◎ 陳宇峰

　　浙江工商大學經(jīng)濟學院副教授

　　日本早稻田大學 21COE-GLOPE研究中心國際研究員

　　經(jīng)濟學博士———“漫走早稻田”之二

　　剛到東京一個月，因為焦急情緒的持續(xù)沖擊，我的耳鳴不斷加重，聽力也有所下降。無奈之下，不得不去看醫(yī)生。還好到早稻田大學時，21COE-GLOPE辦公室已經(jīng)給我辦理了相關(guān)的保險手續(xù)，要不實在無法支付這邊高昂的醫(yī)療支出。

　　為了節(jié)約醫(yī)療費用和時間，他們先帶我去了早大附近的一家私人小診所就診。這個小診所的工作效率還不賴：從接待到問診，再到后來的檢查和付費都是非常簡練、快速。通過簡單的觀察和專業(yè)測試，醫(yī)生就開始解說病情。由于醫(yī)療設(shè)備簡陋的原因，診所不能深入檢查，要我去大醫(yī)院繼續(xù)檢查，并愿意為我寫推薦書。

　　在毫無確切診斷報告和解決方案的情況下，我不得不再去他所推薦的那家東京非常有名的公立醫(yī)院。到了之后，才知醫(yī)生的推薦書有不小的用途。不然，得交3500日元的預(yù)交金(這筆費用必須由個人全部承擔，相當于國內(nèi)醫(yī)院的掛號費，但要貴多了，無論是絕對金額，還是相對水平來說)。做完了各種各樣的復(fù)雜檢查之后，經(jīng)過很長時間的等待，我被允許進入另一個醫(yī)生的辦公室取就診報告。一位中年醫(yī)生非常慎重地告訴我，他們剛才經(jīng)過討論認為，沒有什么大礙，就是要注意休息和飲食。為了這個結(jié)果，我到樓下的交款處交了比私立醫(yī)院要高得多的錢。

　　過了幾天，有個早大的同事告訴我，她母親在一家不錯的耳鼻喉科醫(yī)院上班。為保險起見，讓我去復(fù)診一次。我不太想去，礙于同事如此熱心的推薦，還是去了。還是那些大同小異的檢查，不過結(jié)果卻有些不同(值得注意的是， 3次就醫(yī)，我始終沒有拿到診斷報告和檢查報告，所以換個地方都得重新做一次檢查。我有點疑惑，為什么不能共享這些屬于我的報告呢)。這次醫(yī)生非常仔細地詢問了我的病情，然后配了一些沒有任何包裝的藥丸，內(nèi)中夾了一張電腦打印單，非常詳細地寫了服藥的順序，數(shù)量，還有服藥的時間。配藥師除了一再叮嚀以后，還特別告訴我，藥物對腸胃有些副作用，所以也加了一些暖胃的藥物配合使用。

　　近期國內(nèi)出現(xiàn)了兩個截然不同的宿遷醫(yī)改研究報告：“北大報告”和“清華報告”。前者基本上否定了宿遷醫(yī)改全面私有化的改革思路，因為已有的改革成效并沒有從根本上解決醫(yī)改的兩個主要目標：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”問題。后者則從

　　據(jù)聞，兩個報告的執(zhí)筆人還在網(wǎng)上公開聲討指責對方，口舌之爭不斷升級。我們暫且不討論這兩個報告的合理性，因為盡管在理論經(jīng)濟學中效率都可以規(guī)范到“帕累托最優(yōu)”上，但在現(xiàn)實的實證分析中經(jīng)濟效率相當程度上仍是無法統(tǒng)一，實質(zhì)在不同的主觀判斷中會有不同的效率判斷，這就是兩個報告存在根本分歧的最主要原因。

　　在我東京就診的經(jīng)歷中，有兩個問題與此相關(guān)，或者說能幫助我們找到一個相對比較合理的比較效率：首先，為什么私人小診所的醫(yī)生不愿意繼續(xù)檢查，而是趕緊推薦到大醫(yī)院復(fù)診呢？而在公立醫(yī)院的等待時間會是如此之長呢？其次，公立醫(yī)院為什么在沒有醫(yī)生推薦的情況下要收取3500日元的預(yù)交費用？

　　實際上，在此之前的日本人，和中國人的思維一樣，不太相信私人醫(yī)院的醫(yī)生能力和醫(yī)療設(shè)備，結(jié)果公立醫(yī)院“門庭若市”，私立診所“門可羅雀”。為此，日本政府出臺了一系列政策來緩解。這3500日元的預(yù)交費用對于醫(yī)院來說，可能是一筆可觀的固定收入，但他們未必樂意，因為這筆不小的預(yù)交費用阻擋了大量就醫(yī)者直接涌入大醫(yī)院的沖動。這樣的機制設(shè)計，使得絕對多數(shù)處于一般情況的病者往私人小診所就醫(yī)，而這些小診所也有這個能力解決這些小病。剩下超過一般水平的疑難雜癥患者再進入公立大醫(yī)院，而公立醫(yī)院的擁擠也就得到緩解。經(jīng)過近些年的醫(yī)療改革之后，日本已經(jīng)逐步形成了公立醫(yī)院和私立小診所并存的共贏格局。公立醫(yī)院側(cè)重于科研技術(shù)能力、人才培養(yǎng)和各種疑難病癥，而私立小診所則在臨床上解決了日本民眾的絕大多數(shù)就醫(yī)問題。

　　當然還是有問題的。為了養(yǎng)活整個診所，保證那些風險投資者的利潤，小診所很有可能以財務(wù)盈利為主要目的，而忽略了對病人就診的質(zhì)量。這就是為什么小診所就診速度會如此迅速的主要原因。而由于政府每年都會劃撥大量的經(jīng)費給公立大醫(yī)院，這些醫(yī)院的醫(yī)生不用為了生計而提高工作效率，因此變得非常懶散，真正就診的時間也很短，這又造成了病人在公立大醫(yī)院需要長時間等待的煩惱。這也就是說，公立大醫(yī)院的無效率是存在的，而私立小醫(yī)院的無效也存在，但在一定的體制下，他們可以共生共存，形成一個有效的醫(yī)療保障體系。

　　回到中國醫(yī)改和宿遷試點，癥結(jié)在哪里？我以為是一味地追求私有化的競爭，而沒有關(guān)注到一個有活力的公共事業(yè)改革，需要的不僅是“私有化的