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近20年來，中國的GDP和人均收入的增長給人們留下深刻印象，公共健康狀況也隨著經(jīng)濟的發(fā)展有所提高。1980年中國的嬰兒死亡率(每千人)為42，到2000年已經(jīng)降低到32。1980年平均預期壽命為67歲，到2000年已經(jīng)增加到70歲。但是，世界衛(wèi)生組織2000年對其191個成員國的衛(wèi)生系統(tǒng)做了調查，并根據(jù)健康改善、政府責任、醫(yī)療提供的公平性等做了排名，中國的排名為第144位，排在印度、印度尼西亞甚至孟加拉國的后面。
中國的公共衛(wèi)生體系已經(jīng)成為可持續(xù)發(fā)展和全面建設小康社會的“軟肋”：
(1)由于中國缺乏應對傳染病的基層衛(wèi)生組織，將放大疫情爆發(fā)之后對社會和經(jīng)濟的沖擊。據(jù)估計，10%的中國人口患有甲型肝炎，而在美國和日本這一比例只有1%。大約有500多萬人患肺結核病，在世界上排名第二，而且其中許多病例具有抗藥性。一些國外機構表示，在中國貧窮的鄉(xiāng)村，新生兒破傷風和乙肝患病率是亞洲最高的。全國防治艾滋病中心預測，到2010年中國將有1000萬艾滋病人，這意味著中國將成為艾滋病人最多的國家。
(2)疾病帶來貧窮，也將加劇貧富分化。疾病摧毀了人們的身體，使得人們失去了工作能力或是無法提高生產(chǎn)效率；兒童可能為了掙錢給家庭成員看病，根本就得不到上學的機會；疾病或營養(yǎng)不良影響到兒童在學校學習的效率，也影響到成年勞動力對人力資本投資的興趣；沉重的醫(yī)療費用減少了家庭的儲蓄，影響到家庭對人力資本的投資，最終又減少了家庭的人均收入。這種貧窮-疾病的惡性循環(huán)毀掉了很多家庭對生活的希望。城市和農(nóng)村人口在醫(yī)療保健體制下存在巨大鴻溝。農(nóng)村人口占總人口的70%，但能夠分到的公共衛(wèi)生資源(如政府衛(wèi)生支出、醫(yī)院床位數(shù)和護士數(shù)等)卻不到40%。根據(jù)世界銀行報告(1997)，1993年中國城市人均衛(wèi)生支出(公共和私人)是鄉(xiāng)村人均支出的4倍。大約7億農(nóng)民必須自己為所有醫(yī)療服務付費。毛澤東同志當年批評衛(wèi)生部是"城市老爺衛(wèi)生部"，現(xiàn)在看來這個問題仍然沒有得到解決。偏遠的西部地區(qū)是中國貧困人口最多的地區(qū)，而那里的7個省和自治區(qū)只獲得了5%的醫(yī)療保健經(jīng)費，1/4左右的醫(yī)療保健經(jīng)費向北京、上海、江蘇和浙江等富裕地區(qū)傾斜。1998年北京和上海每千人口醫(yī)院床位數(shù)分別為6.10張和5.23張，貴州為1.54張，北京和上海每千人口醫(yī)生數(shù)分別為4.72人和3.85人，貴州為1.25人；北京和上海農(nóng)村飲用自來水覆蓋率已達97.8%和99.8%，但是西藏只有11.9%，甘肅為28.9%，安徽、江西、四川、貴州、寧夏均在40%以下。衛(wèi)生部對全國農(nóng)村114個貧困縣衛(wèi)生保健調查顯示，貧困地區(qū)重點婦女病患病率明顯高于全國平均水平，在3-5.4倍之間，兒童健康檢查率只有14.4%，四苗計劃免疫覆蓋率在26-99%之間，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率明顯高于全國平均水平。
(3)目前中國人口的總負擔系數(shù)(被撫養(yǎng)人口即0-14歲和65歲以上人口與15-64歲人口的比例)只有40%，遠遠低于亞洲中低收入國家的平均水平67%，人口結構的年輕化和人均收入的提高給中國經(jīng)濟帶來了巨大的活力，但是，按照人口結構變化的規(guī)律，中國將很快進入老齡化社會，由于中國實行的計劃生育政策，老齡化社會到來的速度會更為迅猛，帶來的社會問題更加尖銳。
在過去20多年中，中國經(jīng)濟政策的主導方向是增長優(yōu)先，相對忽視了公共健康、社會保障、環(huán)境保護、收入分配差距拉大等問題。SARS事件的沖擊，使得忽略這些問題的成本得以顯性化，僅僅依靠閃閃發(fā)亮的CDP增長數(shù)字已經(jīng)不再能增加人民的幸福感，政府惟有更加發(fā)自內心地關注民生，才能切實提高其合法性，其中的一個當務之急是重建公共衛(wèi)生體系。
什么是公共衛(wèi)生？不妨引用Winslow早在1920年的堪稱經(jīng)典的定義：“公共衛(wèi)生是防治疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學和實踐。公共衛(wèi)生通過有組織的社會努力改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性的疾病、教育人們關于個人衛(wèi)生的知識、組織醫(yī)護力量對疾病做出早期診斷和預防治療，并建立一套社會體制，保障社會中的每一個成員都能夠享有能夠維持身體健康的生活水準。”人們對公共衛(wèi)生的理解不斷變化、日益深入，但是，就從Winslow80多年前的這個定義，我們還是能夠看出，公共衛(wèi)生的實質是公共政策。
說到公共政策，需要進一步補充兩點：(1)公共政策的主角一定是國家。只有當國家介入之后，像衛(wèi)生這樣的潛在的政策領域才能夠由暗至明，引起公眾的廣泛關注；只有當一種社會問題上升為政策之后，各個階層圍繞該政策的博弈才能夠遵循一種更清晰的游戲規(guī)則，人們也更容易看出來圍繞某項政策的各方的不同觀點和真正立場。(2)公共政策的有效性依賴于社會各階層的參與。國家是社會的組織者和協(xié)調者，政策決策的最終結果，政策執(zhí)行的有效性不單單取決于國家，而且還取決于社會各個階層對政策的反應。
公共衛(wèi)生體制的發(fā)展自始至終離不開政府的介入。政府對公共衛(wèi)生的支持首先在于通過公共財政提供公共產(chǎn)品。由于能夠用于公共衛(wèi)生的資源是有限的，政府不能不切實際地試圖為每個人提供所有的服務，而是應該為最需要的人提供最基本的醫(yī)療服務。最需要醫(yī)療服務的人群是農(nóng)民和城市中的貧困人口。窮人無力承受絕大多數(shù)醫(yī)療服務的費用，甚至無力為此借錢。為窮人的健康投資，既提高了窮人的生產(chǎn)率和教育程度，又有利于消除貧困和收入差距，維護社會穩(wěn)定，這正是公平和效率可以兼得的政策。最基本的醫(yī)療服務是針對家庭和社區(qū)中的公共衛(wèi)生和基本的臨床服務。根據(jù)世界銀行1993年的報告《為健康投資》，發(fā)展中國家的政府在考慮為公共衛(wèi)生投資的時候，應該優(yōu)先考慮增加用于基本公共醫(yī)療衛(wèi)生計劃的開支，其中包括免疫、傳染病防治、基本臨床服務(如患兒護理、計劃生育、圍產(chǎn)期護理以及肺結核及性傳播疾病的治療等)。現(xiàn)代化的醫(yī)院和先進的醫(yī)療設備固然顯得很氣派，但是其機會成本則是貧困人口因為缺少足夠的財政支持而陷入疾病和貧窮的惡性循環(huán)。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療只覆蓋了總人口的15%，但是卻占用了2/3的公共衛(wèi)生支出，制度設計上的缺陷使得其成為了既沒有效率，又顯然失去公平的政策。
過去，政府一直是直接辦醫(yī)院、管醫(yī)院，這導致了衛(wèi)生部更多地是醫(yī)院和醫(yī)生的利益代言人，為了讓政府和衛(wèi)生部真正成為12億人民和患者的利益代言人，應該轉變在計劃體制時期形成的“生產(chǎn)者主權觀念”，政府不應該再一味地保護生產(chǎn)者。在市場經(jīng)濟中，政府的公共衛(wèi)生政策應該是“需求導向”，即保護消費者的主權，尊重消費者的自由選擇。政府對公共衛(wèi)生的支持不僅僅是投入更多的錢，還包括市場準入、衛(wèi)生監(jiān)督、立法執(zhí)法、提供信息和教育等。必須在公共產(chǎn)品的框架秩序，對公共衛(wèi)生的各項內容仔細進行厘定。有些衛(wèi)生服務是需要政府出資、政府承辦的，比如接種疫苗和防治SARS；有些衛(wèi)生服務是可以由政府出資、民間部門承辦的，比如對貧困人口提供醫(yī)療券，而由患者自己選擇醫(yī)療機構提供的服務；有些衛(wèi)生服務是可以由民間部分提供，但需要政府給予優(yōu)惠政策扶植的，比如社區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生保健、環(huán)境保護等；在某些領域，政府需要加強管制，比如食品和藥品的安全管理；在有些領域，政府卻需要放松管制，比如鼓勵醫(yī)療機構之間的競爭，允許民間資本和外資進入醫(yī)藥銷售行業(yè)、開辦醫(yī)院等。
地方政府的參與是公共衛(wèi)生體制能夠真正建立起來的關鍵。這其中可能會有種種矛盾，比如地方政府可能會把公共衛(wèi)生視為中央對地方自主權的限制，一刀切式的公共衛(wèi)生改革反而會挫傷地方政府的積極性。在設計公共衛(wèi)生改革政策的時候，如果沒有妥善地為地方政府想好如何解決資金和人力的來源，富有理想主義的美好改革方案往往會在執(zhí)行的過程中走樣，要么流于形式，甚至與設計的初衷背道而馳。為了調動地方政府參與公共衛(wèi)生的積極性，應該注意以下幾個問題：(1)官員的政績考核體系應逐漸從經(jīng)濟增長率、吸引外資的數(shù)量等指標轉變?yōu)檎嬲P心民生問題。這需要有一些量化的指標，如制定基本公共衛(wèi)生服務的最低標準，或是建立衡量公共衛(wèi)生績效的一套指標體系；(2)應該充分考慮到各地區(qū)之間的差異性，公共財政主要支持較落后的地區(qū)，鼓勵經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)在公共衛(wèi)生改革方面有更大的自主權。由于公共衛(wèi)生實際上是投資環(huán)境中非常重要的一個方面，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)政府對公共衛(wèi)生的改善也容易增加民眾的認同，因此通過適當?shù)募睿强梢怨膭钜恍┑胤皆诮⒐残l(wèi)生體制方面發(fā)揮表率作用的；(3)SARS危機暴露了地方政府管理體制中的一些嚴重問題，比如地方保護主義的勢頭更猛，各地區(qū)之間畫地為牢，各自為戰(zhàn)，應該得到足夠的警惕的重視。
SARS危機中，一個頗具諷刺的現(xiàn)象是，一邊是轟轟烈烈的全民動員，另一邊則是寂靜無聲的社會團體和NGO。政治運動式的全民動員恰恰襯托出來政府在面對危機時的孤獨無助。在傳統(tǒng)體制下，單位制(如居委會)在城市里幾乎覆蓋了全體居民，在有災害或危機事件發(fā)生的時候，只要動員單位，反應很快、很有效。政府可以在很大程度上控制人口的流動和信息的傳播，危機和災難帶來的實際損失和信心打擊可以較容易地被限制在一個地區(qū)之內。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，單位的職能已經(jīng)大大弱化，越來越多的群體游離于單位之外，比如在外企和私人企業(yè)上班的員工，到城市打工的農(nóng)民工等等。政府幾乎完全承受了抵抗SARS的壓力，國內的民間組織沒有發(fā)育，無法發(fā)揮作用；由于缺乏散財以濟天下的傳統(tǒng)和機制，富人和企業(yè)在SARS危機中表現(xiàn)得格外安靜；從國外的經(jīng)驗看，在災難事件和疫情之后，總是宗教團體和慈善機構大顯身手的時候，但是宗教團體的身影根本沒有出現(xiàn)。在傳統(tǒng)社會，人們相信天意難測，災難的降臨是命中注定，所以他們并沒有那種政府能夠逢兇化吉、救災救難的期望。到現(xiàn)代社會，人們對政府的期望越來越高。按照韋伯的說法，政府就是要“祛魔”，政府是人類理性和科學進步的化身。既然人們相信理性和科學能夠戰(zhàn)勝自然，政府自然應該承擔消滅風險的責任。正如真理再向前行一步就是謬誤，對政府的過高期望使得公眾形成了一個“無限關心的政府”(caring government)的想像。SARS危機給我們的警示是：政府在應對風險的時候，并不是全知全能的，在政府的能力難以達到的領域，需要社會各種民間力量的支持。在一個風險層出不窮的現(xiàn)代社會，永遠不要試圖讓政治高于災害和風險。
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