化，SARS有可能促使中國從“增長優(yōu)先”的目標(biāo)，轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼜V泛的發(fā)展目標(biāo)。相應(yīng)地，官員的政績考核體系也將逐漸從經(jīng)濟(jì)增長率、吸引外資數(shù)量轉(zhuǎn)變到真正關(guān)心民生問題。

　　公眾對(duì)于政府應(yīng)該抱有什么樣的期望？在目前的情況下，公眾仍然是沉默的大多數(shù)，而在官方的報(bào)道中，我們能夠讀到的只是“在黨和國家的領(lǐng)導(dǎo)下我們一定能夠戰(zhàn)勝SARS”云云的話。這些話除了百分之百的“政治正確性”，實(shí)在是不能代表真實(shí)的公共輿論，倒不如說它們反映出了公眾對(duì)政府不切實(shí)際的期待。

　　是的，只要不到最壞的結(jié)局，我們可以“對(duì)付”過這場危機(jī)。但是，這絕不是說政治可以高于災(zāi)害和風(fēng)險(xiǎn)。在傳統(tǒng)社會(huì)，人們相信天意難測，災(zāi)難的降臨是命中注定，所以他們并沒有那種政府能夠逢兇化吉、救災(zāi)救難的期望。到現(xiàn)代社會(huì)，人們對(duì)政府的期望越來越高。按照韋伯的說法，政府就是要“祛魔”，政府是人類理性和科學(xué)進(jìn)步的化身。既然人們相信理性和科學(xué)能夠戰(zhàn)勝自然，政府自然應(yīng)該承擔(dān)消滅風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。正如真理再向前行一步就是謬誤，對(duì)政府的過高期望使得公眾形成了一個(gè)“無限關(guān)心的政府”(caring government)的想像。人們認(rèn)為，首先，政府理應(yīng)有辦法防止風(fēng)險(xiǎn)和災(zāi)難的發(fā)生，如果風(fēng)險(xiǎn)和災(zāi)難發(fā)生，那么一定是政府的決策失誤，其次，當(dāng)災(zāi)難發(fā)生之后，政府有責(zé)任承擔(dān)所有的損失。這種“無限關(guān)心的政府”的期望不僅是不現(xiàn)實(shí)的，而且還有誤導(dǎo)性：政府的決策失誤對(duì)危機(jī)的到來可能并不負(fù)有主要責(zé)任，比如在東亞金融危機(jī)到來的時(shí)候，人們馬上轉(zhuǎn)而責(zé)怪這些國家的政策失誤，但實(shí)際上東亞國家宏觀基本面的情況一直表現(xiàn)不錯(cuò)；政府也不可能承擔(dān)所有的損失。承擔(dān)超出自己能力范圍之內(nèi)的責(zé)任只能對(duì)政府信譽(yù)造成更大的損害，而且一旦定下來由政府承擔(dān)所有損失的規(guī)矩，很容易誘發(fā)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，大家會(huì)變得對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更加麻木，對(duì)政府更加依賴。

　　敬畏但不恐慌，這才是我們需要的心態(tài)。面對(duì)SARS，讓我們敬畏自然的神秘，敬畏命運(yùn)的無常，敬畏我們的對(duì)手。這種敬畏能幫助我們體會(huì)到對(duì)生命的珍惜、對(duì)家庭的珍惜、對(duì)正常的社會(huì)秩序的珍惜。惟一值得我們恐慌的依然是恐慌本身。

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