醫(yī)改成敗看常識

　　——專訪北大中國經(jīng)濟研究中心教授周其仁

　　□記者 商思林

　　●政府化還是市場化，國有化還是私有化，叫什么“化”都可以，但有一條：無論什么樣的變革，都要盡可能動員一切可以動員的資源來增大供給，為此必須降低服務(wù)準入的門檻，并矯正被嚴重扭曲的醫(yī)療服務(wù)的相對價格

　　●一方面，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和判斷方面的專有權(quán)；另一方面，由于合法行醫(yī)的準入門檻過高，醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求又授予醫(yī)療服務(wù)的供方壟斷權(quán)。這兩種權(quán)利的疊加，決定了當下我國醫(yī)院和醫(yī)生在整個醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面“權(quán)高位重”，但政府的價格管制又不承認這種壟斷優(yōu)勢，結(jié)果，實際上擁有壟斷地位的醫(yī)院和醫(yī)生很容易用變通的方式“矯正”相對價格出錯，所謂“藥價虛高”、過度醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)差等，不過是準入障礙和相對價格嚴重歪曲下的派生物

　　●出租車價格政府可以定得大體對，因此沒人為了打車給司機送紅包。但醫(yī)院系統(tǒng)是幾千種要素的定價，政府搞對的可能性很小。一旦相對價格定錯了，會受懲罰的：收紅包、送回扣、舍棄老藥和傳統(tǒng)服務(wù)

　　●我對按行政規(guī)劃新辦社區(qū)醫(yī)院的做法，心里打一個很大的問號。當年的公立醫(yī)院辦成現(xiàn)在這個尷尬樣子，問題沒找到根上，現(xiàn)在變個名字又辦一大批，怎么保證不變味？將來搞不好再改制嗎？

　　●不要對一攬子的醫(yī)改方案抱過高的期望。醫(yī)改的涉及面非常寬，寫在紙面上的方案是不是真行得通，要做了才知道。醫(yī)改要注意吸收地方改革的經(jīng)驗，并給地方的多樣化探索留下足夠的空間

　　由2005年年中一份對中國的

醫(yī)療體制改革持批評態(tài)度的報告開端，醫(yī)改的話題到今天熱度已經(jīng)燙手。上到國家領(lǐng)導(dǎo)人，下到街頭巷尾的普通百姓，所有的利益相關(guān)者都被卷入其中——空前的激辯讓這個本來就進展緩慢的改革愈發(fā)左右為難。

　　4月4日，溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，決定從今年開始，在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點。同時，作為醫(yī)改主管部門的國家衛(wèi)生部一次性聘請了7家研究機構(gòu)獨立撰寫醫(yī)改方案。衛(wèi)生部部長高強表態(tài)：今年醫(yī)改方案會出臺。

　　醫(yī)療改革的復(fù)雜性甚巨，雖然政府已經(jīng)下定決心，雖然各方學(xué)派、各方利益代表輪番發(fā)言，但真理越辯越明這一規(guī)律至今沒有出現(xiàn)。

　　4月13日下午，在北京大學(xué)郎潤園古樸安靜的院落里，北大

中國經(jīng)濟研究中心教授周其仁接受了《商務(wù)周刊》的訪問。周其仁皮膚黝黑，語速快且喜反問，言辭風(fēng)趣中透著一貫的尖銳。

　　此前三個月里，周其仁以每周一篇評論的頻率，試圖讓眾說紛紜的醫(yī)療改革正本清源，回歸常識。12篇系列評論下來，已經(jīng)讓人再見這位20年前研究農(nóng)村改革、10年前憑借對電信壟斷的批判而聲名鵲起的經(jīng)濟學(xué)家對復(fù)雜現(xiàn)象抽絲剝繭的才華。

　　周其仁列舉了種種悖論來引出醫(yī)改問題的所在：人均醫(yī)療費用的百倍增長，卻沒有引起醫(yī)院和醫(yī)生的同步增長；醫(yī)療資源處于壟斷地位，但名義服務(wù)價格卻非常低廉；醫(yī)藥市場競爭激烈，藥價卻不降反升；世界上但凡看病難的大都是因為免費，中國卻集看病難與看病貴于一身……

　　周其仁一再強調(diào)，他沒有什么個人的主張，更沒有心儀的方案，對于紛擾復(fù)雜的爭論以及可能推出的方案，他只關(guān)心兩點——醫(yī)療服務(wù)的準入和醫(yī)藥的相對價格，中心就是充分動員醫(yī)療服務(wù)資源，滿足人民群眾日益增加的醫(yī)療需求。很多論者將周其仁視為高擎醫(yī)改市場化的旗手，但周其仁卻認為，這兩點比大而化之的“市場化”口號更具體、更清楚。

　　“無論市場機制還是其他手段，只要有利于解決這兩個問題，我都舉雙手歡迎。”周說。

　　《商務(wù)周刊》：醫(yī)改問題非常復(fù)雜，討論者難以達成共識，旁觀者更是如霧里看花，對各種醫(yī)改方案的優(yōu)劣是非難下判斷，您基于什么理由提出目前一切怪現(xiàn)象的根源在于資源動員不足呢？

　　周其仁：最近幾年醫(yī)療問題之所以引起廣泛關(guān)注，與國民經(jīng)濟其他部門的快速增長有關(guān)系。在制造業(yè)改革、農(nóng)業(yè)改革、商業(yè)改革后，老百姓的吃飯穿衣甚至教育在數(shù)量上的需求都得到了很大的滿足，供需失衡得到了解決。現(xiàn)在需求向長久以來沒有得到滿足的方向發(fā)展，在這個大背景下，醫(yī)療問題突出了，應(yīng)該也是合乎邏輯的。

　　有人認為我是唯市場主義。我的回應(yīng): 還是先把自己的主張放一放。應(yīng)該市場主導(dǎo)還是應(yīng)該政府主導(dǎo)，這在我看來還是第二階段的事情。目前要討論的是更為基礎(chǔ)的問題，這就是什么因素妨礙了人民醫(yī)療需要的滿足？我國醫(yī)療困境的現(xiàn)狀究竟是怎樣形成的，為什么？然后才是怎樣對癥下藥，尋找解決的辦法。

　　1978-2005年間，中國衛(wèi)生總費用增加了77倍，其中個人的衛(wèi)生開支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護士數(shù)目的增加卻分別只有1-2倍。這明顯是供不應(yīng)求的現(xiàn)象。什么道理呢？是不是我們國家沒有足夠的醫(yī)生資源和其他醫(yī)療資源，能夠滿足如此高速增長的醫(yī)療需求呢？

　　可是我們又看到，1997-2005年間，全國醫(yī)科院校累計招生數(shù)達到85.4萬人，而同期全國醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人。這究竟算怎么回事？我們的醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)出那么多人，很多人沒有從醫(yī)，卻去干了別的。一方面大醫(yī)院排大隊，醫(yī)生門診的勞動量和勞動強度離譜得高， 一方面醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生又沒有專業(yè)工作可以做。這里邊一定出了問題，一定是有什么東西卡在了醫(yī)療服務(wù)的供求中間了。

　　查來查去，改革開放多年，醫(yī)院的主體還是政府的組成部分，就是所謂公立醫(yī)院。院長是政府任命的，醫(yī)護人員的人事和編制受政府編制的嚴格管制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格不是市場定價，而是行政價格管制。政府唯一不管的就是公立醫(yī)院的財務(wù)基礎(chǔ)，一般財政性經(jīng)費只占公立醫(yī)院全部收入的5%！不少人破口大罵“醫(yī)療市場化”。我的問題是，這算哪門子的市場呢？

　　類似的供需矛盾在其他領(lǐng)域也有過，怎么解決的呢？比較重要的一條經(jīng)驗就是把服務(wù)準入之門開大一些，動員社會資源來滿足急速增長的需求。前幾年衛(wèi)生部也喊過動員社會力量的口號，但喊歸喊，做得好像還不夠。反正從結(jié)果看，醫(yī)療服務(wù)是我國開放程度最低的部門之一。6年前，風(fēng)聞臺灣著名的長庚醫(yī)院要到北京海淀區(qū)開設(shè)一家5000張床位的綜合性醫(yī)院。可是6年過去了，風(fēng)聞還是風(fēng)聞。我去臺灣考察，那里的醫(yī)院層次非常豐富：除了公立醫(yī)院，還有長庚、慈濟這樣依靠民間力量辦起來的非贏利性慈善醫(yī)院以及教會醫(yī)院等等。如果說外資進來有所擔(dān)心，慈善醫(yī)院為什么不能進來？

　　《商務(wù)周刊》：城市的醫(yī)療資源緊張，但在中國的縣級或縣級以下地區(qū)，醫(yī)療資源供需矛盾似乎更大，這又是什么原因造成的呢？

　　周其仁：通過調(diào)查我發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村的100多萬赤腳醫(yī)生都沒有從業(yè)執(zhí)照，而有執(zhí)照的醫(yī)生又不愿意下農(nóng)村，所以缺口很大。要考慮到我們國家這么大，在北京和上海這樣的大城市行醫(yī)門檻可以高一點，下邊行醫(yī)可以把資質(zhì)門檻降低一點。但衛(wèi)生部不同意，他們覺著行醫(yī)門檻怎么可以低一點呢？實際上，很多農(nóng)民還是通過非法行醫(yī)者看病，政府沒有改變這種狀況。既然這樣，為什么不給他們名分和一定的指導(dǎo)，讓他們發(fā)揮作用呢？

　　總有人在強調(diào)醫(yī)療行業(yè)的特殊性，擔(dān)心一放就亂。情況是不是像你想的那么差？現(xiàn)在搞成國家醫(yī)院，降低了公民的警惕性和選擇權(quán)，還會有比現(xiàn)在更差的嗎？

　　政府可以主導(dǎo)醫(yī)療改革，但要付出很大的代價。不要以為只有政府在意這個事情，民間的力量對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也很感興趣。你把服務(wù)準入放開，高端醫(yī)院集團、教會醫(yī)院、慈善機構(gòu)、民營醫(yī)院還有散布在民間的中醫(yī)、鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以進來，社會還可以利用巡回醫(yī)療、志愿制度、慈善制度等等充分調(diào)動所有資源，還擔(dān)心供給不夠嗎？

　　動員一切可以動員的力量來增大供給，這是我的核心觀點。政府化還是市場化，國有化還是私有化，什么“化”都可以，什么樣的變革我都不反對，但有一條：無論什么樣的變革，必須要允許各方面的資源進來參與服務(wù)供給，這是最基本的一條。

　　《商務(wù)周刊》：您的另一個重要觀點是“相對價格”至關(guān)重要。“相對價格”的現(xiàn)實意義是什么？

　　周其仁：公立醫(yī)院的藥品和服務(wù)采取政府定價，但問題就出在政府定價身上——它不能反映價值，扭曲的相對價格成為醫(yī)療領(lǐng)域亂相不斷的主要原因。這是目前醫(yī)療問題嚴重的另一個主要根源。

　　2001年國家頒布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行)》，把原先各地三萬種醫(yī)療項目規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分攤、歸類、加總、平均、定價，這也是一個超級龐大的工程。

　　很多醫(yī)院接到正式的《規(guī)范》是在2005年，上一次調(diào)價是在1996年，其間竟隔了10年。但即使這樣，指導(dǎo)的價格之低仍令人驚訝。

　　我手頭的資料顯示，醫(yī)院凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費與15-20年前相比，扣除了物價指數(shù)之后，并沒有變貴；高收費項目當然也有，不過無一例外全部是新醫(yī)療技術(shù)。同樣，新藥也總是比老藥貴出很多。為什么會這樣呢？

　　反復(fù)翻看1996年以來的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個要點：其一，價格管制靠“成本加合理收益”的準則來定價，但成本調(diào)查費時費力，等到算出來，又常常時過境遷；其二，價格管制不但要管價格的確定，而且還要對物價總水平的穩(wěn)定負有責(zé)任。

　　由于老藥和老醫(yī)療技術(shù)都有歷史沿革作參照，定起價來還要考慮物價總水平的穩(wěn)定，當然不可能定高。而新藥、新醫(yī)療技術(shù)由于沒有規(guī)章可循，定價無從下手。誰也不知道下一次的“收費規(guī)范”將在什么時候下達，期間無論物價和其他經(jīng)濟參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費。醫(yī)院要生存，就一定會從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，一定會從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進、更新和升級換代中找出路。

　　《商務(wù)周刊》：相對價格扭曲與資源動員不足這兩個問題是什么樣的關(guān)系？

　　周其仁：一方面，由于知識方面的分工，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和判斷的專有權(quán)；另一方面，由于合法行醫(yī)的準入門檻過高，醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求又授予醫(yī)院醫(yī)生一種供方的壟斷權(quán)。這兩種權(quán)利的疊加，決定了當下我國的醫(yī)院和醫(yī)生、尤其是好醫(yī)院和好醫(yī)生，在整個醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面“權(quán)高位重”，具有極高的相對稀缺性。

　　問題是，對醫(yī)院的價格管制又不承認這種客觀上的稀缺性，并通過有限醫(yī)療資源的相對高價，來刺激和動員更多的資源向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域集中。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生實際擁有的壟斷性更高了，很容易就能用自己的方式“矯正”相對價格的出錯。所謂“藥價虛高”、過度醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)差等等現(xiàn)象，從根本上看，不過都是服務(wù)準入開門不暢、相對價格嚴重歪曲的派生物。

　　目前中國醫(yī)療體制所有的問題說到根本就是這兩個關(guān)鍵：一個是服務(wù)準入，一個是相對價格。這兩個問題，叫市場制度存在，叫政府主導(dǎo)也存在。不少專家主張政府主導(dǎo)，那政府就要把相對價格大體搞對頭。醫(yī)生的合理報酬有一個相對價格，非要壓低，它會從別的地方冒出來。叫什么制并不重要，反正“打針不如打氣”總是搞不下去的。

　　《商務(wù)周刊》：那么一個“大體對頭”的相對價格怎么來形成呢？占據(jù)80%的公立醫(yī)院的相對價格在現(xiàn)有的條件下會發(fā)生改變嗎？

　　周其仁：前幾年長庚醫(yī)院想進來時，傳聞要年薪25萬元招聘醫(yī)生。這個消息一出來，很多大醫(yī)院很緊張。對公立醫(yī)院來講，來一個長庚醫(yī)院，價格的參照系就改變了。薪水是怎么出來的？不就是有人來挖，挖來挖去價格就出來了嘛。什么叫市場價格，這個過程就是市場價格，醫(yī)療領(lǐng)域有這個價格機制嗎？

　　政府也可以主動把扭曲的相對價格調(diào)整過來。但這種辦法比較笨。剛才提到4000種醫(yī)療項目的價格，實踐證明管制信息成本太高，基本上沒有可能反映準確的相對價格。政府好心從老百姓利益考慮來定價，但不容易定對，因為所謂相對價格，別人變你就要變。今天醫(yī)院的價格很準確，但明天包括餐館端盤子工人的工資變化了，甚至理論上任何一個勞力市場的價格變化都有影響的，能這么靈敏嗎？

　　什么叫市場體制？就是分散來定價格，計劃體制就是集中制定價格。兩種方法都可以，但計劃經(jīng)濟的方法成本太高，你要搜集多少信息，經(jīng)過多少層級批準？所以說不是說政府不能定，是不容易定對。

　　出租車價格政府可以定得大體對，因此沒人為了打車就給司機送紅包。但與出租車不同，醫(yī)院系統(tǒng)是幾千種要素的定價，是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，政府搞對的可能性很小。一旦相對價格定錯了，會受懲罰的：收紅包、送回扣、舍棄老藥和傳統(tǒng)服務(wù)、發(fā)改委幾次調(diào)藥價而不得，就是這個原因。

　　《商務(wù)周刊》：相對價格改變以后又能解決什么問題？

　　周其仁：全國有5000多家藥廠生產(chǎn)藥品，競爭激烈，所以藥不應(yīng)該貴。問題是藥廠競爭殺下來的價格沒有落到病人頭上，而是落到了處于壟斷地位并急于修正相對價格錯誤的醫(yī)院和膽大的醫(yī)生手中。因此，要解決藥價問題，首先醫(yī)的相對價格要對。一個發(fā)展中國家，需求這么旺盛，好醫(yī)生應(yīng)該很貴的。好醫(yī)生貴，就會有更多的人去學(xué)醫(yī)，參加醫(yī)生服務(wù)的供給；好醫(yī)生貴，就不容易行為歪曲，至少監(jiān)管的成本不像現(xiàn)在這樣高。

　　醫(yī)生的合法收入調(diào)整到合理水平，并不意味著看病一定會更貴。長庚醫(yī)院當時說要年薪25萬元招一個醫(yī)生，但看病不一定比我們的三級甲等醫(yī)院更貴。他要考慮市場的承受力、其他醫(yī)院的競爭力，醫(yī)生的成本可以通過管理和擴大市場來消化。

　　有的地方已經(jīng)實施醫(yī)藥分開，但病人的醫(yī)藥費并沒有下來。道理很簡單，沒有醫(yī)生的專業(yè)知識指導(dǎo)，病人買了很多沒有必要的藥。相對價格調(diào)整后，病人可以通過醫(yī)生的專業(yè)知識來找到那種既能看病又不貴的藥，藥貴的問題才能解決。

　　《商務(wù)周刊》：如果相對價格調(diào)高到正常水平，但醫(yī)生照樣拿藥的回扣怎么辦？

　　周其仁：這就得靠相對價格和準入相輔相成。醫(yī)生被誰制約？盡管病人與醫(yī)生地位不對稱，但還可以有別的醫(yī)生來制約。醫(yī)院制衡醫(yī)院，醫(yī)生制衡醫(yī)生，在這個基礎(chǔ)上加上政府恰當?shù)谋O(jiān)管，加上社會的監(jiān)管，問題就不會是現(xiàn)在這個樣子。天下只有我一家看病，當然供方可以隨便要價。

　　我們可以去看贏利性質(zhì)的民營醫(yī)院，紅包和回扣的現(xiàn)象一般較少，其服務(wù)價格大都在發(fā)改委的標準之下。問題是這種醫(yī)院太少了，也太小了，不到20%的比例，能起到的制衡作用非常有限。如果民營醫(yī)院包括改制后的醫(yī)院能占到50%，醫(yī)療市場的局面就不一樣了。

　　目前的相對價格不調(diào)整，醫(yī)療各種怪現(xiàn)象就不會消失。政府非下死命令降價，天天檢查，當然有效，不過，醫(yī)療服務(wù)的供給可能進一步下降。目前不少地方已經(jīng)出現(xiàn)這個苗頭，不注意后果會更加嚴重。要調(diào)整相對價格，依靠現(xiàn)行的價格監(jiān)管體制困難重重，除非回到剛才的話題: 擴大市場開放的程度，允許多元化醫(yī)療服務(wù)競爭，原來被嚴重扭曲的價格體系才會瓦解。

　　《商務(wù)周刊》：說到底，還是要擴大醫(yī)療資源動員的力度。近日衛(wèi)生部部長高強也談到，此前的衛(wèi)生費用有很大一部分用在社區(qū)醫(yī)院和公共衛(wèi)生領(lǐng)域。最近一段時間，以社區(qū)醫(yī)院分流大醫(yī)院看病需求的呼聲很高。比如北京最近出臺政策，在社區(qū)醫(yī)院看病可以多報銷10%。這算不算資源動員的一種呢？

　　周其仁：行政動員辦一批社區(qū)醫(yī)院，當然對緩解看病難、看病貴有幫助。但是，辦起來之后用什么機制運行，還要經(jīng)得起歲月的考驗。社區(qū)醫(yī)生的報酬怎樣定？定了靠什么機制調(diào)整？與其他各行各業(yè)的收入報酬是什么關(guān)系？靠什么作為社區(qū)醫(yī)院的收入來源？我有一點懷疑：當年那么多公立醫(yī)院辦成現(xiàn)在這個尷尬樣子，問題沒找到根上，現(xiàn)在變個名字再辦一大批，怎么保證不變味？

　　辦什么醫(yī)院也要面對相對價格的問題。不是有人建議說干脆把醫(yī)護人員悉數(shù)納入公務(wù)員范疇，由政府開支全部養(yǎng)起來，然后“收支兩條線”地開展醫(yī)療服務(wù)嗎？但相對價格問題是躲不開的。公務(wù)員調(diào)薪也調(diào)了那么多次，為什么要調(diào)？比價規(guī)律對公務(wù)員一樣適用的。把全部醫(yī)生納入公務(wù)員范疇，財力支持是一個問題，比價問題是另外一個回避不了的問題。

　　前段時間有媒體報道蘇南的社區(qū)醫(yī)院模式。財政給社區(qū)醫(yī)生每年1.5萬元，這在當?shù)乇戎圃鞓I(yè)的熟練工人的收入還低，很難吸引人。如果提高工資，財政能不能持續(xù)支付？當年公立醫(yī)院鬧改制，還不就是政府口袋里沒錢嗎？

　　社區(qū)醫(yī)院最典型的是英國模式，但很多人不知道英國的社區(qū)醫(yī)院有其獨特的運轉(zhuǎn)體系，不仔細探究其自發(fā)形成的機制而照搬過來，很容易失敗。

　　《商務(wù)周刊》：英國模式的相對價格系統(tǒng)是怎么運行的？為什么他們的政府主導(dǎo)下的價格體系能夠維持至今？

　　周其仁：英國模式原意是國家用稅收包辦醫(yī)療，但實踐之后，無非是市場定價問題轉(zhuǎn)為政治定價，這也成為每次大選的首要課題。政治家可以“做好人”，但終究還要受到政府財力的約束，因為政府要花錢的地方多著吶。到了1960年代，英國政府財政感到吃力，相對壓住醫(yī)生工資，結(jié)果1/3受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生到美國就業(yè)，國內(nèi)醫(yī)生資源匱乏，一個普通的就診甚至得排隊好幾個月。英國政府最后只好開放巴基斯坦、印度、南非等國家的醫(yī)生到英國開業(yè)。一部分中產(chǎn)階級實在耗不起時間排隊，就開始購買商業(yè)保險，由保險機構(gòu)來聘請私人醫(yī)生為投保者服務(wù)。公立醫(yī)院的好醫(yī)生也被請去看病，他們75%的時間為公立醫(yī)院服務(wù)，25%的時間為商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)，但收入反過來，75%來自私人醫(yī)療基金，25%來自公立醫(yī)院。到現(xiàn)在，好的英國醫(yī)生收入與美國醫(yī)生的收入差不了多少，遠非一般的大學(xué)教授能比。

　　這說明什么？說明相對價格和萬有引力差不多，總要發(fā)揮作用就是了。

　　《商務(wù)周刊》：還有一種建議也是仿照英國的模式，采取社區(qū)醫(yī)院首診制，小病消化在社區(qū)醫(yī)院。您怎么看？

　　周其仁：首診制以自愿為基礎(chǔ)，可以試。不過民眾形成的就醫(yī)習(xí)慣，要改變并不容易。臺灣搞了那么多年，大家還是直接上大醫(yī)院。人口高度積聚的地方，醫(yī)院多了也方便，所以那里的社區(qū)構(gòu)想就沒有實現(xiàn)。但是現(xiàn)在有人建議的強制的首診制，就是要求病人必須先到社區(qū)醫(yī)院，然后由社區(qū)醫(yī)生決定是否要轉(zhuǎn)大醫(yī)院，我認為要引起警惕。發(fā)達國家的很多制度，包括社區(qū)首診制度，究竟是怎么生成的，我們并不知道。現(xiàn)在提倡小病在社區(qū)治療，我請教過行家，大病最開始都是從小病表現(xiàn)出來的，你怎么判斷發(fā)燒不是更嚴重大病的初期表現(xiàn)？在英國，判斷是否需要轉(zhuǎn)診的工作是由高級別的醫(yī)生完成，那里的社區(qū)全科醫(yī)生(General Practitioner，GP)平均年薪據(jù)說是11萬英鎊，比專科醫(yī)生還要高！而我們社區(qū)醫(yī)院依靠財政支付能配備什么樣水平的醫(yī)生？即使在專業(yè)方面毫無問題，強制的首診制也容易使轉(zhuǎn)診權(quán)變成尋租的對象，有權(quán)有勢的人轉(zhuǎn)診沒問題，剩下的老弱病殘就只好靠社區(qū)醫(yī)院對付。

　　英國的社區(qū)制不強制必須在某一個社區(qū)。這個社區(qū)的醫(yī)生不讓我轉(zhuǎn)診，我可以跑去看別的GP。布萊爾的改革方案放開了GP的注冊，只要有資格就可以當GP，政府根據(jù)GP的就診量來給予財政補貼，這里有一個自由選擇和GP之間的競爭問題，平衡了可能存在的不公正行為。

　　另外，在英國，就是醫(yī)生的父親來看病也要排隊，這在我們這里會怎么樣？

　　《商務(wù)周刊》: 關(guān)于市場準入和公立醫(yī)院改革方面，現(xiàn)在政府依然沒有拿出清晰的方案，但目前社保方案基本已經(jīng)達成一致，其主要內(nèi)容是把城鎮(zhèn)職工的家屬納入，擴大社保的基數(shù)，同時推廣農(nóng)村新型合作醫(yī)療體系和救助體系，并鼓勵有條件的家庭購買商業(yè)保險。您如何評價這個吸收了美、德、法模式的醫(yī)保方案？

　　周其仁: 高層多次強調(diào)今年的新農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面要達到80%，城鎮(zhèn)醫(yī)保要全覆蓋。最近一些地方就宣稱，已經(jīng)實現(xiàn)了全覆蓋。安徽某個地方稱只用了地方財政的1%，就建立起全覆蓋的醫(yī)保體系。建一個賬戶就叫全覆蓋，那么容易嗎？

　　我們?nèi)ゲ椴橛�國的歷史情況，他們一開始也是拿出很低的費用，但后來還是發(fā)展成英國財政的頭號難題。免費的、隨便報銷的好事要口口相傳，一定要有人看了病，有人試過后真能報銷，大家就開始蜂擁而至，費用才增長上去了。目前很多方案的“測算”，以自費看病為主的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，忘了一點——約束不同，消費的量完全不可同日而語。另外，老百姓看病要先花錢，事后才能報銷，落袋才為安。現(xiàn)在剛給本地居民建了一個低水平的賬戶，還沒有執(zhí)行，就宣稱完成了全覆蓋，真令人擔(dān)心老毛病又犯了。

　　《商務(wù)周刊》：在醫(yī)保方案的同時，國務(wù)院常務(wù)會議明確了要走政府承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保障的路子，有學(xué)者認為這種“保小不保大”是遍灑芝麻鹽，有錢人用不著，沒錢人不解渴，不如把兩頭即大病統(tǒng)籌和貧困人口的救濟兜起來。您對這些意見是如何評價的？您認為政府兜底基礎(chǔ)醫(yī)療保障實現(xiàn)的現(xiàn)實條件怎樣？或者說，您認為政府的責(zé)任應(yīng)該體現(xiàn)在什么地方？

　　周其仁：美國的社保管老、管小、管急，其他的都通過商業(yè)醫(yī)療保險來保障，但就這些支出也占到GDP的將近5%，總量相當于中國GDP的1/4，不是一個小數(shù)目。

　　如果仿照目前的一些公務(wù)員人均1萬元人民幣醫(yī)療保障的話，每年要付出13萬億元，而去年我國的GDP只有20萬億元。

　　說到底還是一個資源動員的問題。現(xiàn)在的問題是，醫(yī)保的口號喊得太響，政府許諾的責(zé)任很多，給百姓很高的預(yù)期，天天吹風(fēng)說醫(yī)改方案快出來了。千萬不要像春晚，全國人民預(yù)期奇高，最后反而誰也不滿意。

　　不能指望一個方案能夠解決問題。我也不相信紙面上寫的頭頭是道的方案就一定管用，要做了才知道。還是要尊重各地第一線的實踐，給探索留下不斷完善的余地。我自己對我國醫(yī)療困境的現(xiàn)狀不過剛剛開始著手研究，談不出更多的建議。目前比較有把握講的，就是醫(yī)療服務(wù)可以也應(yīng)該充分參考各行各業(yè)成功的改革發(fā)展經(jīng)驗，不要搞壟斷，不要搞強制，不要試圖政府大包大辦，更不要認為，似乎宣布了政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，比價規(guī)律就真的不管用了。