劉鵬 高峙

　　高紅女士為自己向保險公司投保了重大疾病險，保險公司予以承保。天有不測風云，高紅在保險期限內患病，經北京市的朝陽醫院、人民醫院、阜外醫院診斷，一致認為其患有急性心肌梗塞。高紅心想自己剛好有保險，算是不幸中的萬幸，隨即向保險公司提出理賠，要求保險公司給付保險金。保險公司明確答復是：拒絕給付。保險公司認為高紅雖患有心梗，但其病癥不符合其保險條款中關于“心肌梗塞應同時具備的3項醫學指標”的要求，故此根據合同規定，如不能同時具備上述3項指標，保險公司應當免除賠付的責任。

　　通過法醫鑒定得出了不利于高紅的結論：她所患的心梗確有一項不符合保險條款規定的指標。高紅卻認為，在訂立合同時保險公司并未對“心梗應同時具備的3項醫學指示”的規定做出說明，自己并不知道3項指標的醫學含義，因此該項條款無效；特別是該份保險單在“字面上”沒有對保險公司的免責條款做出著重說明。保險公司辯解說，訂立合同時，我公司已將免責條款對投保人進行了口頭說明，該免責條款是有效的。

　　筆者認為高紅與某保險公司在重大疾病保險合同上產生的糾紛，有三個法律問題值得注意：

　　一、保險公司作為格式條款的制定者，其在保險法律關系中處于優勢地位。為保護不特定多數投保人的利益，法律強制規定保險合同中的免責條款，保險公司必須對投保人做出說明，否則該條款無效，不具備法律效力，保險公司不得據此免責。即使單行的相關法規及規范性文件規定有免責的可能，如果該免責條款未在保險合同中明確約定，保險公司在訂立合同時亦未做出說明，保險公司也不能據此免責。因為單行的相關法規及規范性文件規定的法律效力不及《中華人民共和國保險法》，該法則明確規定了保險合同中的免責條款，保險公司必須對投保人做出說明。

　　二、保險公司應當對是否做出“心梗應同時具備的3項醫學指標”的規定“進行了清楚的說明”負有舉證責任。既然法律規定保險公司負有說明的義務，在訴訟中保險公司當然應對義務的履行承擔舉證責任，即舉出有力證據證明明確告知了高紅“心梗應同時具備的3項醫學指標”的含義。

　　三、保險公司應當規范服務。投保人在接受保險公司服務時，可以視同為消費者，對與其利益密切相關的免責條款，投保人享有知情權，保險公司負有告知義務。保險人應當在訂立保險合同時，明確告知合同中其可以免責的條款，并加以說明。特別是一些技術性很強的數據，更應當加以解釋。不能惡意隱瞞免責條款，當保險事故發生后，再以免責條款為由，對抗投保人。這種行為是對消費者權益的侵害，同時也是法律所不能允許的。